叶天士用苓桂术甘汤（张文选）
一、仲景原方证述要
茯苓桂枝白术甘草汤出自《伤寒论》67条，组成为：茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术、甘草各二两（炙）。右四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。仲景原条文谓：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤还见于《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”第17条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”
苓桂术甘汤方以桂枝配甘草温通心阳、镇冲逆、制动悸，以白术配茯苓温运脾阳、除湿利水。两组药合用，温阳利水，寓有“病痰饮者，当以温药和之”之意。其中桂枝配茯苓，具有通阳化气行水之功，是本方的核心药对。
苓桂术甘汤证：心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧者；或心下有痰饮，胸胁支满，目眩者。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗寒湿
莫五十，今年夏四月，寒热不饥，是时令潮沴气蒸，内应脾胃。夫湿属阴晦，必伤阳气，吞酸形寒，乏阳运行。议鼓运转旋脾胃一法。苓姜术桂汤。（《临证指南医案•湿》）
方证解释：本案症见寒热不饥，吞酸形寒等。此初夏四月，时令湿浊与脾胃内湿相引，壅郁脾胃，损伤脾胃阳气。治用苓桂术甘汤去甘草，加生姜法，以桂枝、生姜温通中阳，兼发散寒湿；以白术、茯苓健脾通阳利湿。全方可“鼓运转旋脾胃”，使阳气输转，寒湿分消。
吴瑭根据此案，参考下述《临证指南医案•湿》某＋六案、林五二案、严三一案等叶案，制订出《温病条辨•中焦篇》寒湿第50条苓姜术桂汤方证。
某十六，地中湿气，自足先肿。湿属阴邪，阳不易复。畏寒，筋骨犹牵强无力。以《金匮》苓姜术桂汤。（《临证指南医案•湿》）
方证解释：本案症见自足先肿，畏寒，筋骨牵强无力等。此由感受外湿，湿浊内聚，损伤阳气所致。治疗用苓桂术甘汤去甘草加生姜法，以桂枝、生姜温阳散湿，化气行水；以白术、茯苓健脾助运，通阳利湿。《金匮要略》没有苓姜术桂汤，叶氏所说的苓姜术桂汤就是苓桂术甘汤去甘草加生姜法。
胡二十，受湿患疮疡，久疮阳乏气泄，半年淹淹无力，食少，嗳噫难化，此脾胃病。法以运中阳为要。茯苓、桂枝、生于术、炙草、苡仁、生姜。（《临证指南医案•湿》）
方证解释：本案受湿伤阳，外患疮疡，半年不愈，内见淹淹无力，食少，嗳噫难化。此湿伤脾胃中阳，方用苓桂术甘汤加苡仁、生姜，温运中阳，除湿散寒。
林五二，中年清阳日薄，忽然脘中痞闷，乃清阳不自转旋，酒肉湿浊之气得以凝聚矣。过饮溏泻，湿伤脾胃，胃阳徽。仲景法，以轻剂宣通其阳。若投破气开降，最伤阳气，有格拒之害。苓桂术甘汤。（《临证指南医案•湿》）
方证解释：本案症见脘中痞闷，溏泄。此为饮食不节，酒肉壅酿湿浊，湿伤脾胃中阳所致的寒湿伤阳证。方用苓桂术甘汤法宣通脾胃清阳。
严三一，胸满不饥，是阳不运行。嗜酒必夹湿凝阻其气，久则三焦皆闭。用半硫丸二便已通，议治上焦之阳。苓桂术甘汤。（《临证指南医案•湿》）
方证解释：本案由嗜酒夹湿凝阻气机，三焦闭郁不通而大小便不通，方用半硫丸温阳化湿，二便得通。但上焦气机未宣，症见胸满不饥。故改用苓桂术甘汤法，通阳逐湿，宜展上焦清阳。
2．用于治疗咳嗽
李三八，劳伤阳气，内起痰饮，卧着气钝饮阻，其咳为多，痰出稍通势缓，且体常汗泄，非风寒表邪不解，并不热渴，亦非火炎烁金。仲景云：饮家而咳，当治饮，不当治咳。茯苓、桂枝木、苡仁、炙草、姜汁。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见咳嗽痰多，痰出稍通势缓，常多汗出。此痰饮咳嗽。方用苓桂术甘汤去壅补的白术，以温化痰饮，另加苡仁祛湿化痰，加姜汁辛通散饮。
本方可命名为“苓桂苡甘生姜汤”，以期在临床上推广应用。
王，秋深天气收肃，背寒喘咳，饮浊上泛。缘体中阳气少振，不耐风露所致，最宜暖护背部。进通阳以治饮。茯苓、桂枝、半夏、姜汁、苡仁、炙草。又，早肾气丸，夜真武丸。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见背寒喘咳，病发于秋深天凉之季。此为典型的痰饮病小青龙汤证与苓桂术甘汤证。方用苓、桂、姜汁、甘草，为苓桂术甘汤法以温化痰饮；用半夏、姜汁、桂枝、茯苓、甘草，为变通小青龙汤法以化饮降气；另加苡仁祛湿。二诊用肾气丸、真武丸温阳治本。
某七一，高年久嗽，脉象弦大，寤不成寐，乃阳气微漓，浊饮上泛。仲景云：进温药和之。杏仁三钱、茯苓三钱、川桂枝一钱、生姜一线、苡仁三钱、炙草四分、大枣二枚。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案高年久嗽，脉象弦大，寤不成寐。脉弦为饮。此阳气虚损，浊饮上泛。方用苓桂术甘汤去白术，加杏仁、苡仁、生姜温化痰饮、宣肺止咳。
某，老人久嗽妨食。议以外饮治脾。苓桂术甘汤。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见久嗽，饮食减少。此老年中阳虚弱，痰饮上泛，饮逆则咳嗽，饮聚胃气不和则妨食。方用苓桂术甘汤温阳化饮。
马四十，甘缓颇安，辛泄不受，此阳分气衰。将来饮邪日聚，然卧着咳多，清气失旋。
先用苓桂术甘汤，继进《外台》茯苓饮。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见卧着咳多，曾用甘缓药有效，用辛泄药不适。此痰饮内聚，清阳失于旋转。先用苓桂术甘汤通阳温化痰饮，继进《外台》茯苓饮健脾逐饮。
