辨证分型

王教授临床诊治冠心病常以虚实为纲,在此基础上辨证分型,并据证处方,加以灵活用药。

王教授首将冠心病分心气虚、心阳不振、脾气虚、肝气郁之本虚,及痰瘀痹阻之标实。

就辨证分型而言,包括4型

心脾两虚、痰饮内停；

肝郁脾虚、气虚血瘀；

心阳不振、痰浊痹阻；

气阴不足、瘀阻心脉。

诊治分以疏肝和营、清胆温脾、通阳利水和益气养阴四法,取得了较为显著的疗效。

心脾两虚,痰饮内停案

初诊日期：2015年11月19日。患者某,女,79岁。

患者胸闷胸痛反复发作10年,近日因气候变冷而加重3d,

胸痛时痛及后背,伴心悸心慌,燥热汗出,时头晕,夜间易惊醒,偶有呃逆,晨起手掌发胀,大便溏。

舌象：舌体小,舌质淡,边有齿痕,苔白腻,脉滑。

西医诊断：冠心病。

中医诊断：胸痹,心脾两虚,痰饮内停证。

治则：补益心脾,温化痰饮。

拟方：柴胡桂枝汤加减

用药：

柴胡10g,黄芩10g,法半夏15g，白芍15g,桂枝15g,乌枣20g，浮小麦20g,炙甘草10g,党参10g，太子参10g,北沙参10g,生黄芪20g，当归10g,薤白10g,连翘20g，牛膝10g,羌活10g。

7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

二诊(2015年11月26日)：

患者自诉心悸头晕证减,已无燥热汗出,胸闷胸痛发作次数减少,仍呃逆,便溏。

舌象：舌质淡红,苔白腻,脉细。

上方去连翘,加炒白术15g、干姜10g。7剂,每日1剂,煎服法同前。

三诊(2015年12月3日)：

睡眠改善,大便成形,汗出多,怕冷怕热,腹胀甚,易疲乏,

自觉肌肉颤动,纳呆,喜食甘味,二便可。

舌象：舌红边尖甚,苔黄白腻,脉沉滑。

仍以柴胡桂枝汤加减治疗,

用药：

柴胡15g,炒黄芩10g,法半夏15g，桂枝10g,白芍10g,党参10g，太子参10g,北沙参10g,全瓜蒌10g，薤白10g,炒栀子10g,淡豆豉10g，炒枣仁30g,柏子仁20g,焦神曲10g，炒麦芽10g,藿香8g,佩兰9g，黄连12g,茯苓30g。

7剂,每日1剂,煎服法同前。

四诊(2015年12月10日)：

胸闷胸痛明显减轻,基本无肌肉颤动,睡眠进一步改善,无怕冷怕热,大便成形,每日1次。小便黄,舌尖红,苔薄白。

前方栀子加至12g,桂枝减至6g,加鸡矢藤10g。后以此方调理1月余,诸证消失,随访半年未复发。

按语

患者胸闷胸痛因心脾两虚,痰浊内生、痹阻于胸所致,缘何以柴胡桂枝汤为主方治之?此乃王教授疏肝和营治胸痹之常法。

此证病机即《金匮要略》所言“阳微阴弦”,心脾同病,应思其病因是否根源于肝。

肝主疏泄,心行血须得肝之助;若肝气郁滞,则心血运行不畅,导致胸闷胸痛之症;且肝郁易乘脾,可致脾虚而内生痰湿。故心脾同病,常可从肝论治。

《难经·十四难》云:“损其心者,调其营卫”。且患者因近日感寒而发,可知寒邪外侵,致营卫失和。

综上,治当总以柴胡桂枝汤疏泄肝气,调和营卫。

肝气畅则心血运行常,脾阳得健而痰饮自去。

另配以王教授治疗心系病证常用对药和角药：

• 心悸,加黄芪、当归益气养血及党参、太子参、北沙参益气养阴;

• 夜间易惊易醒、心神不安,予以浮小麦、炙甘草、乌枣养心安神;

• 舌质白腻、脉滑,以薤白辅佐桂枝汤通阳散结,本应以瓜蒌、薤白为伍通阳宣痹,但因患者大便质稀,故去瓜蒌;

