1.定义 肺结节属于中医“积证”范畴，属五积之一，为肺之积，病名为“肺积”。“积”之病名，最早见于《黄帝内经》。《灵枢·五变》记载:“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则胃肠恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”《难经集注·脏腑积聚》云:“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳。”《灵枢·邪气脏腑病形》载脉“滑甚，为息贲，上气”，指出了肺积的主症和脉象。晋代王叔和《脉经·平五脏积聚脉证》所载“肺积，脉浮而毛，按之辟易，胁下气逆，背相引痛，少气，善忘，目瞑……皮中时痛，如虱缘之状，甚者如针刺，时痒，其色白”，充实了“肺积”的主症和脉象及其出现在皮肤部位的症状。

2.病因病机 历代医家普遍认为，肺积乃因虚而得，因虚致实，属本虚标实之证。痰瘀凝滞是肺积的关键病机。肺积的形成和发展，与正气虚衰和邪毒入侵有密切关系。“正气亏虚，邪毒搏结”为肺结节的病因。其中，正虚是内因，邪毒外侵是外因。内因正虚与情志内伤、饮食失宜、劳逸失度及先天禀赋不足相关，为肺、脾、肝等脏腑虚弱;外因主要与邪毒外凑有关，与感受烟雾雾霾、六淫邪气、电离辐射等直接相关。正气亏虚，卫外不固，邪毒乘虚而入，导致肺气郁闭，宣降失司，久则连及肝、脾、肾，出现脏腑虚衰;津液输布障碍，聚而成痰，痰凝气滞，痹阻络脉，痰瘀胶结，日久形成结节。

病位责于肺、肝、脾等多个脏腑。肺为娇脏，为华盖，为贮痰之器。肺卫虚弱，难以抵御外邪人侵或无力驱邪外出而为病。肝为木脏，主升主动，主疏泄。肝郁则气结，气结则易生痰浊血瘀，更易郁而乘脾，致使脾失健运，导致结节形成。脾为后天之本，为气血化生之源。脾虚则湿聚而为痰，阻滞气机，累及血运而成瘀，痰瘀互结，日久即成结节。

针对肺结节虚实夹杂的病理特点，攻补兼施是肺结节的主要治法。对于肺结节的治法，以豁痰散结、活血祛瘀、清热解毒、疏肝理气治其标，以益气健脾、补肺滋肾治其本。治法上多以攻补兼施，亦有正气尚耐攻伐而以祛邪为主者。

3、诊疗经验

(1)肺结节发病缓慢，是一个渐积成病的过程，疗程较长，前后用药时间约2-3个月。

(2)因肺结节患者临床表现不同，症状、体征在个体之间差异较大，同时随着低剂量胸部CT在门诊的普及，肺结节的检出率也愈来愈多，患者就诊时无明显不适，这对于四诊合参，往往是无证可辨。笔者临床多将影像学检查作为中医望诊的延伸，借助现代技术并结合中医理论，从肺部 CT 显示的结节灶密度、大小变化及形态，辨识肺结节痰瘀凝滞之病机。气滞津停有湿、痰之分，湿邪稀薄、密度偏低，痰液稠厚、密度高，病久可湿聚成痰;瘀血日久则可阻络成结，瘀结实变密度增高。因此，病邪凝结程度不同，结节性质亦不同，湿瘀内阻多表现为纯磨玻璃结节，病情轻浅;实性结节多由痰浊瘀血阻滞所致，部分实性结节多为痰瘀并存、凝结痹阻所致，二者病情较重。结节大小变化亦可反映病邪凝结深浅，结节增大可认为气机阻滞愈深，湿痰瘀、邪留存结聚愈多，病程愈久，结节可能化毒增大而演变为癌。若肺部CT 见结节分叶、毛刺、空泡、血管穿行、胸膜牵拉等恶性征象，则提示肺癌风险增高，结节多已化毒成癌，湿痰瘀邪胶结难祛，瘀毒阻络较深。