3．用于治疗哮喘
张二七，呛喘哮，坐不得卧，神迷如呆，气降则清，水寒饮邪，上冲膻中。用逐饮开浊法。姜汁炒南星、姜汁炙白附子、茯苓、桂枝、炙草、石萬蒲。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见喘哮，坐不得卧，神迷如呆。此水寒饮邪，冲逆犯肺为喘，上蒙膻中为神迷。治拟逐饮化痰开窍法。方用姜汁炒南星、姜汁炙白附子、石菖蒲化痰开窍；用苓桂术甘汤去白术温化痰饮。
高五十，素多郁怒，阳气窒痹，浊饮凝泣。汤饮下咽，吐出酸水，胃脘痛痹，已经三载，渐延噎膈。先与通阳彻饮，俾阳气得室，庶可向安。半夏、枳实皮、桂枝木、茯苓、淡干姜。又，脉右弦。不饥，纳谷不运，吞酸。浊饮尚阻，阳乃不宣。半夏、良姜、桂枝木、茯苓、延胡、淡干姜。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案症见汤饮下咽，吐出酸水，胃脘痛痹等，病三年而不愈。此由素多郁怒，阳气窒痹，浊饮凝结中脘所致。治拟通阳化饮法。方用桂枝、茯苓为简化苓桂术甘汤以通阳化饮；加干姜、半夏、枳实，为变制半夏泻心汤法以温中通阳，化痰开结。二诊守法用苓桂术甘汤去白术、甘草，加干姜、半夏、良姜、延胡，通阳化饮，温中止胃痛。
本案一诊方可命名为“苓桂姜夏枳实汤”，以期在临床上推广应用。
冯，悬饮流入胃中，令人酸痛，涌噫酸水。当辛通其阳以驱饮。桂枝木、半夏、茯苓、炒黑川椒、姜汁。又，照前方加淡附子。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见胃痛，胃中涌噫酸水等。此中阳虚弱，痰饮聚结。方用茯苓、桂再仿大建中汤法加炒黑川椒通阳驱饮。二诊更加附子温阳散寒，驱逐饮邪。
叶氏用苓桂术甘汤治疗胃痛的医案还有下述“合瓜蒌薤白半夏汤”中介绍的《临证指南医案•胃脘痛》浦案、顾五十一案，“合小建中汤”中介绍的《临证指南医案•胃脘痛》费二九案，“合辛润通络法”中介绍的《临证指南医案•胃脘痛》盛三六案，可互参。
5．用于治疗哕兼两足骨骱痛
陆二四，饱食则哕，是为胃病。两足骨骱皆痛，阳明胃脉不司束筋骨，攻痛。议转旋阳气法。苓姜术桂汤。（《临证指南医案•腰腿足痛》）
方证解释：本案症见饱食则哕，两足骨骱皆痛等。此中阳不足，饮浊内聚，饮逆胃气不降则哕逆，饮聚阳明胃脉不司束筋骨则足骨骱攻痛。方用苓姜术桂汤温阳化饮。
6．用于治疗不食不饥
黄，味过甘腻，中气缓，不主运，延绵百天，聚气结饮。东垣云：病久发不焦，毛不落，不食不饥，乃痰饮为患。饮属阴类，故不渴饮。仲景五饮互异，其要言不繁，当以温药和之。通阳方法，固无容疑惑，大意外饮宜治脾，内饮治肾，是规矩准绳矣。议用苓桂术甘汤。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见不食不饥，不渴饮等。此过食甘腻，脾不运化，聚气结饮。方用苓桂术甘汤通阳化饮。
7．用于治疗痞
张二七，酒客谷少中虚，常进疏散表药，外卫之阳亦伤。其痰饮发时，胸中痞塞。自述或饥、遇冷病来，其为阳气受病何疑？不必见痰搜逐，但护中焦脾胃，使阳气健运不息，阴浊痰涎，焉有窃踞之理？生于术、川桂枝、茯苓、淡姜渣、苡仁、泽泻，姜枣汤法丸。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见胸中痞塞，饥饿或遇冷时病发。此酒客谷少中虚，痰饮内聚，脾胃之阳不运。方用苓桂术甘汤去甘壅的甘草，加淡姜渣、苡仁、泽泻，温中通阳化饮。
某，食后脘中痞阻，按之漉漉有声，手麻、胁痛、心烦、耳目昏眩，是气不流行，痰饮内聚中焦。用桂苓丸，竹沥、姜汁法丸。又，桂枝、人参、茯苓、半夏、广皮、炙草。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案食后脘中痞阻，按之辘辘有声，手麻胁痛，心烦，耳目昏眩。其“食后脘中痞阻，按之漉漉有声”是典型的苓桂术甘汤证，故用竹沥姜汁制桂苓丸（肉桂、茯苓）温化饮邪。二诊用苓桂术甘汤合茯苓饮、二陈汤为法，通补胃阳，温中化饮。
唐三五，病是劳伤阳气，阳衰不主流行，清浊升降不得自如，是为虚痞之结，《内经》谓劳者温之。此温字，乃温养之称。若吴萸大热开泄，仍是攻克，与劳伤原气相反。苓桂术甘汤。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案为虚痞。由劳伤阳气，阳衰不主流行，清浊升降失司，饮浊聚结所致。方用苓桂术甘汤温化痰饮，旋转清阳。
胀后成痞，清阳失旷，饮邪内阻耳。苓姜术桂汤。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见先胀后痞。由饮聚清阳损伤所致。方用苓姜术桂汤温阳化饮。
8．用于治疗胸痹
童五六，背寒，短气，背痛映心，贯胁入腰，食粥噫气、脘痞，泻出黄沫，饮邪伏湿，乃阳伤窃发。此温经通络为要，缓用人参。川桂枝、生白术、炒黑蜀漆、炮黑川乌、厚朴、茯苓。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见背寒，短气，背痛映心，贯胁入腰，食粥噫气脘痞，泻出黄沫等。背寒是痰饮之征，短气，背痛映心为胸痹的表现。此饮邪伏湿，结聚伤阳。方用苓桂术甘汤去甘草通阳化饮；另仿《金匮要略》治疗支饮的厚朴大黄汤法，加厚朴以行气祛湿；取治疗胸痹的乌头赤石脂丸法加乌头温经通络、散寒止痛；再加蜀漆化痰逐水。
白二六，脉沉小弦，为阴浊饮邪，禀质阳不充旺，胸中清气不得舒展旷达，偶触入寒冷，或误进寒物饮邪暴冷，凝结胸痞。当平日食物，忌用酒肉腥浊，便清阳流行。常服仲景苓桂术甘汤，百剂。若病来因冷，即服大顺散。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案为胸痞，其脉沉小弦。此痰饮阻遏胸阳，胸中清气不得舒展旷达。叶氏拟用苓桂术甘汤百剂，守法守方，通阳化饮；如触寒遇冷，突然发作者，用大顺散（干姜、肉桂、杏仁、甘草）温阳散寒。