• 有燥热汗出之症,加连翘清心火,配伍牛膝,既可引火(血)下行,又可补益肝肾,以培其本。

冠心病患者最忌外感,应时时加以固护,故此处加羌活以防其再感。

全方疏肝和营,益气养血,佐少量补益肝肾、通阳散寒之品,

使全身气机调畅、痰浊自去,则胸痹可愈。

肝郁脾虚、气虚血瘀案

初诊日期：2017年11月18日。患者某,女,66岁。

患者胸闷胸痛,痛掣引背,气短,自觉气憋,胁肋胀痛,纳呆,平素易腹胀,排便费力、便干。

舌象：舌质暗,苔发黑,脉弦细。

有甲状腺功能减退症史。

西医诊断：冠心病。

中医诊断：胸痹,肝郁脾虚、气虚血瘀证。

治则：疏肝健脾,益气活血。

拟方：柴胡桂枝干姜汤加减

用药：

柴胡10g,黄芩10g,法半夏15g，天花粉5g,桂枝15g,茯苓30g，炒白术30g,炙甘草30g，干姜20g,煅牡蛎15g，煅龙骨15g,生黄芪50g，当归15g,麦冬30g,五味子10g，升麻5g,瓜蒌30g,薤白30g，淫羊藿15g,厚朴10g，柏子仁30g。

7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

二诊(2017年11月25日)：

患者自诉胸痛明显减轻,偶于劳累后发作,痛时仍牵引后背,口干,肠鸣音亢进,仍排便费力。

舌象：舌质淡暗,苔黑已去,脉弦滑。

上方加丹参15g、川芎10g。

7剂,每日1剂,煎服法同前。

三诊(2017年12月2日)：

已无明显胸闷胸痛感,大便通,食欲增,诸症转佳,继予上方调理巩固。

按语

本案患者虽病在心,但根于少阳肝胆,

综合症状考虑,可知患者平素必有情志抑郁不舒,喜叹息,则日久母病及子,

致心阳被郁,而现胸闷短气之症。

若肝胆郁滞较重,郁而化火,则发胁肋疼痛伴胸痛、痛掣引背;木郁不疏,易克伐脾土致脾虚失运,

故患者食欲不佳,脾虚运化水液失常,水液不入肠道,均从小便而出,故见大便干结难下;

心阳被郁,无力推动血液正常运行,可见舌质暗,苔黑等瘀血之象。治当通达少阳郁遏之气机,清泻少阳胆火,温补中焦脾阳。

王教授用柴胡桂枝干姜汤以达清胆温脾之效。

• 另配茯苓、白术、干姜助桂枝温补中焦脾阳,脾健则水液输布正常,大便得畅;

• 煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩,固护阳气;

• 淫羊藿、黄芪、当归益气养血;

•麦冬、五味子佐天花粉敛阴生津;

• 升麻一药,陈士铎《本草新编》言其“能升脾胃之气”;

•厚朴下气除满以疗腹胀之疾,升麻、厚朴一升一降,调畅气机;

• 柏子仁润肠通便;

• 瓜蒌、薤白相伍既可助柏子仁润肠通便,又可通阳宽胸、散结止痛。

全方共奏清胆温脾、益气养阴、理气通便之功。

心阳不振、痰浊痹阻案

初诊日期：2017年3月18日初诊。患者某,女,76岁。

患者自诉15年前于当地医院查出有冠心病,后经系统治疗控制较佳,

期间间断服用中药,有高血压病20余年。

现症见：左侧胸口痛,时牵引后背,伴后背发凉,气短,纳呆,食后易腹胀、反酸,寐差,易醒多梦,二便调。

舌象：舌质淡暗,苔薄白腻,脉沉滑。

西医诊断：冠心病。

中医诊断：胸痹,心阳不振、痰浊痹阻证。

治则：振奋心阳,化痰蠲痹。

处方：以苓桂术甘汤加减。

用药：

茯苓30g,桂枝10g,炒白术10g，炙甘草10g,葛根20g,川芎10g，桑寄生20g,瓜蒌30g,薤白20g，丹参10g,法半夏15g,黄连10g，干姜10g,海螵蛸15g,柴胡6g。

7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

二诊(2017年3月25日)：

服药期间左侧胸口疼痛仅发作2次,每次3～5min即止,胃脘满闷,无呃逆、反酸,

但食欲不佳,不思饮食,寐差。

上方加木香10g,延胡索10g,首乌藤40g,煅牡蛎20g。7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

