一、仲景原方证述要

肾气丸出自《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》第15条，组成为：干地黄八两，薯蓣四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓三两，牡丹皮三两，桂枝、附子（炮）各一两。右八味，末之。炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。仲景原条文谓：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”此方证还见于《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》第17条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治》第3条：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”《金匮要略•妇人杂病脉证并治》第19条：“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”

肾气丸方中有三组药：一是重用生地黄滋肾阴，补精血，以山萸肉、山药助生地滋补肝肾。二是用生地八分之一量的附子、桂枝温补肾命，于阴中求阳。三是用茯苓、泽泻利水渗湿；用丹皮凉血散血。其中桂枝、茯苓、泽泻、丹皮配伍，有桂枝茯苓丸意可温阳化气，活血行水，治疗下焦水瘀相结的小便不利；附子、茯苓、泽泻配伍，寓真武汤法，可温阳利水，治疗水湿上泛的肿胀、眩晕等。生地与附子以八比一量配伍，寓引火归元之法，可治疗阳虚虚火上浮的喘咳等证。丹皮与生地配伍，可凉血化瘀，治疗瘀血血痹。

肾气丸证：肾虚腰痛，痰饮，消渴，脚气，转胞，少腹拘急，或少腹不仁，小便不利，或小便反多等。

二、叶氏应用心法

（一）加减变化

1．用于治疗咳嗽

某，脉沉弦，饮泛呛咳，乃下虚无以制上。议早服肾气丸，摄纳下焦散失，以治水泛之饮。午服《外台》茯苓饮，转旋中焦，使食不致酿痰，茯苓饮去术。（《临证指南医案•痰饮》）

方证解释：本案饮泛呛咳，脉沉弦。此肾阳虚损，痰饮上逆。治疗早用肾气丸摄纳下焦散失之阳以治水泛之饮；午服《外台》茯苓饮去甘守的白术以转旋中焦以使饮食不致酿痰。

某六二，冬季咳嗽吐痰，渐至卧则气冲，喘急起坐，今三载矣。经以肺肾为俯仰之脏，是肺主出气，肾主纳气。老年患此，按脉右弦左沉，为肾气不收主治，不必因痔患而畏辛热。肾气丸去牛膝、肉桂，加沉香，蜜丸。（《临证指南医案•咳嗽》）

方证解释：本案为老年，冬季咳嗽吐痰，渐至卧则气冲，喘急起坐，历时三载不愈。脉右弦左沉。此肾阳虚，肾气纳气而咳喘。方用肾气丸法温肾纳气以平喘咳。从“去牛膝、肉桂，加沉香”分析，叶氏所说的肾气丸是指济生肾气丸。

张三十，冬季喘嗽，似属外因，表散沓进，反致失音，不得着枕卧眠。今戌亥时浊阴上干，而喘急气逆为甚。仍议引导纳气归肾。六味加附子、车前、补骨脂、胡桃、沉香。（《临证指南医案•咳嗽》）

方证解释：本案冬季喘嗽，不得着枕卧眠，入夜戌亥时（7-11点）喘急气逆为甚，用表散药反致失音。叶氏诊为肾阳虚肾不纳气的喘咳。拟引导纳气归肾法，方用济生肾气丸去牛膝、肉桂，加补骨脂、胡桃、沉香温肾纳气。

唐四十七岁，肾虚不纳，久嗽。附子七味丸三钱。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案肾不纳气而久嗽，方用七味都气丸加附子，即肾气丸去肉桂，加五味子以温肾纳气。

2．用于治疗半产后咳逆不得卧

半产后，咳逆不得卧，腹膨。肾气丸一两。（《眉寿堂方案选存•女科》）

方证解释：本案半产后，咳逆不得卧，腹膨。此肾阳大伤，摄纳失职，气逆而喘，饮浊聚结而胀。方用肾气丸温补肾阳，摄纳肾气，化饮利水。

3．用于治疗喘

张三十，幼年哮喘已愈。上年夏令，劳倦内伤致病，误认外感乱治，其气泄越。哮喘音哑，劳倦不复，遂致损怯。夫外感之喘治肺，内伤之喘治肾，以肾主纳气耳。加减八味丸，每服二钱五分，盐汤下，六服。（《临证指南医案•喘》）

