四逆散出自张仲景《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”主治少阴枢机不利，阳气郁遏，不能布达四肢而致阴阳气不相顺接之四逆。仲景以条达疏泄肝气治疗阳郁厥逆。肝主疏泄，性喜条达，主气机出入，枢机和利，气机畅通，郁阳开解，阴阳气相顺接，四逆自除。方中柴胡入肝胆疏肝解郁，和解枢机，透达郁阳，升发郁阳；枳实行气降气，破结导滞，通调中焦运化，与柴胡相伍，一升一降，调畅气机，升清降浊；白芍敛阴养血，柔肝之体，与柴胡相伍，养肝血，疏肝气，助柴胡疏肝却无阴血耗伤之弊，与枳实相伍，理气和血，使气血调和；与甘草相合，则酸甘化阴，有缓急止痛、和血利阴之功；甘草益脾和中，调和诸药，中气和则阴阳之气自相顺接。

王晞星认为四逆散不仅是疏肝理脾基础方，更是调和肝胃的基础方。临证中，王晞星运用四逆散加减化裁治疗病症范围广泛，现简述如下：

1.慢性胃病

慢性胃病包括功能性消化不良、慢性胃炎、胃食管反流病、胃十二指肠溃疡等脾胃病，属祖国医学之“痞满”“胃脘痛”等范畴，现以功能性消化不良为例阐述王晞星辨治思路。功能性消化不良是由胃肠运动功能异常引起的综合征，临床表现为胃脘痞胀不适，或胃脘胀痛，进食后加重，嗳气，腹胀等。患者常伴有抑郁焦虑等心理障碍，发病与情志相关。情志抑郁，精神刺激，工作、生活压力过大，紧张常常是发病或病情加重的诱因。王晞星认为，本病皆因情志不畅，肝气郁结，横逆克犯脾胃，脾失运化，胃失和降而致，初病肝气犯胃，肝胃不和；病久气郁化热，则见肝胃郁热；郁热耗阴伤津，而见肝胃阴虚；木旺克土，日久脾虚证见而成脾虚肝胃不和之证。

肝胃不和属肝气犯胃者，临床见胃脘痞胀不适，或胃脘胀痛不适，连及两胁，嗳气频作，纳差，舌淡红，苔薄，脉弦，生气愤懑时症状加重，治宜疏肝理气，和胃降逆，投予四逆散加半夏、陈皮、厚朴、香附、川芎等。

肝胃不和以肝胃郁热为主者，临床见胃脘胀痛，连及两胁，反酸，烧心，嗳气，舌红苔黄，或苔黄略厚，脉弦数。宜清泻郁热，和胃止痛，投予四逆散合方左金丸加半夏、陈皮、公英、瓦楞子、乌贼骨等。

肝胃不和以肝胃阴虚为主者，临床见胃脘隐隐作痛，痞胀不适，牵及两胁，可伴胃脘烧灼不适感，食后胃脘饱胀，嗳气频作，口干舌干，舌红少苔，脉弦细。治宜柔肝疏肝，和胃止痛，投予四逆散与一贯煎合方加半夏、陈皮。

肝胃不和兼脾虚者，症见脘腹胀满，或伴隐隐作痛，午后加重，进食后症状明显，嗳气频作，纳食减少，舌淡胖，边齿痕，苔薄，脉沉弦，或弦细。治宜健脾疏肝和胃，投予四逆散合方六君子汤加减化裁。

慢性胃炎、胃食管反流病、胃十二指肠溃疡等脾胃病在发生发展过程中，均存在肝气横逆直犯脾胃，肝与脾胃失和的病机，故疏肝理脾、调和肝胃是其治疗重点，但又各有特色，如胃食管反流病多见脾胃郁热证型，胃十二直肠溃疡多见脾胃失和、胃失濡养证型等等。临证中均可参考功能性消化不良辨治思路进行诊疗，异病同治，随证加减化裁。如胃痛者，加延胡索、五灵脂；胃肠痉挛性疼痛者，加百合、乌药；烧心吞酸者，加黄连、吴茱萸、瓦楞子、乌贼骨、浙贝母、牡蛎；嗳气频作者，加旋覆花、代赭石；呃逆频作者，加丁香、柿蒂、杏仁等；顽固性呃逆者，还应在降逆的基础上少佐一两味升清药如葛根、升麻、桔梗等以升促降，使升降相因、协调有序。

2.糖尿病胃轻瘫

糖尿病胃轻瘫是糖尿病常见的慢性并发症之一，临床表现为早饱、腹胀、嗳气、恶心呕吐等，发生机制是胃平滑肌收缩无力，胃蠕动减弱，胃排空明显延迟，导致胃扩张，西医治疗多使用胃动力药物治疗，但病情易反复，长期治疗效果差，王晞星认为其基本病机属肝气犯胃、肝胃不和，常投予四逆散加半夏、陈皮疏肝理气、和胃降逆；若脾虚明显者，合方六君子汤健脾疏肝和胃；若存在寒热错杂证候，则合方半夏泻心汤化裁平调寒热，促使气机复常，疏运有度；若兼见湿阻中焦者，则合平胃散化裁疏肝理气，燥湿和胃，振兴中州，疾病向愈。