方证解释：本案脉证过简，从“阳气微弱，胸痹”分析，应有胸闷、短气、胸痛彻背等胸痹见症。方用苓桂术甘汤温通心阳，温化痰饮。
叶氏用苓桂术甘汤化裁治疗胸痹的医案还有下述“合瓜蒌薤白白酒汤”中介绍的《临证指南医案•胸痹》华四六案、谢案，“合瓜蒌薤白半夏汤”中介绍的《临证指南医案•胸痹》浦案，可互参。
9．用于治疗腹痛
昊五三，当脐微痛，手按则止，此络空冷乘，阳气久虚之质。自述戒酒谷增。不可因痛再以破泄真气。茯苓、生姜（煨）、熟术、肉桂。（《临证指南医案•腹痛》）
方证解释：本案症见当脐微痛，手按则止。此酒湿内聚，损伤阳气，寒湿阻滞腹络。方用苓桂术甘汤去甘草加煨生姜通阳化饮，妙在以肉桂代替桂枝，温补真阳，散寒止腹痛。
某四十，腰痛、腹痛，得冷愈甚。桂枝木、茯苓、蕲艾、生香附、青皮、炒小茴。（《临证指南医案•腹痛》）
方证解释：本案为女性，症见腰痛、腹痛，得冷愈甚。此中阳不足，寒湿水饮凝结，肝脉受阻。方用桂枝、茯苓，为苓桂术甘汤法以通阳化饮；用蕲艾温暖下焦，生香附、青皮、炒小茴行气疏肝止痛。
本方可命名为“苓桂艾附青茴汤”，以期在临床上推广应用。
10．用于治疗泄泻
某，背部牵掣入胁，晨泻。苓桂术甘汤去甘，加鹿角、姜、枣。（《临证指南医案•泄泻》）
方证解释：本案症见晨泻，背部牵掣入胁。此中阳不足，水湿内聚，奇经督脉损伤。方用苓桂术甘汤去甘草加生姜以通阳化水；用鹿角、生姜、大枣合桂枝，以通补奇经督脉。
本方可命名为“苓桂术鹿姜枣汤”，以期在临床上推广应用。
叶氏用苓桂术甘汤治疗泄泻的医案还有下述“合理中汤”中介绍的《临证指南医案•泄泻》李氏案，可互参。
11．用于治疗痢疾
吴四九，治痢大法，无过通塞二义。夏秋湿热固多，初痢不痛，已非湿热。色滞者，肠中陈腐也。至今痛而痢，痢后复痛，按之痛减属虚。小雪不愈，阳不来复。久痢治肾，然非滋腻。先用苓姜术桂汤。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案症见腹痛下痢，痢后复腹痛，按之痛减等。夏秋患病，至小雪不愈。此久痢损伤肾阳，湿热变为寒湿陈腐，阻滞肠中。方用苓姜术桂汤温化寒湿，通补肾阳。
12．用于治疗疟久伤阳
凡疟久邪结，必成疟母，其邪深客于阴络，道路深远，肌肤无汗，能食不运，便溺通调，病不在腑，从腹下升逆，贯及两胁腰中，推及八脉中病，理固有之，然立方无据，捉摸忆读仲景转旋下焦痹阻例以通阳。苓姜术桂汤。（《三家医案合刻•叶天士医案》）
方证解释：本案疟久邪结，深陷阴络，湿浊内聚，损伤中下之阳而见肌肤无汗，能食不运，自觉气从腹下升逆，贯及两胁腰中。治拟通阳转旋下焦痹阻法。方用苓姜术桂汤温阳化湿，平冲逆之气。
13．用于治疗痰饮
某，形体似乎壮实，阳气外泄，畏风怯冷，脾阳消乏。不司健运，水谷悍气，蒸变痰饮，隧道日壅，上实下虚。仲景谓，饮邪当以温药和之。苓桂术甘得效，从外饮立方。人参、淡附子、生于术、枳实、茯苓、泽泻，荆沥、姜汁法丸。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案患者形体看似壮实，但畏风怯冷。叶氏辨为痰饮。方用苓桂术甘汤得效。继用真武汤合《外台》茯苓饮化裁，制作丸剂缓治以巩固疗效。
某二一，新凉外束，肺受寒冷。气馁不降，宿饮上干，而病发矣。法当暖护背心，宿病可却。淡生姜粉、半夏、蛤蜊粉、茯苓、桂枝木，苡仁煎汤。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案外感秋凉，肺受寒冷，又内伤痰饮，宿饮上干，其症当有咳喘、恶寒、背冷等。方用茯苓、桂枝木，生姜粉，为苓桂姜甘汤法以温化痰饮，兼散外寒；另加半夏、蛤蜊粉、苡仁以化痰除湿。
姜二四，久患胸右有形，形瘦，畏风怕冷，卧则咳呛痰沫。凡治痰饮，须辨饮食，食少已极，议治中宫之阳。苓桂术甘汤。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案症见胸右有形，形瘦，畏风怕冷，卧则咳呛痰沫。此痰饮内聚，中阳不足，卫气损伤。方用苓桂术甘汤温化痰饮，温阳扶卫。
（二）合方化裁
1．合小青龙汤治寒饮咳喘
某六一，高年卫阳式微，寒邪外侵，引动饮邪，上逆咳嗽，形寒。仲景云：治饮不治咳。当以温药通和之。杏仁三钱、粗桂枝一钱、淡干姜一钱半、茯苓三钱、苡仁三钱、炙草四分。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见上逆咳嗽，形寒。此寒邪外侵，引动饮邪，是典型的小青龙汤证。方用桂枝、茯苓、炙甘草，为苓桂术甘汤法，“温药通和”以化饮；用杏仁、淡干姜、桂枝、甘草，为小青龙汤法，以温肺化饮，兼散外寒；用苡仁，合杏仁，为麻杏苡甘汤法以宣肺除湿。
某三四，舌白，咳逆不渴，非饮象而何？宜温药和之。杏仁、苡仁、半夏、干姜、粗桂枝、茯苓、厚朴、炙草。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见咳逆不渴，舌苔白。此为痰饮。方用粗桂枝、茯苓、炙甘草、苡仁，为变通苓桂术甘汤法以温化痰饮；用杏仁、半夏、干姜，合与桂枝，为小青龙汤法以温肺化饮；用厚朴、杏仁，合桂枝，为桂枝加厚朴杏子汤法以宣肺止咳。
