一、外感发热 详求其因

外感发热泛指外感六淫之邪所致的急性发热性疾病，各代医家及相关医藉论述已详。我认为：六淫致病，季节性很强，临证时，除注意其季节所主之气外，还应注重六淫本身的特性。这样才能既有原则性，又不失灵活性。既要重视证之分析，还要重视病因的推求。既有知常之理，又具达变之能。现举两案，以示其学。

案一 湿邪化热（周期性发热）

陈某某，男，11岁。反复发热11个月。患者于11个月前（1990年7月下旬）在游泳后出现发热，头昏，乏力，神差，体温39度。当时考虑为病毒性上感。给予病毒灵、病毒唑、青霉素及对症处理，体温降至38度左右，不再下降。发热从每天上午11点起开始，下午3时达高峰，最高时39度，晚11点左右自动降至正常，发热时一般情况好，无其它症状，周而复始。住市儿童医院36天，考虑为腺病毒感染，变应性亚急性败血症可能性大，恶性肿瘤不能排除。出院后先后就诊于市各大医院，考虑诊断有伤寒、结核、疟疾、变应性亚急性败血症、恶性肿瘤、颅内病变、外胚叶病变。治之无果。并固定请本市某名老中医诊治一月余，其辨证有风热犯肺，脾气虚弱，气阴两虚，阴虚潮热，瘀血内停；所用法则如疏风解表兼清热解毒、甘温除热，益气养阴清营，养阴清热佐和胃，活血化瘀；所用化裁之方有银翘散，补中益气汤、青蒿鳖甲汤、六味地黄汤、血府逐瘀汤等。病情不缓。又赴华西医大一院、省人民医院及成都中医学院，诊断与上述基本相同，治疗无进展，体温如故。

诊时，患者一般情况尚可，面色稍白，发热高时感乏力，上午精神好些，下午神差，平时偶感头昏，头闷，纳食稍差，睡眠基本安静，二便尚可。舌稍红，浅黄薄苔，脉稍数。此属湿邪化热，治宜分利湿热，藿朴夏苓汤加减：藿香、泽泻、厚朴、白茯芩各15克，半夏、杏仁、白蔻仁、猪苓、淡豆豉、栀子各12克，生薏仁、滑石各30克，4剂热退，5剂尽体温未起，效不更方，再投5剂，热平。随访2年余，无恙。

案二 湿邪化热（传染性单核细胞增多症）

叶某某，女，11.5岁。间断高热、头昏乏力3天，加重伴气促胸闷1天，于2003年3月30日住市儿童医院。体温39度。查体：颈部两侧淋巴结各一个，扁桃体二度肿大，咽部充血，表面有脓性分泌物，双肺呼吸音粗，可闻少许痰鸣，未闻及中细湿罗音，肝脾未扪及。入院诊断：传染性单核细胞增多症、化脓性扁桃体炎、心肌炎、非典型性肺炎。治疗后第9天查体：肝肋下3公分，质软，脾肋下1公分，B超示：肝脾均肿大，结构未见异常。第11天血常规：白细胞17.7 ×109／L，体温未退。诊时患者一般情况尚可，面色稍白，发热高时感乏力，微汗，精神时好时差，胸闷，仍感咽痛，纳食差，口淡无味，口干少饮，睡眠烦躁，大便尚可，小便黄。舌边红，浅黄中厚腻苔，脉数。此属湿邪化热，治宜分利湿热，藿朴夏苓汤加减：藿香、泽泻、厚朴、白茯芩各15克，半夏、杏仁、白蔻仁、猪苓、淡豆豉、栀子各12克，生薏仁、滑石、板蓝根各30克。2剂热退，3剂体温未见升高。要求出院。出院后热未再起，继服中药调理月余，随访2年余，均好。

