朱进忠：相似、联想、纠偏、辨证论治
某医云：朱老。你是著名的疑难病学家，请你谈一谈治疗疑难病上的经验。
余云：疑难者何?时弊之未明者也。科学上有科学上的疑难，政治上有政治上的疑难，经济上有经济上的疑难，医学上有医学上的疑难，西医上有西医上的疑难，中医上有中医上的疑难，如此等等，不胜枚举。细读科学上的科学发展史，经济上的经济发展史，革命上的革命发展史，医学上的医学发展史，西医上的西医发展史，中医上的中医发展史，不难看出任何科学发展中的疑难问题都有一个相似的规律，即时弊的潮流性。当这种时弊统治的时候，人们的思想就禁锢，所有与此有关的问题就疑难，就不能解决。而一旦这种时弊被认清，被打破的时候，则与此有关的所有疑难均会变成小问题。例如：在科学的发展史上，当唯心主义的上帝统治人们的思想的时候，所有与此有关的问题都成了疑难，而当哥白尼等打破了这一禁区时，科学立刻取得了发展。在中国的社会主义革命发展史上，当教条主义思想统治革命者时，革命即屡遭失败，而当毛泽东打破这一思想禁锢后，革命即取得了胜利；而当新的形势下的教条主义又统治人们时，社会主义建设又遭到了失败，而当邓小平打破了这一思想禁锢时，社会主义建设又取得了发展。在中国医学的发展史上，由于以《内经》为代表的理论指导的正确，加之特别强调调查研究的“入国问俗，人家问讳，上堂问礼，临病人问所便”的盛行，所以使秦汉以前的医学取得了很大的发展；可是由于东汉以后，长期的思想禁锢，加之多数医家不去认真调查研究，盲目地使用汗、吐、下三法治疗疾病，结果严重地影响了中医的发展，张仲景著《伤寒杂病论》，除大倡研究调查之风外，又以精辟的语言指出了盲目使用汗、吐、下的弊端，从而促进了中医学的发展；但是由于宋以来长期思想的禁锢，又使中医落到新形势下经验主义的泥坑，从而又大大影响了中医的发展，为此刘完素提出了注意火，李东垣提出了注意脾胃，朱震亨提出了注意相火，并特别针对时弊，著成了《局方发挥》一书，除痛斥了时弊外，并提出了正确的应用《局方》的方法，从而促进了中国医学的发展；其后温病学派的出现，大肆针砭了温热病应用辛温药治疗的时弊，从而促进了医学的发展。那么当前中医界的时弊是什么呢?通过数十年来临床正反两方面的不断总结，认为主要的有下列几点：
1．认为辨证论治是辨症状的论治方法和按病论治方法，而忽略脉象等的价值。
2．认为发热(即体温高)的病都是热证，都必须用清热解毒，养阴清热，清热泻火的药进行治疗。
3．认为西医所说的疑难病就是中医的疑难病，按照西医的思路方法套用在中医的治疗上。
4．认为抓一个主要的问题即可解决所有问题，而不注意夹杂着的复杂问题，更不注意一种倾向掩盖着的另一种倾向。
5．在治学上不严谨，不认真，常以想象和道听途说为根据去处理问题。
6．教条主义泛滥，否认实事求是，不作调查研究，反而自以为是。
辨证论治是一个中医临证过程中的思想体系，它是一个系统工程，而绝不是象某些人所理解的那样简单和粗糙。当前中医界之所谓疑难病者，大多是时弊所成者，因此治疗疑难病时必须注意时弊。
尝治患者魏××，男，34岁。肺炎12天，持续高热不退，常在40℃～40．2℃之间浮动。遍用抗生素及中药无效。邀余诊治。审之发热呈寒热往来状，并见气短胸满，口苦咽干，烦乱不安，时或胸胁疼痛，舌苔白，脉弦滑数。
某医云：朱老。此病乃肺炎也，肺炎之疾诸医均云宜用麻杏石甘汤，并云此兼热毒也，宜加清热解毒之药治之，何独先生用小柴胡汤也?