某，夏季阳气大升，痰多呛咳，甚至夜不得卧，谷味皆变，大便或溏或秘，诊脉右大而弦。议以悬饮流入胃络，用开固导饮法。人参、茯苓、桂枝、炙草、煨姜、南枣。又，早诊脉，两手皆弦，右偏大。凡痰气上涌，咳逆愈甚，日来小溲少，下焦微肿。议通太阳以撇饮邪。人参、茯苓、桂枝、炙草、五味子、干姜。又，脉弦略数，不渴不思饮，此饮浊未去，清阳不主运行。前方甘温，主乎开阖，能令胃喜，次法开太阳以撤饮邪，亦主阳通。据自述心下胃口，若物阻呆滞，其浊铜阳微大著，其治咳滋阴，适为阴浊横帜矣。议用大半夏汤法，大半夏汤加炒黑川椒。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见痰多呛咳，甚至夜不得卧，谷味皆变，大便或溏或秘。脉右大而弦。此痰饮内聚，中阳胃气损伤，阴浊上泛于肺，下流于肠。方用茯苓、桂枝、炙甘草、煨姜，为苓桂术甘汤法，以温阳化饮；用人参，合茯苓、煨姜、大枣，为变通《外台》茯苓饮法以通补胃阳。二诊症见痰气上涌，咳逆愈甚，日来小溲少，下焦微肿。两手脉皆弦，右偏大。此寒饮聚结，中上清阳大伤，故用茯苓、桂枝、炙甘草，为苓桂术甘汤法以通阳化饮；用五味、干姜，合桂枝，为小青龙汤法以温肺化痰；用人参，合茯苓通补胃阳。三诊症见心下胃口，若物阻呆滞，不渴不思饮。脉弦略数。此饮浊锢结，胃阳衰弱。改用大半夏汤加炒黑川椒以通补胃阳，开阴浊聚结。
2．合《外台》茯苓饮治胃虚停饮
胡四六，脉沉而微，微则阳气不足，沉乃寒水阴凝。心痛、怔忡，渐及两胁下坠，由阳衰不主运行，痰饮聚气欲阻。致痛之来，其心震之谓，亦如波撼岳阳之义。议用《外台》茯苓饮合桂苓方。人参、茯苓、半夏、枳实、桂枝、姜汁。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案脉沉而微，心痛怔忡，渐及两胁下坠，心震悸。此痰饮聚结阻气，阳衰不主运行。方用桂枝、茯苓、姜汁，为变通苓桂术甘汤温阳化饮；用人参、半夏、枳实，合茯苓，为《外台》茯苓饮法通补胃阳，化痰逐饮。
另外，合《外台》茯苓饮的医案还有上述“合小青龙汤”中介绍的《临证指南医案•痰饮》“某，夏季阳气大升，痰多呛咳”案，“用于治疗痰饮”中介绍的《临证指南医案•痰饮》“某，形体似乎壮实”案，“用于治疗痞”中介绍的《临证指南医案•痰饮》“某，食后脘中痞阻”案，“用于治疗咳嗽”中介绍的《临证指南医案•痰饮》马四＋案等，可互参。
吴氏，脉弦，背中冷，左偏微痛，食少欲呕，四肢牵强，此饮邪内结。议通阳气。桂枝、茯苓、半夏、姜汁、炙草、大枣。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见背中冷，胃脘左偏微痛，食少欲呕，四肢牵强。脉弦。此饮邪内结，阳气不通。方用苓桂术甘汤去白术加姜汁温阳化饮；用半夏，合姜汁，为小半夏汤和胃降逆止呕。
另外，合小半夏汤的医案还有上述“用于治疗咳嗽”中介绍的《临证指南医案•痰饮》王案，“用于治疗胃痛吞酸”中介绍的《临证指南医案•痰饮》冯案等，可互参。
4．合二陈汤治湿浊
王三二，脉沉为痰饮，是阳气不足，浊阴欲蔽。当以理脾为先，俾中阳默运，即仲景外饮治脾之意。苓桂术甘加半夏、陈皮，水法丸。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案过简，仅脉沉一证。叶氏根据《金匮要略》“脉沉者，有留饮”之论诊断为痰饮。方用苓桂术甘汤合二陈汤化饮运脾。
另外，合二陈汤的医案还有上述“用于治疗痞”中介绍的《临证指南医案•痰饮》“某，食后脘中痞阻”案等，可互参。
华四六，因劳，胸痹，阳伤，清气不运，仲景每以辛滑微通其阳。薤百、瓜萎皮、茯苓、桂枝、生姜。（《临证指南医案•胸痹》）
方证解释：本案为胸痹。病机为阳伤而清气不运。方用薤白、瓜蒌皮，为瓜萎薤白白酒汤法以化痰行气开结；用茯苓、桂枝、生姜，为苓桂术甘汤法以温阳通阳。
本方可称命名为“苓桂蒌薤生姜汤”，以期在临床上推广应用。
谢，冲气至脘则痛，散漫高突，气聚如瘕，由乎过劳伤阳。薤白、桂枝、茯苓、甘草。临服冲入白酒一小杯。（《临证指南医案•胸痹》）
方证解释：本案症见冲气至脘则痛，散漫高突，气聚如瘕。此水气聚结，过劳伤阳，阳遇不通，水气冲逆。方用苓桂术甘汤法，以桂枝、茯苓、甘草温阳化水平冲；用瓜蒌薤白白酒汤法，去苦寒降泄的瓜蒌，以薤白之辛滑，白酒之辛热，温通心阳，化痰逐饮开结。
本方可命名为“苓桂薤甘白酒汤”，以期在临床上推广应用。
浦，中阳困顿，浊阴凝泣，胃痛彻背，午后为甚，即不嗜饮食，亦是阳伤。温通阳气，在所必施。薤白三钱、半夏三钱、茯苓五钱、干姜一钱、桂枝五分。（《临证指南医案•胸痹》）
方证解释：本案症见胃痛彻背，午后为甚，即不嗜饮食。此中阳困顿，浊阴凝泣。方用桂枝、茯苓，为苓桂术甘汤法以温通心阳，化饮利水；用薤白、半夏，为瓜萎薤白半夏汤去苦寒降泄的瓜蒌，以逐痰散结开痹；另用干姜温通中阳，合桂枝、茯苓散寒通阳开结。
本方可命名为“苓桂夏薤干姜汤”，以期在临床上推广应用。
顾五十一，清阳失职，脘中痹痛，得嗳旷达。当辛以通之。薤白、半夏、桂枝、茯苓、干姜。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案症见脘中痹痛，得嗳旷达。此胃阳不足，清阳转旋失职，痰饮内结。方用桂枝、茯苓，为苓桂术甘汤法以温通心阳、化饮行水；用半夏、薤白，为瓜蒌薤白半夏汤去苦寒易伤阳的瓜蒌，化痰开结、行气止痛；另加干姜温中散寒，合半夏、薤白、桂枝辛热开结。
叶四十，脉右弦，舌黄不渴，当心似阻，昔形壮，今渐瘦，咳久不已，卧着则咳，痰出稍安。此清阳少旋，支脉结饮。议通上焦之阳。鲜薤白、瓜萎皮、半夏、茯苓、川桂枝、姜汁。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见当心（指胃脘）似阻，昔形壮，今渐瘦，咳久不已，卧着则咳，痰出稍安。苔黄不渴，脉右弦。此痰饮内结，清阳少旋。方用苓桂术甘汤去白术、甘草，加姜汁通阳化饮；用瓜蒌薤白半夏汤去白酒，苦辛开泄，化痰开结。