方证解释：本案幼年曾患哮喘，上年哮喘复作，音哑。此劳倦内伤致喘，方用加减八味丸温肾纳气平喘。

刘五十岁，春夏地气上升，人身中阳气发泄，不论男女，中年后下元先馁。人应天地气交，此喘嗽气冲，入夜欲坐难眠，皆肾衰不足摄纳真气。脉小弱，非外客邪，治其本病。肾气去桂、牛膝，加沉香、五味。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案喘嗽气冲，人夜欲坐难眠。脉小弱。此肾阳衰弱，不能摄纳真气。方用济生肾气去肉桂、牛膝，加沉香、五味子温肾纳气。

周二十三 y，形赢瘦，色枯瘁，身略动必喘息气急，此皆下焦精血已枯，肾气不收，散漫沸腾。凡肝由左升，肺由右降，肾精交夺，升多降少。右背胸胁高突，不得着卧。当此地位，乏前哲成法可以却病。早上饮人乳，接服附子七味丸。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案身略动必喘息气急，右背胸胁高突，不得着卧。形赢瘦，色枯瘁。此下焦精血已枯，肾阳虚衰，肾气不收，散漫沸腾，上逆为喘。方用附子七味丸法，以肾气丸去辛散易伤肝阴的肉桂，加五味子以温肾纳气；另用人乳滋养精血。

4．用于治疗痰饮

顾来安县四十六岁，此病起痰饮咳嗽，或外寒劳倦即发，发必胸脘气胀，吐出稀涎浊沫病退，痰浓气降乃已。此饮邪皆浊饮久聚两年，渐渐腹中痞闷妨食，肛门尻骨，坐则无恙，行动站立，刻刻气坠若大便欲下之象。肾虚不收摄显然。或于在前见痰嗽以肺治，苟非辛解，即以寒降，以致酿成痼疾。肾气丸加胡桃肉、角沉香。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案痰饮久聚两年，症见咳嗽，遇外寒、劳倦即发，发必胸脘气胀，吐出稀涎浊沫则病退。渐渐腹中痞闷妨食，肛门尻骨，坐则无恙，行动站立，刻刻气坠若大便欲下之状。此肾阳肾气虚弱，不能纳气收摄。方用肾气丸加胡桃肉、沉香温肾纳气，收摄肾气。

5．用于治疗眩晕

李七三，高年颇得纳谷安寝，春夏以来，头晕，跗肿，不能健步。此上实下虚，肾气衰，不主摄纳，肝风动，清窍渐蒙。大凡肾宜温，肝宜凉，温纳佐凉，乃复方之剂。附都气加车前、淡天冬、建莲丸。（《临证指南医案•眩晕》

方证解释：本案高年头晕，跗肿，不能健步。此肾气衰弱，不主摄纳，水气冲逆，肝风内动。方用肾气丸去肉桂，加五味子、莲子温纳肾气；仿济生肾气丸法加车前子利水泄浊；另加天冬凉肝滋肝。即所谓“肾宜温，肝宜凉，温纳佐凉，乃复方之剂”矣。

6．用于治疗寐则汗泄

两尺空大，寐则汗泄，食下少运。八味丸。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案寐则汗泄，食下少运。脉两尺空大。尺脉空大提示肾阳虚损，失于摄纳。肾虚不摄则汗泄，水湿内聚则食下少运。方用八味丸温补肾阳，固摄汗液。

7．用于治疗消渴

俞中衙前五十岁，男子中年，下元先亏，肾脏阴中之阳不司涵煦，阴不承载于上，遂渴饮溲频，溺有硝卤之形，《内经》有遗热、遗寒之分。上、中之消主气热，下消以摄肾蒸阳，以运漳液。八味汤。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案症见渴饮溲频，溺有硝卤之形。此肾脏阴中之阳不司涵煦，阴不承载于上而消渴。方用肾气丸摄肾蒸阳，以运津液。