三诊(2017年4月1日)：

胸闷胸痛明显减轻,劳累后仍气短,时有肠鸣,眠稍好转,多梦易醒。

上方加柏子仁10g,炙黄芪30g,黄精10g,苏木10g,石斛10g,沙苑子10g,酸枣仁10g,三七粉3g。

嘱此方服用3个月调理巩固,后随访,诸证大减,病情稳定。

按语

此案系王教授通阳利水治疗冠心病典型案例。

心居于阳位,诸阳受气于胸中,若心阳不振,则血脉失畅,胸闷胸痛之症即发。

王教授认为凡心阳虚较重且兼有痰浊阻滞证者,多以苓桂术甘汤加减以温振心阳、健脾利水。

• 方以茯苓为君,茯苓质地轻清,既可入肺,清除留于胸中心肺之痰浊;

又可归脾,助脾气上升以复脾之健运。

•桂枝归心、脾经,既可温通心阳,又可温脾阳以利水;

•白术辛温,可助茯苓、桂枝健脾祛湿;

•甘草甘温,与桂枝之辛相合,辛甘化阳,能助心阳温通。

•葛根、川芎引药上行、直达病所,可祛上焦之痰湿;

•瓜蒌、薤白宽胸通阳散结;

•丹参、川芎同用可养血活血,助心血畅行。

•桑寄生补宗气,益心气,又可补肾培元,益火以生土;

•柴胡、半夏、黄连、干姜寒热同调,恢复中焦气机之升降;

•海螵蛸制酸止呕。

本案全方以温振心阳,健脾利水为主,佐以理气活血,通阳制酸之品为治。

气阴不足,瘀阻心脉案

初诊日期：2013年11月28日，患者某,女,77岁。

患者自诉糖尿病病史15年,2013年8月查出有多发腔隙性脑梗死,

有蛋白尿,尿微量白蛋白为2.4mg/dL,免疫球蛋白升高,

两侧冠状动脉分别堵塞50%和70%,心电图示有房颤。

现症见：心悸,胸闷,后背痛,乏力、不欲动;夜间盗汗,眠差;纳可;二便调。

查体：脉来结代、沉涩,舌质淡暗、有瘀点,苔薄白,舌底静脉曲张、色暗。

西医诊断：冠心病。

中医诊断：胸痹,气阴不足,瘀阻心脉证。

治则：补益气阴,活血化瘀。

处以：养心汤加减

用药：

生黄芪30g,生晒参10g,茯苓20g，川芎15g,当归20g,柏子仁15g，半夏曲10g,远志10g,桂枝8g，五味子10g,酸枣仁20g,麦冬30g，白芍20g,全瓜蒌20g,薤白15g，煅龙骨12g,煅牡蛎12g,桃仁10g，甘松10g,苦参10g,炙甘草6g。

7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

二诊(2013年12月5日)：

脉搏起,不结代,房颤止,

查24h动态心电图示：房性早搏。

前方加制附片6g,桑叶30g,炒枣仁30g,去瓜蒌。

7剂,每日1剂,煎服同前。

三诊(2013年12月12日)：

服上方后,心悸乏力明显减轻,胸闷胸痛愈,诸症好转。

继服前方调理巩固。嘱减量服,两日1剂即可。

按语

患者以心之气阴不足为主要病机,予养心汤以益气滋阴、养心安神,病机相恰,方证相对,实乃极佳之举。

据考证,养心汤最早出自宋代医家杨士瀛的《仁斋直指方》,方中黄芪、人参、茯苓、甘草益气,正合《素问·生气通天论》:“阳气者,精则养神”之旨;

• 桂枝温通心阳,使心之阳气振而血自畅行,且桂枝和白芍相伍,酸甘化阴,与麦冬相伍共助滋心阴之功;

•川芎、当归养血活血;

•柏子仁、半夏曲、远志、酸枣仁和茯苓养心安神;

•五味子、酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎性收敛,可收敛心气,养心安神。

配伍瓜蒌、薤白通胸阳、散痰结;

•桃仁助川芎、当归养血活血,结合现代药理学研究可知,桃仁、甘松、苦参均可抗心律失常,

且甘松可养心血,能止心悸、安神定志,于本案对症治疗疗效颇佳。

王庆国教授从复杂症状中抓关键主症,并顾兼变症;在选方用药上注重药理,灵活变通。

同时王教授强调以人为本思想,临证医者一定要叮嘱患者注意生活饮食调摄,改善生活习惯,

积极配合药物治疗,建立良好的医患关系,如此方能药到病除。