杨，头中冷痛，食入不消，筋脉中常似掣痛，此皆阳微不主流行，疾饮日多，气隧日结，致四末时冷。先以微通胸中之阳。干薤白、桂枝、半夏、茯苓、瓜萎皮、姜汁。又，微通其阳已效，痰饮阻气，用茯苓饮，去广皮加姜汁。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见头中冷痛，食入不消，筋脉中常似掣痛，四末时冷等。此阳微不主流行，痰饮内聚，气隧阻结。方用桂枝、茯苓、姜汁，为苓桂术甘汤法以通阳化饮。用瓜蒌、薤白、半夏，为瓜蒌薤白半夏汤法以化痰开结。二诊改用《外台》茯苓饮化裁通补胃阳，行气化饮。
费二九，劳力气泄阳伤，胸脘痛发，得食自缓，已非质滞停蓄。然初病气伤，久泄不止，营络亦伤，古谓络虚则痛也。攻痰破气不去病，即伤胃，致纳食不甘，嗳噫欲呕，显见胃伤阳败。当以辛甘温方。人参、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、南枣。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案症见胸脘痛发，得食自缓，纳食不甘，嗳噫欲呕等。此胃伤阳败，营络亦伤，络虚则痛，胃气不降。方用茯苓、桂枝、炙草，为苓桂术甘汤法，以通阳化饮；用桂枝、炙草、煨姜、南枣、人参，为小建中汤去白芍加人参法，以甘温扶胃建中。白芍酸寒阴柔，不利于通阳，故去之；人参甘温，合茯苓则通补胃阳，故加之。桂枝善通营络，合人参、炙草、煨姜、南枣即为“辛甘温方”，可治“络虚则痛”的胃脘痛。
本案处方可命名为“苓桂参甘姜枣汤”，以期在临床上推广应用。
8．合辛润通络法治疗络瘀胃痛
盛三六，胃痛喜得暖食，肠中泄气则安。数年痛必入络，治在血中之气。桂枝木、桃仁、韭白汁、归须、茯苓块。又，阳微胃痛。当归、桂枝木、桃仁、炙甘草、煨姜、南枣。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案症见胃痛喜得暖食，肠中泄气则安。此久痛人络，阳微饮结而胃痛。方用桂枝、茯苓，为苓桂术甘汤法以通阳化饮；用桃仁、归须、韭白汁为辛润通络法，以润通胃络瘀滞。二诊改用当归建中汤合辛润通络法温中和胃、通络止痛。
本案一诊方可命名为“苓桂桃归汤”，以期在临床上推广应用。
9．合理中汤与肾着汤法治疗阳虚泄泻腰髀牵强
李氏，脉沉，形寒，腰髀牵强，腹鸣，有形上下攻触，每晨必泻，经水百日一至。仿仲景意。茯苓、炮淡干姜、生于术、肉桂。（《临证指南医案•泄泻》）
方证解释：本案症见形寒，腰髀牵强，腹鸣，有形上下攻触，每晨必泻，经水百日一至。脉沉。这是典型的中下焦阳虚，寒水之气凝聚证。方用茯苓、肉桂、白术，为苓桂术甘汤法以通阳化水气；用干姜、白术、茯苓，为理中汤法以温中止泻。其腰髀牵强，形寒，经水百日一至，为下焦阳虚寒湿，故合肾着汤法用苓、姜、术温阳散寒湿。
10．合桂枝附子去桂加白术汤治疗便溏膜胀
吴四三，食下瞋胀，便溏不爽，肢体不仁，此脾阳困顿，不能默运使然，温通中阳为主。白术三钱、附子一钱、炮姜一钱半、桂枝木一钱、茯苓三钱、荜茇一钱。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案症见食下膜胀，便溏不爽，肢体不仁。此脾阳困顿，不能默运，水湿内结。方用桂枝、茯苓、白术，为苓桂术甘汤法以通阳化饮；用附子、白术、炮姜、茯苓，为桂枝附子去桂加白术汤与附子理中汤法以温补中下焦真阳。另外加荜茇温中散寒。
本方可命名为“苓桂术附干姜汤”，以期在临床上推广应用。
11．合枳术丸法治疗虚胀
赵五四，胸腹胀满，久病痰多。生白术二两、茯苓二两、厚朴一两、肉桂五钱，姜汁丸。《本草》云：厚朴与白术能治虚胀，仿洁古枳术之意也。佐茯苓通胃阳，肉桂入血络，则病邪可却矣。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案症见胸腹胀满。从“久病痰多”分析，其病机为脾虚痰饮结聚。方用肉桂、茯苓、生白术、姜汁，为苓桂术甘汤法，以温通中阳，化饮除湿；用生白术、厚朴，为张洁古根据《金匮要略》枳术汤变化制订的枳术丸法，以补脾健运，消满除胀。本案中阳虚损较甚，故用枳术丸而不用寒凉的枳实，改用辛温的厚朴以燥湿除满；中下焦阳虚，故用肉桂易桂枝，以温肾阳，扶脾阳。以姜汁丸者，是仿照枳术丸制法，取久病缓治之意。
12．合甘姜苓术汤治疗腰髀足膝坠痛麻木
王三五，脉迟缓。饮酒便溏，遗精数年不已，近日腰髀足膝坠痛麻木。此湿凝伤其脾肾之阳，滋填固涩，决不应病。先议用苓姜术桂汤，驱湿暖土，再商后法。（《临证指南医案•腰腿足痛》）
方证解释：本案症见饮酒便溏，遗精数年不已，近日腰髀足膝坠痛麻木。脉迟缓。此湿凝损伤脾肾之阳。阳虚与寒湿并存，故不能用滋填固涩药。方用苓姜术桂汤，驱湿温阳暖土。其苓姜术桂汤中的“姜”究竟是干姜还是生姜，叶氏没有明确说明。但从本案便溏、遗精、腰髀足膝坠痛麻木等症来看，类似《金匮要略》治疗肾着的甘草干姜茯苓白术汤证；另外，从“驱湿暖土”的治则分析，此方之“姜”应该是干姜。本法实质上是苓桂术甘汤与甘草干姜茯苓白术汤的合法，可以温中暖土，驱湿利浊。
本案处方可命名为“苓桂术干汤”，以期在临床上推广应用。
13．合许学士椒附散法治疗肾气上逆攻背
椒附散出自许叔微《普济本事方》，由花椒、附子组成，“治肾气上攻，项背不能转侧”证。叶氏遵许氏用法，并合入苓桂术甘汤治疗冲气攻背的病证。
孙二四，肾气攻背，项强，溺频且多。督脉不摄，腰重头疼，难以转侧。先与通阳，宋许学士法。川椒（炒出汗）三分、川桂枝一钱、川附子一钱、茯苓一钱半、生白术一钱、生远志-钱。凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴。从腹而上者，治在厥阴。系冲任主病，或填补阳明，此治病之宗旨也。（《临证指南医案•肩臂背痛》）
方证解释：本案症见肾气攻背，项强，溺频且多，腰重头疼，难以转侧。叶氏诊断为肾气攻背，督脉不摄证。方用桂枝、茯苓、生白术，为苓桂术甘汤法，以通阳化饮，平冲逆之气；用炒川椒、川附子，为许学士椒附散，以温补肾阳，通补督脉；另用生远志“定心气，止惊悸”。（《名医别录》）