答曰：麻杏石甘汤者，仲景为汗出而喘无大热者设也，鞠通先生《温病条辨》虽对本方的应用有所发展，但仍没有脱离仲景之规范。今人见其麻黄定喘，石膏清热，列为肺炎之专方，虽在临床上常有取效者，然其不效者甚多，医者见其不效，囿于炎者热毒之禁锢，复加清热解毒之味以治之，岂不知诸种西药清热解毒不效，怎能用杯水之中药清热解毒者可效?此病之不效者正在于此种时弊之论所致也。余之所以用小柴胡者，因其证为少阳柴胡证，然其脉弦中兼有滑数，滑数之脉者痰热脉也，故处以柴胡28克，半夏10克，黄芩10克，瓜蒌30克，甘草10克，生姜3片，大枣7个。次日往诊。云：体温已降至36．8℃，且气短胸满，心烦口苦等症若失，并开始稍进饮食。三日后，诸证消失，出院。
答曰：小柴胡汤者，仲景所创治疗热病之方也，并云：“但见一证便是，不必悉具。”其并未说肺炎不可用也。今之炎证即热毒之说实乃想象与推理之见，不可胶粘于此也。
又如：患者郭××，男，32岁。肥厚性心肌病，完全性束支传导阻滞，右心衰竭。前后在青岛、济南、北京、上海等数家医院治疗8个多月不效。来电求余处方救救其生命，余根据所述证候处方治之，半月后，在数人护理下来并求诊。云：服用15剂，不但寸效不见，反见恶心呕吐，呼吸困难加重。
余细审脉证，思之：脉见濡弱，气短纳呆，咽干而有异物阻塞感，头晕而难于站立，且失眠心悸，与所用方剂应称合拍，其何故不效也?再询其服用其他中、西药否?答曰：此病如此之严重，中、西药均进耳。
余云：中药处方前人特别强调配伍，其应君者为臣，臣者为佐尚且不效，今加大中、西药饵，何者为君?何者为臣?不知也。且夫俗语云：三个和尚无水吃，其怎能取效呢!余意应仅服此种中药，诸药均予停用耳。
陪侍诸医云：不可也。我们西医治之尚且无效，岂可用中药单独治之!某医更声色俱厉地说：此乃重病，中、西医结合尚且无效，你们中医怎敢独治。
然因患者及其家属屡屡体会应用前医诸法不效，见余所言甚为中肯，便云：停用其他药，试试可也。
连续服药50剂，诸证消失，恢复工作。
某医云：朱老，你为什么要求停用其他药物?
答曰：当前一个很大的时弊是在中西医会诊过程中认为西药是治病的，中药是可有可无的，所以中药治的实际是西药的副作用，而很多中医不注意这一点。
有些中医一听西医说是什么病，也想从中找一个恰当的治疗方药，岂不知不但没有治了病，反而增加了西药的毒副作用，这样下去怎能取得应有的效果呢?余之所以要求停用其他任何中西药物，其目的是通过充分衡量疾病、药物之间的各方面关系，采用恰当的药物配伍方法，以取得应有的效果。事实证明这种想法是正确的。
又如：曾治患者崔××，男，6岁。慢性扁桃体炎急性发作10天。医予抗生素大剂输液治疗7天，发热不减，又邀某医以中药大剂清热解毒养阴药配合治疗3天仍无功。审其体温38．9℃，咽喉疼痛，扁桃体肿大，上罩白色脓栓。舌苔白，脉虚大弦紧而数。余云：仲景谈辨证论治时云应脉证并治耳。此病脉象明明已露气阴两虚，岂可但用清热解毒养阴之剂可取效，治宜补气养阴，予清暑益气汤两剂愈。某医云：朱老，你怎么想到用清暑益气汤治疗扁桃体炎?答曰：辨证论治中的一个重要内容是知时弊，今之时弊者何?但见炎症即予清热解毒而忘记脉证并治耳。
又如患者李××，男，62岁。冠心病、心肌梗死，心房纤颤15天。医以西药治疗后气短稍减，但心房纤颤未见改善。邀余诊治。审其症见头晕目眩，心悸气短，胸满胸痛，心烦喜呕，脉弦数而时兼涩。
某医云：余在某次学术讲座时，曾听先生介绍过此方，然余用之不效也。患者听后云：不但无效，而且有很多副作用。
余问：您用的什么药?