(3)辨体质为基础。对于肺结节的治疗，笔者常从调理体质入手论治，适当攻伐病灶。辨别肺结节的病位应从整体出发，不但要看到肺部结节病灶的痰瘀互结之证，也需要考虑肺、肝、脾等脏腑的气血阴阳虚衰问题。同时，在肺结节早期阶段引入中医体质理论，在中医体质学说的基础上进行早期干预治疗，可改善体内环境，在一定程度上阻遏肺结节的生长，减少结节恶变概率。

(4)笔者认为，肺结节好发于气郁质及气虚质的人群，同时提出在肺结节患者中，气郁质及气虚质的人群恶性率较高。临证中，肺结节患者常合并甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤以及脂肪瘤、纤维瘤，可一并兼治。

(5)肺结节患者服药时间较长，且组方中多矿物及动物类药物，易伤及脾胃，所以有脾胃系统疾病及脾胃功能差者，临床用药应固护脾胃功能，同时嘱其饭后服用药物。

4.基础方 肺结节方。

组成:黄芪30~60g，党参30g，莪术10g，三棱10g，牡蛎30g,浙贝母15g，鳖甲30g，玄参10g，夏枯草30g，皂角刺10g，全蝎3~6g，蜈蚣1条，王不留行10g，鸡内金12g，柴胡10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣3枚。

方解:黄芪、党参益气健脾、补益肺气的同时固护胃气，其中黄芪又有补气生血之功，以扶助正气，托毒外出。三棱、莪术破血行气、消积散结，治疗因气滞血瘀引起的癥瘕、结节。牡蛎味咸性微寒，归肝、胆、肾经，具有收敛固涩、软坚散结之效。牡蛎配伍浙贝母、玄参为消瘰丸，出自清代《医学心悟》，共奏化痰散结之用，治疗痰火郁结之痰核、瘰疬。鳖甲、玄参、夏枯草咸寒软坚、化痰散结，治疗痰核留结、痰瘀搏结等肺炎、支气管炎、肺结节出现的顽固性咳嗽、咳痰。皂角刺辛温，归肝、肺经，具有消毒透脓、搜风之效;现代药理研究表明，皂角刺具有抑制肺结节、抗癌作用。王不留行、全蝎、蜈蚣通络散结，现代研究亦表明三者具有败毒抗癌功效。鸡内金健脾消食，生姜、大枣顾护胃气。柴胡疏肝理气，肝气舒畅则痰凝血瘀易化，气顺则络易通，反映了从肝论治结节的指导原则。全方软坚散结、祛瘀消癥，同时益气扶正、疏肝行气，可作为治疗肺结节的基础方。

常用加减:

(1)肺气虚者，加防风、灵芝。

(2)脾虚痰湿，加炒白术、茯苓、半夏、陈皮等。

(3)肝郁气滞，加郁金、香附等。

(4)气滞血瘀，加丹参、水蛭等。

(5)阴虚内热，加百合、生地黄、炒白芍、桑白皮、地骨皮等。

(6)肾虚者辨肾阴虚、肾阳虚，肾阴虚者加熟地黄、山药、山茱萸、枸杞、桑椹，肾阳虚者加菟丝子、补骨脂、杜仲等。

5.中成药 本院制剂软坚散结胶囊应用临床多年，治疗多种肿瘤、痰核、瘿瘤等疾病，疗效显著，在口服中药基础上用于患者长期维持治疗。方由猫爪草、玄参、山慈菇、枸橘、夏枯草、浙贝母、壁虎、炒鸡内金、醋山甲、牡蛎组成。方中夏枯草、浙贝母、牡蛎软坚散结，猫爪草、山慈菇化痰散结、解毒消肿，壁虎、醋山甲活血通络，鸡内金健脾消食，共奏化痰散结、消肿祛瘀、抗肿瘤之效。

6.病案

案1:田某，女，48岁。初诊日期:2020年3月4日。

主诉:发现肺部结节4个月余。

现病史:患者4个月前体检发现右肺上叶结节，为大小9mm左右磨玻璃结节。症见咳嗽、咳痰，痰多色白，质黏，偶见痰中带血，口干，口苦，气喘，活动后加重，盗汗，易怒，纳差，眠差易醒，二便调。舌红苔白腻，脉沉细。