8．用于治疗呕吐便溏

格不能食，幸大便溏泄，且治少阴。《金匮》肾气丸。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：“格不能食”，提示中焦阻塞，胃气不降而有呕吐；“幸大便溏”，说明下焦尚未阻塞。此肾阳衰败，摄纳不能，水浊上逆。方用肾气丸温肾摄纳，降利湿浊。

9．用于治疗腹胀瘕泄

马三六，暮食不化，黎明瘕泄，乃内伤单胀之症，脾肾之阳积弱，据理当用肾气丸。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案症见暮食不化，黎明瘕泄。从“乃内伤单胀”分析，其症当有腹胀。此肾阳虚弱，摄纳不能，气散不归纳于下焦。方用肾气丸温补肾阳，摄纳肾气。

李五十六岁，少腹满胀，必在夜卧而甚；晨起肠泄浊气，白昼仍可办事。延及几年，气冲胃脘，高突而冷，舌根亦胀痛，自胸及于舌。医用吴萸、川楝，苦辛温佐苦寒降泄不安，则知有年下元已虚，气散漫不为下归摄矣。八味丸三钱。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案症见少腹满胀，夜卧为甚，晨起肠泄浊气；自觉气冲胃脘，高突而冷，舌根胀痛，痛自胸及于舌。此肾阳虚弱，摄纳不能，水气不利则腹满胀，晨起肠泄浊气；龙雷之火上冲则自觉气冲胃脘，高突而冷，舌根胀痛，自胸及于舌。方用八味丸温肾纳气，引火归元。

10．用于治疗心悸气冲

金七十，寤则心悸，步履如临险阻，子后冲气上逆，此皆高年下焦空虚，肾气不纳所致。八味丸三钱，先服四日。淡苁蓉一两、河车胶一具、紫石英二两、小茴五钱、杞子三两、胡桃肉二两、牛膝一两半、五味一两、茯苓二两、沙苑一两半、补骨脂一两、桑椹子二两，红枣肉丸。（《临证指南医案•虚劳》）

方证解释：本案症见寤则心悸，步履如临险阻，子时后冲气上逆。此高年下焦空虚，肾气不纳，奇经气散不摄。先用八味丸四日温肾纳气；继用奇经治法以通补奇经，兼镇冲逆。

11．用于治疗经阻腹痛

陆＋六，经阻半年，腹形渐大，痛不拒按，溲短便通。据形色脉象，不是用通经丸者。下气还攻于络，有形若癥瘕。炒枯肾气丸。（《临证指南医案•癥瘕》）

方证解释：本案经阻半年，腹形渐大，痛不拒按，溲短便通。据形色脉象，辨为肾阳虚弱，水气内阻而经闭不通。因非瘀血阻滞，故不能用通经丸类活血通经方。方用炒枯肾气丸温肾阳，摄肾气，利水气，不活血通经而求经脉自通。

12．用于治疗产后腹大满痛或腹痛不随利减

胎前水溢浮肿，喘满不得卧，开太阳获效。既产浮肿自然渐退。女科不明产后下虚，多以破气宽胀，百日来腹大且满，按之则痛，此皆气散弥漫，为难治之症。议用炒枯肾气丸，兼调琥珀末以调其血。（《眉寿堂方案选存•女科》）

方证解释：本案产后百日，腹大且满，按之则痛。此非气滞之胀，而是产伤肾气，阳虚血不行而胀痛。方用炒枯肾气丸以温补肾气，兼调琥珀末以活血止痛。

频产脉络已空，胎前已见带下，痛甚不随利减，奇经气撒不摄。仲景建中之议，取意在脾营，为上中法，而药力原不及下焦也。肾气汤乃收摄阴中之阳，产后营虚，不耐桂、附之猛烈。当年先哲，每炒炭煎服，亦如刘河间浊药轻投，盖汤、散、饮子，不同法程耳。熟地四钱、山药二钱、丹皮钱半、附子一钱、车前一钱、萸肉二钱、茯苓三钱、泽泻钱率、肉桂一钱、牛膝一钱，各炒炭，急火煎服。（《眉寿堂方案选存•女科》）