答曰：有柴胡、银花、连翘、川芎、丹参、当归、葛根、生石膏、绛香、桃仁、红花、赤芍、郁金等。
余听后云：余所用之柴胡汤乃仲景之小柴胡汤也。乃处：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，人参10克，生姜4片，大枣7枚，甘草10克，瓜蒌15克。服药2剂，诸证大减，其后心房纤颤果然消失。
答曰：前医之方非小柴胡汤，后用之方乃柴胡汤也。此时弊之病也。有云某汤者问其何药组成，不知也，或只知其中的一二味药，此前医之所云柴胡汤者即想当然也。因此辨证论治时必须知时弊也。
怎样学习和应用方剂
方剂是辨证论治过程中的重要环节，方剂组成的好坏直接影响辨证论治过程中的治疗效果，所以历代医家都很重视方剂学的研究。
中医古籍浩如烟海，所载方剂很多，再加上近代医家和每个医生所组成的验方就多而更多了。所以记忆难，应用就更难了。怎么办?我开始时一背就背了5000多个，但是仍然感到很多没有背过，一用就更难了，不知用哪个好，久久难于开方。后来，经过分析、归纳、对比，一下子开朗了很多，5000多个方不过400多个方类，结果确实作到了方中有方、方中有药、药中有方。不但在临床上的用方严格了，而且疗效也提高了。那么我是怎么学习和应用方剂的呢?大致说来有以下几点：
一、学习的方法
1．背过多数人认为有效的方剂。这些方剂不但要背过它的组成、功用、主治，而且要背过它们药物组成上的配伍方法、加减方法。只有这样我们才会作到举一反三地应用方剂。这些方剂从哪找?我的回答很简单：讲义、汤头歌诀中记载的即是多数人认为有效的方剂。
2．善于观察众多方剂间的总趋势。例如银翘散、越婢汤、升降散，尽管药物组成根本不同，但它们间的总趋势都是辛凉解表。麻黄汤、荆防败毒散、九味羌活汤尽管药物组成根本不同，但它们间的总趋势都是辛温解表。因此前者都是治疗风热外感的，后者都是治疗风寒外感的。
3．善于发现总趋势相同方剂中的特殊引经药。例如：独活寄生汤和三痹汤，从其总趋势来看，都是益气养血，祛风除湿，治疗风湿痹证的方剂。但是由于三痹汤多了黄芪的补气升阳，少了桑寄生的补腰肾，使其主要功用变成主治上半身，特别是肩臂风湿的方剂，而独活寄生汤则成了主治腰腿疼痛的方剂了。
4．善于发现相似方剂间的不同用药和药物间的用量比例。例如：黄连汤和半夏泻心汤，两个方剂除一味药不同外，其余药味全部相同，但就是这一味药的不同，使这两个总趋势相同，即都用于寒热夹杂证痞满、泄泻的方剂，变成了一个用于寒多热少证，一个用于热多寒少证。又如：桂枝汤和桂枝去芍药汤，两方仅差一味芍药，但却变成了桂枝汤调和营卫，桂枝去芍药汤温通心阳。
5．善于发现组成药物相似中的不同点。例如：不同方剂中采用了不同的化痰止咳药，如一者采用了百部、紫菀、杏仁，二者采用了贝母、前胡，我们分析时，就要善于区别它们间的相异点，并找出这些药物的特点。如紫菀不但降气化痰，并且止咳通络；百部止咳甚佳，而有润肺之功，但无化痰之力；杏仁重在降气止咳，而稍能定喘；贝母除热痰，稍有软坚之力；前胡既解表，又降气化痰。应区别使用。
6．注意发现方剂组成药物间的协同和制约。例如：用于止咳化痰的紫菀、冬花，两药相配，可使它们的定喘止咳作用增强；黄柏、知母相配，可使它们滋阴降火的作用增强；黄柏、砂仁相配，可明显提高砂仁的涩精作用。
二、应用方法
1．选择方剂要严格要求，绝不马虎从事。例如：证见寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，脉弦的少阳证，就予小柴胡汤；厥阴头痛，干呕吐涎沫或呕吐者，就予吴茱萸汤，而不加减任何药物。
2．加减药味一定要严格。在这方面张仲景可以说是一个典范。例如：他在《伤寒论》中阐述小柴胡汤的适应证时，又明确指出：“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两：若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”假若随心所欲地加减药物，常常失掉原方含义。例如：麻杏石甘汤是由麻黄、杏仁、石膏、甘草组成的方剂，其麻黄、石膏的用药比例为l：2，主用于热壅在肺的汗出而喘无大热者，假若因为考虑是肺部炎症，而加大石膏用量，并增黄芩、黄连、黄柏、栀子、银花、连翘等清热解毒药，就不治肺，而成了清热解毒剂了。