湿性发热于一般患者都有症可寻，有证可辨，临床上除发热症状外，常兼有四肢困倦，胸闷呕恶，大便溏泻不爽等湿阻症状。且发热多于午后，其热型多为“身热不扬”。一案并无典型的“午后发热”和“身热不扬”之特征，以致前医未辨其湿。我认为：患者起病于长夏，每于上午11时接近午时发热，病程迁延，与湿邪致病病机有相似之处，当机立断，一药而愈。盖湿属阴邪，其性粘滞，病势牵缠。如《温病条辨》谓：“湿为阴邪，自长夏来，其来有渐，且其性氤氲，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉而退，故难速已。”二案具有胸闷，纳食差，口淡无味，口干少饮，小便黄，浅黄中厚腻苔等湿性特征。但发病于四月之春，与湿温病之季节不符，但却具湿热内蕴之征，并以湿邪化热论治获效。两案病因，一以季节寻，一以症状求，思当有启。治当分利，古有成法。分利湿热法意在为邪各寻出路，祛湿与清热两兼顾，湿去热亦清。此分利湿热法，若得其要，确有效验。

二、 注重病机 方剂发微

前人创立诸多效方，法蕴其中。选方用药既要师法，又要变通。一方之用全在审察病机，如若准此，所治之证将有更多发挥。在多年实践中，我对蒿芩清胆汤临床应用观察较详，用此方治疗很多疾病疗效确切。

该方集二陈汤、温胆汤、碧玉散于一炉，以上三方古今医家应用颇广。

二陈汤为化痰之祖，只要为痰，不论证之寒热虚实、痰之有形无形，均可在该方基础上加减应用。《医方集解》谓：“治痰通用二陈。”温胆汤亦含二陈，主治因胆胃不和，痰热内扰所致的虚烦不眠、呕吐呃逆、惊悸不宁等症。为和肝胆、化痰热之良方。碧玉散为散肝胆郁热，清热利湿之用。

青蒿之功，症治甚多。《增广本草纲目》载“苦寒无毒”用于治疗“男妇劳瘦、虚劳寒热、骨蒸烦热、虚劳盗汗、疟疾寒热、温疟痰甚、鼻中衄血、酒痔便血、金疮跌损、牙齿肿痛、耳出浓汁、毒蜂螯人、鼻中息肉”等多种病症。不仅有退虚热、清热凉血、解暑、治疟疾的作用，还具有清热毒、凉血止血、消痰化结之功能。秦伯未也认为“苦寒药多与脾胃不利，只有青蒿芳香悦脾，不犯中和之气”。青黛之用，《本草求真》谓其“味咸性寒，无毒，大泻肝经实火及散肝经火郁。”我认为，“清肝胆郁热胜于它药” ，与秦伯未之谓该药“凉血散热，兼能解毒，治肝火冲逆吐衄，胜于一般苦寒直折。肝热久郁，舌绛唇红，用一般养阴清热不能除者，用青黛最佳，”颇有同感。青蒿、青黛走肝胆二经，凡肝胆湿热，郁热内蕴之症，加之多能增效。

该方溶诸法为一方，清胆利湿，化痰和胃之力甚强，对诸多病症如：痰热咳嗽、湿热黄疸、湿热带下、胆热眩晕、情志异常等而伴有胸闷胁满、呕吐苦水痰涎、口干口苦，或咳嗽痰多色黄等肝胆热炽，痰热中阻之候，用之加减，多能奏效。其加减如下：肝热犯肺之咳嗽，加杏仁、瓜壳、枇杷叶、黛蛤散；咯血加诃子、茅根、焦栀子、仙鹤草；“甲亢”眼突加草决明、青葙子、夏枯草，性情急躁加丹皮、焦栀子；甲状腺肿大加浙贝、牡蛎、玄参、蚤休；失眠加远志、枣仁、夜交藤、珍珠母；头昏眩晕加龙骨、牡蛎、夏枯草；颈部包块（慢性淋巴结炎）加蚤休、大黄、姜黄、蝉衣、僵蚕，包块质硬加昆布、海藻；情志异常加丹皮、浮小麦、大枣、焦栀子、豆豉、菖蒲、珍珠母、夜交藤；多动症加胆星、生白芍、珍珠母、夜交藤；面部抽搐加钩藤、制南星、制白附子、僵蚕；湿热带下者，黄芩易黄柏，加苍术、萆薢、金樱子。