方证解释：本案为产后，从“痛甚不随利减”分析，其症有腹痛下利，利下而腹痛不减。有频产史。此产伤肾气，奇经气撒不摄。方用济生肾气丸补肾阳，摄纳奇经之气。此方用法特别，各药炒炭，急火煎服，以取“浊药轻投”之意，也可防桂附温燥猛烈之性。

（二）合方化裁

1．合桂苓味甘汤先服治疗咳喘

程六十，肾虚不纳气，五液变痰上泛，冬藏失职，此病为甚。不可以肺咳消痰，常用八味丸，收纳阴中之阳，暂时撤饮，用仲景桂苓味甘汤。（《临证指南医案•痰饮》）

方证解释：从“肾虚不纳气，五液变痰上泛”，“不可以肺咳消痰”分析，此案症以咳喘，咳吐痰涎为主。此肾阳虚衰，痰饮冲逆。先用桂苓味甘汤温化痰饮以治标，继用八味丸温肾纳气以治本。

2．合《外台》茯苓饮晚服治疗喘咳痞胀

张四一，痰饮喘咳，肌肉麻痹，痞胀不堪纳谷，冬寒日甚，春暖日减，全是阳气已衰，阴浊逆干犯上。肺药治嗽，无非辛泄滋润，盖辛散则耗阳，滋清阴浊，浊阻在阳分，气不肃，为夜不得卧，小青龙意，主乎由上以泄水寒，直从太阳之里以通膀胱，表中里药也。仲景谓，饮邪当以温药和之，驱阴邪以复阳，一定成法。早肾气去萸换白芍，炒楂炭水法丸。晚《外台》茯苓饮，姜、枣汤法丸。（《临证指南医案•痰饮》）

方证解释：本案痰饮喘咳，肌肉麻痹，痞胀不堪纳谷。此肾阳衰弱，痰饮上犯，非小青龙汤证。方用肾气丸去山萸肉换白芍早服以温肾纳气；用《外台》茯苓饮晚服以撤水饮。其肾气丸去山萸肉加白芍，是仿真武汤法用附子、茯苓、白芍以温阳利水。

另外，叶氏用肾气丸与茯苓饮交替使用的医案还有上述“用于治疗咳嗽”中介绍的《临证指南医案•痰饮》“某，脉沉弦”案。可互参。

3．合五苓散昼服治疗嗽血腹胀跗肿

姚四八，据说情怀不适，因嗔怒，痰嗽有血。视中年形瘁肉消，渐渐腹胀跗肿，下午渐甚，阳气日夺。早服肾气丸三钱，昼服五苓散。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案症见痰嗽有血，渐渐腹胀、跗肿，下午渐甚。形瘁肉消。此肾阳虚衰，失于摄纳，水气不行。方用肾气丸早服以温补肾阳，摄纳肾气；用五苓散昼服以利水通阳。

4．合真武丸夜服治疗背寒喘咳

王，秋深天气收肃，背寒喘咳，饮浊上泛。缘体中阳气少振，不耐风露所致，最宜暖护背部，进通阳以治饮。茯苓、桂枝、半夏、姜汁、苡仁、炙草。又，早肾气丸，夜真武丸。（《临证指南医案•痰饮》）

方证解释：本案症见背寒喘咳，饮浊上泛。一诊辨为中阳少振，不耐风露，痰饮上犯。方用变通苓桂术甘汤以苡仁代替白术，合小半夏加茯苓汤通阳化饮。二诊改用肾气丸早服以温肾纳气，真武汤为丸夜服以温肾阳，镇水饮之逆。