3．选择用方时，一定要注意适其至所，不可太过不及。这里尤其注意的是药物的用量和归经问题，千万不可认为药量大就是好，因为有的药量过大反而过其病所而伤正，正如《素问》所说：“勿使过之伤其正也。”所以喻嘉言说：“不明脏腑经络，开口动手便错。”
4．加减药物时，一定要注意方中有方，药中有方。例如：真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子等组成，主用于肾阳衰微，水气内停，症见小便不利，四肢沉重疼痛，恶寒腹痛，下利，或肢体浮肿，与太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身（目闰）动，振振欲擗地者。若去生姜，加人参，则名附子汤，用于寒湿内侵，身体骨节疼痛，恶寒肢冷，脉沉细无力者。若不去生姜，但加人参，则非但具有真武汤之功，并且兼有附子汤之效，就是说虽然仅仅加入了一个人参，但却具有了加人附子汤之意，所以也就具有了加入附子汤的功用主治。若在真武汤中加入一味肉桂，则具有了茯苓甘草汤的功用主治，即非但具有真武汤的功用，并且具有茯苓甘草汤治奔豚之功。
问诊中存在的问题
在临床中，我们应该提倡严格准确的问诊内容，因为它是达到正确地进行辨证论治的基础。但是，由于以下的很多主、客观原因严重的影响着辨证论治的准确性。例如：
1．由于患者是一个家庭的主要支柱，他的病情直接影响着家庭成员的经济来源和社会地位的高低，所以每个家庭成员都很关心他的病情，因此家属常常以夸大病情的方法陈述病情。
2．由于患者在家庭中被认为是无足轻重或带来累赘的人，所以家属常常以掩盖病情或大事化小的说法陈述病情。
3．由于患者具有较高的地位和权势，某些人鉴于他的权势和地位可能对其前途的影响，唯恐将其病情说得太轻影响病情的发展，所以常常以夸大病情的方法陈述病情。
4．由于患者的权势已经衰落，某些人或者怕其连累自己而倒霉，或者认为正可落井下石，所以常常以掩盖病情或大事化小的方法陈述病情。
5．由于某些患者过度信任前医的诊断，所以他在主诉上尽量围绕着该种诊断进行陈述，有些患者甚至只说病名而不说症状，致使重要的病情被掩盖。
6．由于某些患者过度信任某些非医务工作者的言语，所以在他的主诉中尽量围绕着这些怀疑进行陈述，而对其他重要的情况不予陈述。
7．由于患者不懂或缺乏医学上术语概念的准确含义，而却常常以医学上的概念进行阐述，致使病情的真实情况被掩盖。
8．患者治疗过程中应用的治疗方法和药物本应完整地进行说明，而某些医者或患者却因种种原因只对其中的几种进行宣扬，而对其他的药物和治疗方法却加以掩盖或不予陈述。
9．由于患者对我们的崇拜和敬仰，很希望能够得到信任医生的诊治，所以唯恐说出一些医生不愿听的话，所以常常掩盖一些病情加重或无效的陈述。
10．由于某些人士或某些医生对患者的影响，使患者有意或无意地夸大或贬低药物的真实疗效的陈述。
11．由于我们医者过度地以先人为主的主观性代替了客观性，所以对与我们不相一致的任何陈述往往加以忽视。所有这些都是影响问诊中准确性的大敌，因此必须加以克服。
为要克服影响问诊准确性的诸多因素，我认为可采用以下方法：
1．尽量以主诉代替代诉，对主诉与代诉不相一致的病情陈述要以主诉为主。
2．对于以病名代替症状表现的陈述，不管是主诉或代诉，都应以症状表现的陈述为主，以企通过询问发现问题。
3．对于涉及到的治疗过程与用药的陈述，一定要认真具体，对于所述药物与实际情况无关，而某些医生或患者认为有关的情况，一定要进一步追询其用药的全部情况。
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