3.肠易激综合征

肠易激综合征属胃肠道功能性疾病，其发病与病情加重均与情绪、精神因素有关，常由情绪波动诱发，发病机制不明。王晞星认为该病受多种因素影响，如社会心理等，表现为胃肠动力异常、肠道分泌异常的一种病证，西医治疗效果不甚理想。王晞星认为其病位在胃肠，病变涉及肝脾两脏，病机特点是肝失疏泄，脾失健运，肝脾气机失调而为患。临床症见反复发生的腹部不适、腹痛、腹泻，痛则欲泻，泻后痛缓或排便习惯改变等。王晞星指出情感精神异常是该病发生的重要诱因，以肝郁脾虚证候发生为特征，正如《景岳全书·泄泻》篇所言：“凡遇怒气便作泄泻者……此肝脾二脏之病也”“盖以肝木克土，脾气受伤而然。”

肠易激综合征属于腹泻型者，常投予四逆散与痛泻要方合方化裁，兼夹寒热错杂者，又常予四逆散合方半夏泻心汤化裁，兼夹脾虚湿滞，清阳不升者，又常予四逆散合方升阳益胃汤化裁。肠易激综合征属于便秘型者，常投予四逆散与逍遥散合方化裁。

4.雷诺病

雷诺病属于血管舒缩功能障碍性疾病，表现为手足逆冷，手足不温。常于情绪激动、紧张及寒冷刺激后发生手足雷诺现象，即皮肤颜色呈间歇性的苍白、发绀、潮红改变，目前西医没有很好的治疗方法。王晞星认为该病虽发生于肢端手足，却与机体脏腑功能失调相关，尤其是与肝之生理功能失调有关。肝气郁滞，阳气内郁而不达于四末，阴阳气不相顺接，气血失和，血虚寒滞，共同作用而发病，治疗宜疏肝解郁，调和肝脾，调畅气机，并配合温经散寒活血通络之品，使气血畅和，逆冷自消。组方选药常投予柴胡、白芍、枳实、当归、桂枝、川芎、鸡血藤、细辛、淫羊藿等。

5.高脂血症

高脂血症属慢性病，常需服用调脂药物维持治疗。王晞星认为高脂血症的发生为脏腑功能失调所致。肝主疏泄，调畅周身气血津液，肝郁脾虚，脾胃升降失常，水谷精微化生不归常途，异生为脂浊，留滞脉络，发为本病。因此调理肝脾，调和肝胃，脾健胃和，杜绝水谷精微异生之源，即可使脂浊自消，气血和畅，疾病向愈。组方用药常投予四逆散加郁金15g，泽泻15～30g。

6.肝功异常

肝功异常者，或原有慢性肝病所致，或药物性肝损伤所致，临床表现为食欲减退，乏力，胁痛，恶心，厌食油腻，黄疸等。肝属木，性升发，喜条达，肝与胆互为表里，相互经脉络属，共司疏泄。王晞星认为肝功能异常病位在肝，病机特点是肝胆不利，肝胃失和。故临证中应投予疏肝利胆，疏肝和胃之剂调和治疗，四逆散加半夏、陈皮、黄芩、女贞子、鸡骨草、五味子化裁施治，其中女贞子、鸡骨草、五味子属降酶专病用药。

7.肝咳

《素问·咳论》云：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”。肝咳之特点为阵发性呛咳，咽痒即咳，夜间咳嗽，临睡平卧即呛咳气逆，尤夜间子丑时咳嗽频作，干呕，黎明平旦时缓解，白昼一般不咳或仅轻微咳嗽，王晞星认为其病机特点为肝失疏泄，郁而化火，木火刑金，或肝肺气机失调，木叩金鸣。基本病机是气机升降失常，肺气上逆。正如彭子益所言“木动风升，第一克土气，第二耗木气，第三煽动火气，第四侮金气”。因此，王晞星认为调肝即是降肺，肝气疏泄有权，肺气肃降有序，咳逆自止，选用四逆散与杏苏散合方化裁调畅肝肺气机，恢复肺之宣肃功能而肝咳自平。

8.胃食管反流性咳嗽

胃食管反流性咳嗽属慢性咳嗽，是指胃内容物、胃酸等误吸反流入气道所致的咳嗽。西医治疗措施包括抬高睡眠体位、半卧位，服用胃动力药物，服用抑酸剂等。王晞星认为辨治该病应以治本为主，其咳嗽源于胃食管反流病引起，故应从辨治胃食管反流病入手。其基本病机为肝胃不和，胃失和降，投予四逆散加减化裁收效。药物选用柴胡、白芍、枳实、半夏、陈皮、芦根、冬瓜子、生薏仁、鱼腥草、紫菀、冬花等。