既往史:子宫肌瘤、甲状腺结节10年，下肢纤维瘤3个月。无肿瘤家族史，无吸烟、饮酒史。

查体:双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。

辅助检查:胸部 CT 示右肺上叶磨玻璃结节，大小约9mm。肺功能检查示肺通气功能正常，小气道功能障碍。

处方:柴胡12g 黄芩12g 浙贝母15g 生龙牡各30g 黄芪30g 鳖甲30g 夏枯草30g 皂角刺10g 三棱10g 莪 术10g 茜草10g 白茅根 30g 炙杷叶12g 合欢花30g 生甘草 12g 炒酸枣仁30g 

7 剂，水煎，日1剂，早晚分服。

二诊:2021年3月15日。服药后，患者咳痰减轻，痰量减少，痰中带血减少，盗汗、易怒改善，夜眠好转，仍咳嗽、咳痰，痰白易咳，气喘，活动后加重。

上方去炒酸枣仁、合欢花，加炙麻黄 6g、杏仁 12g、百部 10g、款冬花 15g、紫菀 12g、香附12g、玫瑰花 12g。7剂，水煎服。

三诊:2021年3月22日。服药后，患者咳嗽、咳痰较前明显减轻，无痰中带血，气喘较前好转。

上方去白茅根、茜草，加党参30g、炒白术 12g、防风10g、地黄12g、山药15g、地龙 20g、全蝎 3g、蜈蚣1条。

服用1个月后停1个月，再服用1个月，复查低剂量胸部CT，示右肺结节较前缩小至5mm左右。6个月后复查低剂量胸部CT，示右肺结节较前缩小至3mm左右。1年后复查低剂量胸部CT，示右肺结节2mm左右。

【按语】患者长期肝气不舒，情志变化较大，肝火旺盛，灼伤阴液，从而导致阴虚内热，故出现气喘、盗汗、痰液黏稠且多有血丝;肝气郁结，易气滞血瘀，凝为结节;阴液损伤，阳气亢胜，阴不入阳，易眠差。初诊方以柴胡、黄芩疏肝清热，牡蛎、鳖甲、龙骨重镇潜阳，合欢花疏肝理气，酸枣仁宁心安神，浙贝母、夏枯草软坚散结，且有清虚热、滋阴降火之功效，茜草清热止血，白茅根与茜草常用于治疗咳嗽、咳痰、痰中带血之症。三诊，患者症状较前明显好转，加党参、防风、白术以补肺健脾、益气固表，佐以地龙、全蝎通络活血散结;全方在软坚散结、消癥除积基础上，佐以补肺健脾、益气固表，攻补兼施，共奏良效。患者在诊疗过程中表示，自觉甲状腺结节及下肢纤维瘤部位病灶均较前质地明显变软，增加了治疗信心;同时也给予我们提示，可治疗人体多部位结节或瘤体。

案2:王某，男，60岁。初诊日期:2020年12月18日。

主诉:发现右肺上叶结节2个月余。

病史:患者2个月前体检行胸部CT示右肺上叶多发结节灶，最大者约1.28cmx0.78cm，后口服莫西沙星片2周，进一步做PET-CT示右肺上叶多发结节影，大小约1.2cmx1.0cm，建议密切复查，必要时进一步手术治疗。

患者为求中医诊治就诊于我科，现无不适主诉，纳眠可，二便调，舌淡，苔薄，脉沉。既往体健。

体格检查:双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无哮鸣音、胸膜摩擦音。

处方:黄芪 30g 鳖甲30g 夏枯草30g 浙贝母15g 玄参10g 连翘10g 皂角刺10g 生龙牡各30g 三棱10g 莪 术10g 蒲公英30g 丹 参30g 大枣10g 生甘草6g 

10 剂，水煎，日1剂，早晚分服。

二诊:2020年12月29日。患者间断咽部不适，咽部异物感。

上方去蒲公英、丹参，加苏梗12g、半夏12g、地龙20g、全蝎3g、蜈蚣1条。15剂，水煎，日1剂，早晚分服。

三诊:2021年1月15日。患者咽部异物感缓解，诉下肢发凉，既往轻度下肢静脉曲张，夜间症状加重，夜眠差。

在初诊方基础上去三棱、莪术、蒲公英、丹参，加川牛膝 20g、独活10g、鸡血藤 30g、黄连6g、肉桂5g。15剂，水煎，日1剂，早晚分服。

四诊:2021年2月20日。患者下肢发凉症状明显减轻，于当地医院复查胸部 CT 示右肺多发结节灶，最大结节0.4cmx0.53cm，较2020年12月明显缩小。患者免去手术治疗之苦，家属深表感谢，笔者也甚感欣慰，嘱其每年复查胸部 CT.