本案处方可命名为“椒附苓桂术远汤”，以期在临床上推广应用。
（三）类方应用
详见下篇“桂苓五味甘草汤”一节，此从略。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用苓桂术甘汤的基本思路与手法
叶桂用苓桂术甘汤的最基本手法是去其中甘壅的甘草，加辛通的生姜，组成“苓姜术桂汤”（或称“苓桂术姜汤”）法，叶氏称此为“鼓运转旋脾胃一法”，用于治疗寒湿水饮伤阳之证。此法以桂枝合生姜温通心阳，平冲降逆，温散水气；以白术合茯苓健脾祛湿，利水通阳。两组药配合，可外散寒湿；上温心阳，镇水气冲逆；中健脾胃，除湿利水通阳。与原苓桂术甘汤相比，宣通清阳、运转脾胃升降的作用大大增强，用于治疗寒湿水气伤阳证，有更好的作用。如《临证指南医案•湿》莫五＋案，因既有外湿在肌表的“寒热”，又有寒湿损伤中阳的“吞酸形寒”，用此方以桂枝配生姜，既能发散水湿之气，解肌透散表湿，又能运转脾胃之阳以治脾胃内湿。另如《临证指南医案•湿》某十六案，症有下肢肿胀，畏寒等，桂枝通阳化气，配生姜开太阳膀胱，发散水气，又合苓、术利水，比苓桂术甘汤原方更为合拍。本法还用于痢疾，痛而痢，痢后复痛，胸痹，饱食则哕等病症。
叶氏所谓的“苓姜术桂汤”，其中的生姜也可据证更换为干姜，此法一是合理中汤法，去甘草，加干姜，治疗中阳虚弱，水饮下趋肠道的晨泻，如《临证指南医案•泄泻》李氏案。二是合入《金匮要略》治疗肾着的甘草干姜茯苓白术汤法，去甘草，加干姜，治疗湿凝伤其脾肾之阳，症见便溏，遗精数年不已，腰髀足膝坠痛麻木，脉迟缓者（《临证指南医案•腰腿足痛》王三五案）；或治饱食则哕，两足骨骱皆痛者（《临证指南医案•腰腿足痛》陆二四案）。如脾阳困顿，下焦真阳也伤，见食下膜胀，便溏不爽，肢体不仁者，不仅用干姜，而且合桂枝附子去桂加白术汤或附子理中汤法，加入附子，温通脾肾之阳。
如水饮痰浊阻滞胸阳或中阳，发为胸痹，或冲气至脘疼痛，或胃痛彻背，或脘中痹痛等，叶氏则用苓桂术甘汤合《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》瓜蒌薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤法，通阳化饮之中兼以行气化痰开结。饮浊甚者，去瓜蒌之苦寒，甘草、白术之甘壅，仅合薤白，或再加白酒，辛滑通阳以逐饮；中阳困顿，浊阴凝泣者，加薤白、半夏、干姜辛温开降以通阳。
如胸脘痛发，嗳噫欲呕，久泄不止，营络亦伤，属于络虚则痛者，则用苓桂术甘汤合小建中汤，去白术、白芍，加人参，组成辛甘温法，甘缓通补营络以治胃痛。如胃痛属于久病入络，络脉瘀滞者，则合入辛润通络法，用桂枝、茯苓合桃仁、韭白汁、归须，通络止痛。
如腹痛在脐周，手按则止者，用“苓姜术桂”汤，以肉桂易桂枝温通下焦。如腹痛，得冷愈甚，兼见腰痛者，用苓桂加蕲艾、生香附、青皮、炒小茴温肝行气止痛。
如晨泻见背部牵掣人胁者，用苓桂术甘汤去甘草，加鹿角、生姜、大枣通补奇经。
如肾气攻背，项强，溺频且多。督脉不摄，腰重头疼，难以转侧者，合许学士椒附散法，加川椒、川附子镇冲逆之气。
（二）叶氏对仲景苓桂术甘汤方证的创新与发展
1．阐发苓桂术甘汤证“清阳不自旋转”的病机，发明“宣通清阳”、“鼓运转旋脾胃”的治法理论
仲景用苓桂术甘汤治疗痰饮，叶氏对此有重要的发挥，创造性地用其治疗外感寒湿或内伤寒湿证。叶氏认为本方证病机的关键是寒湿凝阻清阳，三焦与脾胃清阳不得旋转；认为本方的主要功效在于宣通清阳，展化气机，令寒湿水饮温化而消。其具体用法如下。
第一，宜通上焦清阳：如上述“用于治疗寒湿”中介绍的《临证指南医案•湿》严三一案。症见“胸满不饥”。叶氏认为此“嗜酒必夹湿凝阻其气”，“是阳不运行”。方用苓桂术甘汤，“议治上焦之阳”，通胸阳以宣化湿浊。
第二，宜通运转中阳：如上述“用于治疗寒湿”中介绍的《临证指南医案•湿》林五二案。症见“脘中痞闷”。叶氏认为此“酒肉湿浊之气得以凝聚”，“乃清阳不自转旋”。方用苓桂术甘汤，“以轻剂宣通其阳”。另如《临证指南医案•湿》胡二十案，症见“食少嗳噫难化”，由“久疮阳乏气泄”所致，治“法以运中阳为要”，方用苓桂术甘汤运转脾胃。
第三，运转下焦肾阳：在上述“用于治疗痢疾”中介绍的《临证指南医案•痢》吴四九案，叶氏指出：“小雪不愈，阳不来复”，“久痢治肾，然非滋腻。先用苓姜术桂汤”。此案叶氏用苓姜术桂汤代替温补肾阳法，旨在温通运转下焦肾阳。从而说明，对于寒湿伤及下焦真阳证，不能用纯补肾阳法，而要用苓姜术桂汤通补肾阳。
第四，旋转经脉阳气：在上述“用于治疗哕兼两足骨骱痛”中介绍的《临证指南医案•腰腿足痛》陆二四案，“合甘姜苓术汤治疗腰髀足膝坠痛麻木”中所介绍的《临证指南医案•腰腿足痛》王三五案，叶氏认为“两足骨骱皆痛”系“阳明胃脉不司束筋骨”所致，主张用苓姜术桂汤，“议转旋阳气法”治疗。这里所说的“阳”既指胃阳，也指阳明胃脉之阳。
第五，“鼓运转旋脾胃”：在上述“用于治疗寒湿”中介绍的《临证指南医案•湿》莫五＋案，叶氏指出：“夫湿属阴晦，必伤阳气，吞酸形寒，乏阳运行。议鼓运转旋脾胃一法。”说明苓桂术甘汤的变制方苓姜术桂汤具有“鼓运转旋脾胃”清阳的重要功效。
由以上用法可以看出，叶氏用苓桂术甘汤重在宜通运转三焦阳气，“鼓运转旋脾胃”，从而达到宣化寒湿的目的。湿浊偏于上焦，胸满不饥者，用苓桂术甘汤宣通上焦清阳；如下焦肾阳不足，见久利者，用苓姜术桂汤温通旋转下焦真阳。阳明胃脉不司束筋骨疼痛者，用苓姜术桂汤旋转经脉阳气。这些手法不仅发挥了仲景苓桂术甘汤的方证理论，而且为临床应用此方提供了新的思路。
2．发明“肾气攻背”与“肾厥”的概念及其病机治法理论