5．合麻黄附子细辛汤与泽泻汤晚服治疗汗泄下肢肿

阴疟四月，汗泄，下肢肿。早服八味丸。淡附子、细辛、生白术、泽泻。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）

方证解释：本案阴疟四月，症见汗泄，下肢肿。此肾阳虚损，摄汗无力，水气不行。方用八味丸早服以温肾摄汗；另用淡附子、细辛为简化麻黄附子细辛汤，合入泽泻汤午服或晚服以温阳利水。

6．合小青龙汤晚服治疗喘咳不得息

顾，饮邪泛溢，喘嗽，督损头垂，身动喘甚，食则脘中痞闷，卧则喘咳不得息。肺主出气，肾主纳气，二脏失司，出纳失取。议用早进肾气丸三钱，以纳少阴，晚用小青龙法，涤饮以通太阳经腑。此皆圣人内饮治法，与乱投腻补有间矣。小青龙去麻、辛、甘、芍，加茯苓、杏仁、大枣。（《临证指南医案•痰饮》）

方证解释：本案症见饮邪泛溢，喘嗽，督损头垂，身动喘甚，食则脘中痞闷，卧则喘咳不得息。此肾阳虚，水饮上逆，肾不纳气。方用肾气丸早服以温肾阳、纳气归元；用小青龙去麻、辛、甘、芍，加茯苓、杏仁、大枣晚用以涤饮邪、通太阳经腑。

7．合大半夏汤晚服治疗喘不得卧

陈，脉虚微，春阳地升，浊阴上干。喘不得卧，治在少阴。人参、淡熟附子、猪胆汁。又，照前方加淡干姜一钱半。又，脉弦，暮夜浊阴冲逆，通阳得效。议真武法，以撤其饮。人参、淡附子、生白芍、茯苓、姜汁。又，真武泄浊，脘通思食，能寐，昨宵已有渴欲饮水之状。考《金匮》云：渴者，饮邪欲去也。当健补中阳，以资纳谷。人参、生于术、淡附子、茯苓、泽泻。又，早服肾气丸，四、五钱，晚用大半夏汤。人参、半夏、茯苓、姜汁。（《临证指南医案•痰饮》）

方证解释：本案喘不得卧，脘痞不思食，不寐，不渴。脉虚微。此肾阳虚损，痰饮上逆。初诊用四逆汤法破阴通阳，继用真武汤温阳化饮，再用肾气丸早服以温肾阳、纳肾气，用变通大半夏汤晚服以通补阳明。

8．合异功散晚服治疗谷减形瘦步履顿加喘息

时二十，脉细属脏阴之损，平素畏寒怯冷，少年阳气未得充长；夏令暴泻，是时令湿热，未必遽然虚损若此。今谷减形瘦，步履顿加喘息，劳怯显然，当理脾肾。早服加减八味丸，晚异功散。（《临证指南医案•虚劳》）