【按语】患者初诊无不适症状，方选肺结节方加减以软坚散结、祛瘀消癥;二诊患者伴见咽部异物感，查体咽部充血，治疗上加用苏梗、半夏以祛痰利咽，加地龙、全蝎、蜈蚣以加强软坚散结之效;三诊诉下肢发凉，加川牛膝、独活、鸡血藤以引火下行，祛风除湿，同时合交泰丸(黄连、肉桂)以调和心肾阴阳。服药后复查胸部CT，右肺结节灶明显缩小。

案3:杨某，女，49岁。初诊日期:2020年12月18日。

主诉:体检发现肺部结节7个月余。

现病史:患者2020年5月体检发现右肺上叶结节，边界欠清，大小约5mmx4mm，建议定期复查。2020年12月就诊于我院，复查胸部CT示右肺上叶不规则小结节影，周围不规则分叶，可见毛刺，直径约0.5cm.

现症见:间断咳嗽、咳痰，色白，质黏不易咳出，伴咽干咽痒，喷嚏，遇刺激性气体症状加重，右侧胸部偶有憋闷，疼痛，伴口干，口苦，纳眠可，二便调。舌红苔薄黄，脉沉。查体:双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。

辅助检查:胸部CT示右肺上叶不规则小结节影(0.5cm)，右肺下叶胸膜下微结节(0.3cm)，建议近期复查，肺部肿瘤标志物未见异常。

既往史:慢性咽炎、过敏性鼻炎5年。无肿瘤家族史，无吸烟、饮酒史。

处方:苍耳子6g 地龙20g 乌梅10g 蝉蜕6g 

防 风10g 灵芝12g 炒杏仁10g 百部10g 

炙杷叶12g 射干12g 桔梗12g 生甘草6g 

7剂，水煎，日1剂，早晚分服。

二诊:2020年12月25日。服药后患者咳嗽、咳痰减轻，现无明显不适。

处方:黄芪30g 党参30g 莪术10g 三棱10g 

牡 蛎30g 浙贝母15g 鳖甲30g 玄 参10g 

夏枯草30g 皂角刺6g 全蝎3g 蜈蚣1条 

鸡内金 12g 柴胡10g 炙甘草6g 

14剂，水煎，日1剂，早晚分服。

三诊:2021年3月28日。今日于我院复查胸部CT示右肺上叶胸膜下索条影，毛刺样结节消失，右肺下叶胸膜下微结节(0.2cm)，建议择期复查。现患者咽部异物感，间断汗出，恶风，潮热，纳呆眠差，二便调。

处方:柴胡10g 黄芩12g 桂枝10g 白芍20g 

苏 梗12g 半夏12g 乌梅10g 生龙牡各30g 

蝉蜕6g 威灵仙 20g 桔梗12g 生甘草 6g 

7剂，水煎，日1剂，早晚分服。

【按语】患者以体检发现肺部结节就诊，见间断咳嗽、咳痰，色白，质黏不易咳出，伴咽干咽痒，喷嚏，遇刺激性气体症状加重，既往过敏体质。初诊方选脱敏增免汤加减，改善患者过敏体质，减轻咳嗽、咳痰症状。二诊患者无不适主诉，方选肺结节方加减以软坚散结、祛瘀消癥;三诊复查患者右肺上叶结节消失，下叶结节较前明显缩小，疗效较好。三诊症见咽部异物感，间断汗出，恶风，潮热，纳呆眠差，考虑围绝经期相关症状，方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减以和解少阳、清热安神。药后患者症状明显缓解，嘱其继续口服软坚散结胶囊，择期复查胸部CT。