在上述“合法应用”之“合许学士椒附散法”中我们介绍了叶氏《临证指南医案•肩臂背痛》孙二四案，本案是一个特殊的病，症见“肾气攻背，项强，溺频且多。督脉不摄，腰重头疼，难以转侧”。对此，叶氏拟定了“宗许学士法”，“先与通阳”的治疗方案，处方用：川椒（炒出汗）三分、川桂枝一钱、川附子一钱、茯苓一钱半、生白术一钱、生远志一钱。此方颇具特点，我们曾将其命名为椒附苓桂术远汤，以期在临床上推广应用。
在《临证指南医案•痉厥》叶氏记载了另一则与“孙二四，肾气攻背”案颇为相似的“肾厥”案：“某二九，肾厥，由背脊而升。发时手足逆冷，口吐涎沫，喉如刀刺。盖足少阴经脉上循喉咙，挟舌本，阴浊自下上犯，必循经而至。仿许学士椒附意，通阳以泄浊阴耳。
在这则医案中，叶氏确立了肾厥的病名，阐明了肾厥的发病特点、形成病机、治疗原则，以及具体的处方。从古到今，论述肾厥的医家很少，因此，临床上人们对于冲气上逆，由背而升的病证无法可循，无方可施。叶氏此案为临床冲气上逆性疾病的辨治提供了思路，有重要的临床价值。因此，我们把此案处方命名为“叶氏肾厥汤”，以期发扬光大，推广应用。
椒附苓桂术远汤与肾厥汤大同小异：均以川椒、附子为基础，椒附苓桂术远汤症见“肾气攻背，项强，溺频，且督脉不摄，腰重头疼，难以转侧”等，因兼太阳经气不利证，故加桂枝、生白术、茯苓、生远志平冲通阳化饮、疏利太阳经气。肾厥汤症见“发时手足逆冷，口吐涎沫，喉如刀刺”，因兼痰饮上逆证，故加胡芦巴温肾气，淡干姜、半夏、姜汁、茯苓温中化痰、降胃除饮。此两方均是治疗肾气上冲的代表方，应予以充分的重视。
在孙二四案，叶氏进一步指出，冲气上逆之病有两种类型：其一，“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴”。其二，凡冲气攻痛，“从腹而上者，治在厥阴。系冲任主病，或填补阳明”。叶氏强调这是“治病之宗旨”。由于临床上以逆气上冲为特征的病证颇多，因此，我们就有关问题再作探讨如下。
第一，关于凡冲气攻痛，“从腹而上者，治在厥阴”，“或填补阳明”的理论：对于“冲气攻背”与“肾厥”的治疗，叶氏拟定了椒附苓桂术远汤与肾厥汤，但是，对于冲气攻痛，“从腹而上”的论治，叶氏仅仅提出了“系冲任主病”，“治在厥阴”，“或填补阳明”的治疗原则，却没有具体的方药。为了深人研究这一问题，我们查找叶案，找到了具有冲气“从腹而上”的两则医案。由于这两则医案用方与乌梅丸有关，因此，我们在“乌梅丸”一节作了介绍。为了使人们对于叶氏论治冲气上逆证的经验有比较全面的了解，在此，我们重复介绍此两则医案如下。
“冲气由脐下而升”-椒附乌梅大半夏汤案：“金，寒自背起，冲气由脐下而升，清涎上涌呕吐，遂饥不能食，此疟邪深藏厥阴，邪动必犯阳明。舌白形寒，寒胜，都主胃阳之虚。然徒补钝守无益。人参、半夏、广皮白、姜汁、川椒、乌梅、附子、生干姜。”（《临证指南医案•疟》）
“肝浊逆攻”-椒桂连梅汤案：“汪十二，肝浊逆攻，痛至背。淡干姜八分、炒黑川椒三分、炒焦乌梅肉五分、小川连三分、川桂枝木五分、北细辛二分、黄柏五分、川楝子肉一钱、生白芍二钱。”（《临证指南医案•肩臂背痛》）
以上两案均与厥阴有关，是肝与冲脉之气上冲，气冲特点是从前侧腹部而上，治疗均用乌梅丸化裁。
其中椒附乌梅大半夏汤（乌梅、附子、川椒、生干姜、人参、半夏、广皮白、姜汁）所主之病为冲脉病，“冲气由脐下而升”，“从腹而上”，与厥阴、阳明有关，治疗以通补阳明，温通厥阴；制厥阴、通阳明为法，方以乌梅丸、大半夏汤、许学士椒附散合法化裁。冲脉与肝肾、阳明密切相关，冲气从腹而上的冲脉主病要以温摄少阴，调治厥阴，又通补阳明，降冲脉之气为法。本方也体现了叶氏所谓的“治在厥阴”，“或填补阳明”的治疗原则。
另一方椒桂连梅汤（炒焦乌梅肉、生白芍、炒黑川椒、川桂枝木、淡干姜、北细辛、小川连、黄柏、川楝子）所主之病为肝浊攻逆，系厥阴病，治疗用乌梅丸化裁，酸、苦、辛并用，既降泄厥阴之热，又温通开阴浊之聚。本案病机重心在于厥阴之气夹阴浊冲逆，与少阴关系不大，故方中未用附子，仅用川椒合桂枝、细辛、干姜通阳降逆，破阴浊结聚；因证有寒热错杂，肝热冲逆也是病机的一个方面，故用乌梅、白芍，合黄连、黄柏、川楝子，酸苦泄热，亦泄厥阴。
第二，关于叶氏所谓的“仿许学士椒附意”：椒附意是指许叔微的椒附散法，该方载于《普济本事方》，原书谓：“治肾气上攻，项背不能转侧，椒附散：大附子（一枚，六钱以上者，炮，去皮脐，末之）。右每末二大钱，好川椒二十粒，用白面填满，水一盏半，生姜七片，同煎至七分，去椒人盐，通口空心服”（《普济本事方•肺肾经病•椒附散》）。方后附有医案一则并注解说：“一亲患项筋痛，连及背胛不可转，服诸风药皆不效。予尚忆千金髓有肾气攻背项强一证，予处此方与之，两服顿差。自尔与人皆有验。盖肾气自腰夹脊上至曹谿穴（曹谿穴，即风府穴），然后人泥丸宫。曹谿一穴，非精于搬运者（指道家的一种养生法）不能透，今逆行至此不得通，用椒以引归经则安矣。”许氏特别强调：“椒下达”（《普济本事方•肺肾经病•椒附散》）。叶桂遵照许叔微椒附散法，制订了椒附苓桂术远汤、肾厥汤、椒附乌梅大半夏汤、椒桂连梅汤，用于治疗冲气上逆之病证。
叶氏的椒附苓桂术远汤、肾厥汤、椒附乌梅大半夏汤、椒桂连梅汤四法不仅为冲气上逆病的治疗提供了新的方剂，而且为这类怪病难治病的辨证提供了新思路，值得深人研究，进一步总结。
（三）吴瑭对叶氏变通苓桂术甘汤法的继承与发展
吴瑭根据叶桂变通应用苓桂术甘汤的经验，抓住其中最具代表性的去甘草加生姜的手法，制订出了苓姜术桂汤方证。
苓姜术桂汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》寒湿第50条：“寒湿伤脾胃两阳，寒热，不饥，吞酸，形寒，或脘中痞闷，或酒客湿聚，苓姜术桂汤主之。”此方组成为：茯苓块五钱、生姜三钱、炒白术三钱、桂枝三钱。水五杯，煮取八分二杯，分温再服。吴瑭称此方为“苦辛温法”。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•湿》莫五＋案，并参考《临证指南医案•湿》林五二案、严三一案、某十六案等医案制订的。