三、病案记要

痛经（子宫内膜异位）

焦某某，女，34岁，痛经2年。

2年前开始出现，每于月经前1—2日至月经首日小腹剧烈疼痛，腰胀，恶心或呕吐，大汗淋漓，心烦，坐卧不安，腹部时有冷感，但热敷及按压均不能缓解。每次剧痛时需服用止痛药，开始用一般止痛片有效，逐渐少效，需用曲吗多方能缓解，近来，需用注射杜冷丁方能止痛，经中西医多次治疗少效。月经周期基本正常，量中等，3—5天干净。白带有时量多，色、质基本正常，无明显异味。大便稍干结，1—2日1次，失眠。舌稍红，浅黄薄苔，脉缓略弦。

此为瘀阻气滞，湿邪下注，湿瘀互结之证，治当化瘀止痛，除湿止带。

方用：桂枝茯苓丸合当归芍药散加减

药用：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药、当归、白术、泽泻、川芎、王不留行、小茴香、艾叶、益母草服5剂。次月月经来潮已无疼痛，白带基本正常。服药无不良反应，效不更方，守方5剂。观察2月未再反复，短期疗效已见。

按：桂枝茯苓丸和当归芍药散均为《金匮要略》之方。桂枝茯苓丸本为妇人腹中素有包块，妊期出现胎动不安而设。该方已具活血化瘀、消散癥块之功。当归芍药散则专为妇人腹痛而设，具有养血疏肝、健脾利湿之力。笔者体会：两方合用祛瘀消癥、疏肝利湿之力甚强，用于肝郁湿阻、气滞血瘀之证多验。

该案两方合用，去白蜜之缓，加小茴香、艾叶以助桂枝之温通，加王不留行、益母草祛瘀生新，活血调经，助行瘀之能以化瘀滞，通则不痛而止痛经，用白术、泽泻、茯苓以除湿而止白带。方药病机合拍，投之即效。

狐惑病（阴疮，口疮）

杜某，男37岁，2004年9月26日就诊。

反复阴茎及口腔溃疡7年。

7年前出现口腔溃疡，呈阵发性，反复不定期复发，每于发作时在舌缘、口腔内颊、口唇上下、软腭、咽、扁桃体等处出现溃疡，大小不一，有时单发，有时成批出现，伴有疼痛。1－2周可自行消退如常人，重者溃疡深大，影响进食。服用维生素B2等药物而暂缓，持续约3年，诊为复发性口腔溃疡。3年后发现阴茎溃疡，以后阴茎及口腔溃疡常交替出现。拟诊白塞氏病，经医少效。时下，阴茎及口腔溃疡复发，心烦，口干不欲饮，口微苦。大便稍结，1—2日一解，长期睡眠差。舌稍红，浅黄薄苔，脉略弦数。舌边、左口颊、口唇下各有溃疡一个。此湿热内蕴兼阴虚。方用当归拈痛汤加减。药用当归、羌活、防风、升麻、猪苓、泽泻、茵陈、黄柏、苍术、苦参、知母、儿茶、胡黄连、天冬、白芨、白芷、公英。7剂。同年10月9日复诊，药后显效，阴茎及口腔溃疡均已愈合，效不更方，守方减量5剂。半年后因它疾来诊，述上疾未再复发。

按：狐惑病，为一病情复杂、久治难愈之证。《金匮要略•百合狐惑阴阳病病证治第三》已有论述，以甘草泻心汤主之，法在清热解毒，并附《脉经》之论：“病人或从呼吸上蚀其咽，或从下焦蚀其肛，阴蚀上为惑，蚀下为狐，狐惑病者，猪苓散主之。”以除湿之方示之以法。《丹溪纂要》谓：“风与湿热发于皮肤，变为疮疡燥痒”，我认为：此病病因与湿热或阴虚内热有关，病机多由感受湿热毒邪，郁久化热伤阴，外发疮疡。治利湿解毒、养血滋阴为法。

《医学启源》当归拈痛汤，为风湿热阻络之证而设。该方祛风清热除湿，消肿止痛，解毒散结，宣通经络，并具分消上下，通泄内外之功。其清热除湿之力甚强。本案药用羌活、防风、升麻、猪苓、泽泻、茵陈、黄柏、苍术、苦参、知母、蒲公英利湿祛风解毒，儿茶、当归、天冬、胡黄连养血滋阴清火，白芨收敛止血、消肿生肌、袪风，白芷祛风消痈、生长肌肉。诸药共奏利湿解毒、养血滋阴、清火生肌之功而效著。