9.食管癌

食管癌多发于老年人，是消化道常见肿瘤，临床表现为食物吞咽时哽噎不顺，甚则不能下咽入胃，食入即吐，属于祖国医学“噎膈”范畴。

王晞星认为食管与胃相接连，与肝脾关系密切。食管癌的病机特点是脾虚失运，胃失和降，肝失疏泄，痰气互结交阻于食管而成噎膈。食管癌以脾虚肝胃不和型最为常见，多见于术后恢复期、素体虚弱之人及中晚期食管癌患者，症见乏力，形体消瘦，吞咽不畅，纳差，舌体胖，质淡红，边齿痕，苔薄白，脉沉细。治宜健脾疏肝和胃，以六君子与四逆散合方化裁施治；肝胃阴虚型多见于阴虚体质及食管癌放疗后患者，症见吞咽不畅，嗳气反酸，纳谷不香，口干口渴，舌红少苔或花剥苔，舌有裂纹，脉细。以柔肝养阴，和胃降逆为主施治，常投予四逆散与一贯煎合方化裁；痰热内阻型多见于食管癌早中期患者，症见胸脘痞满，吞咽不畅，口干口苦，眠差，或胸闷嗜睡，舌红，苔黄厚，脉滑。治以清热化痰、和胃降逆为主，投予四逆散与小陷胸汤、温胆汤合方化裁。

10.胃癌

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，主要临床表现有胃脘胀痛，恶心呕吐，食欲减退，呕血，黑便，腹部扪及包块，形体消瘦，贫血等，属中医学“ 胃脘痛”“积聚”“胃反”“反胃”等范畴。

王晞星认为胃癌的病机特点是中土受损，脾虚失运，胃失和降，肝失疏泄，脾胃、肝脾、肝胃脏腑功能不调，日久痰瘀毒聚，胶结阻于胃腑发为癌肿。胃癌最常见的证型是脾虚肝胃不和，治宜健脾疏肝和胃，可予六君子汤与四逆散合方化裁。肝胃阴虚型者，治疗宜柔肝养阴，和胃降逆，投予四逆散与一贯煎合方化裁。抗癌祛毒辨病用药如天龙、浙贝母、山慈菇、菝葜、野葡萄藤、白花蛇舌草、三棱、莪术、藤梨根等随证酌加。

11.消化系统肿瘤诊疗过程中的各种变证

①胃癌术后出现继发性反流性食管炎：以烧心、反酸症状为主时，常投以四逆散加减化裁：四逆散加半夏、陈皮、瓦楞子、乌贼骨、黄连、吴茱萸、浙贝母、公英、甘草等药随症加减。②食管癌放疗后发生放射性食管炎：出现胸骨后疼痛、呛咳、反酸或呕血、吞咽困难者，属阴虚胃逆，治疗宜养阴柔肝、和胃降逆，投予一贯煎合四逆散加减化裁：生地、沙参、麦冬、当归、川楝子、延胡索、柴胡、白芍、枳实、半夏、陈皮、浙贝母、山慈菇等。③晚期食管癌患者出现食管梗阻：临床表现吞咽困难，难以下咽，呕吐白涎，咳呛，呃逆，辨证属胃气上逆，治疗以疏肝和降胃气为主，方药选用四逆散与旋覆代赭汤合方化裁：柴胡、枳实、白芍、半夏、陈皮、旋覆花（包煎）、代赭石、郁金、砂仁（后下）、威灵仙、冬凌草、急性子等。④围放、化疗期消化道不良反应：围放、化疗期间常会发生或轻或重的消化道不良反应，以恶心、呕吐为主要表现，常投以四逆散、六君子汤、温胆汤合方化裁调畅气机，升清降浊，疏肝健脾，和胃止呕。方药：柴胡、枳实、白芍、半夏、橘皮、竹茹、云苓、太子参、白术、甘草等。恶心呕吐明显者，常常橘皮、竹茹均30g大剂使用。

［体会］ 唐容川《血证论》言“四逆散乃疏肝理气、和降胃气之通剂，借用处尤多”。临证中，四逆散所治病症发病均与肝气郁结相关，是肝失疏泄，肝郁气滞影响到胃，胃失和降而引发的一系列症状群。因此四逆散证可分为两大症状群：其一是脾胃症状群，包括胃脘痞胀，胃脘胀痛，以“胀”为其特征，以及胃气上逆的表现如嗳气、干呕、恶心呕吐等；另一大症状群是肝郁症状群，包括心情抑郁，情志不畅，胁肋胀痛不适，喜太息，嘿嘿不欲食等，而又以脾胃症状群为主，肝郁症状群为兼。因此临证中只要审证病机符合肝气犯胃，胃失和降者均可异病同治，灵活运用四逆散合方加减化裁。

四逆散选药精当，配伍严谨，方中柴胡“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，其推陈致新之效全赖枳实行气导滞以实现，柴胡、枳实相伍，升降结合，柴胡透达少阳而升清，枳实通下阳明而降浊；柴胡与白芍相伍，疏柔相济，体用兼顾；枳实与甘草相伍，枳实行气导滞，甘草益气和中，调和脾胃；芍药与甘草相伍，酸甘敛阴，缓急止痛；芍药与枳实相伍行气养血，气血同调。四逆散药仅四味，却共奏疏肝理气、舒畅一身气机，气血并调之效，故临证中还可以用于各种疼痛治疗，尤其广泛应用于癌性疼痛的治疗。