叶桂将此方作为“鼓运转旋脾胃一法”的代表方，用于治疗湿浊困阻中焦的病证。吴瑭根据叶氏的经验，以此方治疗寒湿阻遏脾胃中阳的寒湿证，从而发扬了叶氏变通应用苓桂术甘汤的学说。
（四）新订叶氏苓桂术甘汤变通方
1．苓桂术干汤
出自《临证指南医案》泄泻门李氏案、腰腿足痛门王三五案。组成为：苓桂术甘汤去甘草，加干姜。此方为苓桂术甘汤与理中汤或甘草干姜茯苓白苓术汤（肾着汤）的合法。叶案方证：脉沉，形寒，腰髀牵强，腹鸣，有形上下攻触，每晨必泻，经水百日一至者；或脉迟缓，饮酒便溏，遗精数年不已，近日腰髀足膝坠痛麻木，湿凝伤脾肾之阳者。
2．苓桂苡甘生姜汤
出自《临证指南医案•痰饮》李三八案、王案、某六一案。组成为：苓桂术甘汤去白术，加苡仁、生姜。痰多，兼呕者，加半夏；咳甚者，加杏仁。叶案方证：劳伤阳气，内起痰饮，卧着气钝饮阻，多咳，痰出稍通势缓，体常汗泄，并不热渴者；或秋深天气收肃，背寒喘咳，饮浊上泛，缘体中阳气少振，不耐风露者；或高年卫阳式微，寒邪外侵，引动饮邪，上逆咳嗽，形寒者。
3．苓桂薤甘白酒汤
出自《临证指南医案•胸痹》谢案。组成为：苓桂术甘汤去白术，加薤白，临服冲入白酒一小杯。叶案方证：冲气至脘则痛，散漫高突，气聚如瘕，由乎过劳伤阳者。
4．苓桂蒌薤生姜汤
出自《临证指南医案》胸痹门华四六案、痰饮门叶四＋案。组成为：苓桂术甘汤去甘草、白术，加薤白、瓜蒌皮、生姜。痰湿痞结甚者，加半夏。叶案方证：胸痹，因劳阳伤，清气不运者；或脉右弦，苔黄不渴，胸脘似阻，昔形壮，今渐瘦，咳久不已，卧着则咳，痰出稍安，清阳少旋，支脉结饮者。
5．苓桂夏薤干姜汤
出自《临证指南医案》胸痹门浦案，胃脘痛门顾五十一案。组成为：苓桂术甘汤去甘草、白术，加薤白、半夏、干姜。叶案方证：中阳困顿，浊阴凝泣，胃痛彻背，午后为甚，不嗜饮食者；或清阳失职，脘中痹痛，得嗳旷达者。
6．苓桂参甘姜枣汤
出自《临证指南医案•胃脘痛》费二九案。组成为：苓桂术甘汤去白术，加人参、生姜、大枣。叶案方证：劳力气泄阳伤，胸脘痛发，得食自缓，久泄不止，营络亦伤，纳食不甘，嗳噫欲呕，胃伤阳败者。
7．苓桂姜夏枳实汤
出自《临证指南医案•胃脘痛》高五＋案。组成为：苓桂术甘汤去白术、甘草，加半夏、枳实、干姜。叶案方证：素多郁怒，阳气窒痹，浊饮凝泣，汤饮下咽，吐出酸水，胃脘痛痹者。
8．苓桂桃归汤
出自《临证指南医案•胃脘痛》盛三六案。组成为：苓桂术甘汤去白术、甘草，加桃仁、当归须。叶案方证：胃痛喜得暖食，肠中泄气则安，数年痛必入络，治在血中之气者。
9．苓桂艾附青茴汤
出自《临证指南医案•腹痛》某四＋案。组成为：苓桂术甘汤去甘草、白术，加蕲艾、香附、青皮、小茴。叶案方证：妇人病，寒饮阻滞肝脉，腰痛，腹痛，得冷愈甚者。
10．苓桂术鹿姜枣汤
出自《临证指南医案•泄泻》“某，背部牵掣入胁”案。组成为：苓桂术甘汤去甘草，加鹿角、生姜、大枣。叶案方证：中阳不足，水湿内聚，奇经损伤，背部牵掣入胁，晨泻者。
11．苓桂术附干姜汤
出自《临证指南医案•肿胀》吴四三案。组成为：苓桂术甘汤去甘草，加附子、干姜。叶案方证：食下膜胀，便溏不爽，肢体不仁，脾阳困顿，不能运化者。
12．椒附苓桂术远汤
出自《临证指南医案•肩臂背痛》孙二四案。组成为：苓桂术甘汤去甘草，加川椒、附子。叶案方证：肾气攻背，项强，溺频且多，督脉不摄，腰重头疼，难以转侧者。
13．肾厥汤
出自《临证指南医案•痉厥》“某二九，肾厥”案。组成为：炮附子、淡干姜、川椒、胡芦巴、半夏、茯苓、姜汁。叶案方证：肾厥，由背脊而升，发时手足逆冷，口吐涎沫，喉如刀刺者。
（五）叶案萃语
1．“外饮治脾，内饮治肾。”
出自《临证指南医案•痰饮》程五七案、黄案。叶氏总结《金匮要略》仲景治疗痰饮的经验，抓住“当以温药和之”的治疗原则，进而根据“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”的论述，将痰饮治法分为“外饮治脾，内饮治肾”两法：“外饮治脾”，代表方用苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮；“内饮治肾”，代表方用肾气丸、真武汤。从而使痰饮的辨治更加简明，更易掌握。
邹滋九在《临证指南医案•痰饮》按语中指出：先生“取仲景之苓桂术甘、《外台》茯苓饮，肾气丸、真武汤，分内饮、外饮治法，而于痰饮之症，无遗蕴矣”。邹氏所论进一步说明，所谓“外饮治脾”，是指用苓桂术甘汤转旋运脾，通阳化饮；所谓“内饮治肾”，是指用真武汤、肾气丸温通肾阳，利水逐饮。
外饮是指中阳不足，脾阳不得运转所致的痰饮；内饮是指真阳衰弱，肾阳不能主水所致的痰饮。外饮与内饮理论的建立，简明扼要地阐发了痰饮病机的浅深层次，具有重要的临床意义。
2．“佐茯苓通胃阳。”
出自《临证指南医案•肿胀》赵五四案。这是叶氏用茯苓的心法。本案主症为“胸腹胀满”，叶氏辨为虚胀，仿枳术丸意，变用白术配厚朴为基础方补虚消胀，并佐茯苓通胃阳，肉桂入血络。关于通阳，叶氏在《温热论》中指出：“通阳不在温，而在利小便。”茯苓善利小便，故能通阳。叶氏在胃虚而用人参时，多配用茯苓通阳，如他在《临证指南医案•木乘土》徐氏案中指出：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛、茯苓之淡，非通剂矣。”
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《叶天士用经方》
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