方证解释：本案平素畏寒怯冷，夏季曾患湿热暴泻，诊时谷减形瘦，步履顿加喘息。脉细。此肾阳虚弱，脾虚少运。方用加减八味丸早服以温补肾阳，用异功散晚服以益气补脾。

9．合参苓白术散午服治疗久痢

李，痢将两月，目黴黄，舌白口干，唇燥赤，腹满，按之软，竟日小便不通。病者自述肛门宣塞，努挣不已，仅得迸出黏积点滴，若有稀粪，自必倾肠而多。思夏秋间暑湿内着为痢，轩岐称曰滞下，谓滞着气血，不独食滞一因。凡六腑属阳，以通为用；五脏皆阴，藏蓄为体。先泻后痢，脾传肾则逆，即土克水意，然必究其何以传克之由，盖伏邪垢滞从中不清，因而下注矣。迁延日久，正气因虚。仲景论列三阴，至太阴篇中，始写出“腹满”字样。脾为柔脏，惟刚药可以宣阳驱浊。但今二肠窒痹，气不流行，理中等法，决难通腑。考《内经》二虚一实者治其实，开其一面也。然必温其阳，佐以导气逐滞。欲图扭转机关，舍此更无他法。制附子、生厚朴、木香、制大黄、炒黑大菌。又，懈弛半月，脾肾复惫。脾败不主健运，纳食皆变痰沫；肾真失司纳气，水液上泛阻咽。皆痢伤浊壅，变胀末传。脉见弦劲，是无胃气。小愈变病，最属不宜。入冬为藏阳之令，今阳渐溃散，而阴液枯槁，渴不多饮，饮不解渴。治阳必用刚药，其阴更涸矣。转展无可借箸，勉与脾肾分调，脾阳动则冀运，肾阳静可望藏。王道固难速功，揆之体用，不可险药。早服炒焦肾气丸，午服参苓白术散加益智仁。（《临证指南医案•痢》）

方证解释：本案痢将两月，病者自述肛门窒塞，努挣不已，仅得迸出黏积点滴，若有稀粪，自必倾肠而多。目微黄，口干，唇燥赤，腹满，按之软，小便不通。舌苔白。此暑湿滞下寒化转为寒湿伤阳证。方用大黄附子汤化裁温肾阳，导气逐滞。半月后二诊，症见渴不多饮，饮不解渴。脉弦劲。此脾气肾阳两虚，湿聚不运。改用炒焦肾气丸早服以温肾摄纳；用参苓白术散加益智仁午服以健脾除湿。

10．合半夏秫米汤晚服治疗不寐

顾四四，须鬓已苍，面色光亮，操心烦劳，阳上升动，痰饮亦得上溢。《灵枢》云：阳气下交入阴，阳跷脉满，令人得寐。今气越外泄，阳不入阴，勉饮酒醴，欲其神昏假寐，非调病之法程。凡中年以后，男子下元先损。早上宜用八味丸，晚时用半夏秫米汤。（《临证指南医案•不寐》）

方证解释：本案症见不寐，面色光亮，须鬓已苍。此操心烦劳，下元虚损，阳跷空虚，阳不入阴，痰饮上溢。方用八味丸早服以温肾纳气治本，用半夏秫米汤晚服以逐饮安神治疗不寐。

11．合济生肾气丸先服治疗产后肿胀

某，产后肿胀不愈，显系下虚，肝肾气不收摄，形寒痞闷，食少痰多，脉细肉消，治从阴分，非分、和、攻、消者。济生肾气丸，沉香汁冲，开水送。接服金匱肾气丸。（《临证指南医案•产后》）

方证解释：本案产后肿胀不愈，形寒痞闷，食少痰多，消瘦。脉细。此肾阳虚损，水湿停聚。先用济生肾气丸加沉香汁温肾阳，利水湿；继用《金匮》肾气丸温肾阳，纳肾气。

（三）类方应用

1．济生肾气丸

（1）用于治疗浮肿胀满

朱四六，脉微弱，形无华色，据说病起产后。食减吐泻，是下焦不复，中焦又伤，渐加浮肿胀满，倏甚忽平，皆下焦厥逆上冲也。下虚于产后，刚剂难以专任，是病之不易取效者在此。淡苁蓉、炒黑杞子、当归、小茴、茯苓、沙苑。又，济生肾气丸一两二钱。（《临证指南医案•产后》）

方证解释：本案食减吐泻，渐加浮肿胀满，形无华色，脉微弱。据脉色辨为肾阳虚损，水湿内聚；因病起于产后，八脉也已损伤。一诊方用淡苁蓉、炒黑杞子、当归、小茴、茯苓、沙苑通补奇经。二诊改用济生肾气丸温补肾阳，化气行水。

（2）用于治疗虚劳

杨，发堕于少壮之年，能食不化，噫气，小溲淋浊，便粪渐细。少年脾肾损伤，宜暖下焦以醒中阳。济生丸三钱，开水送下。（《临证指南医案•虚劳》）

方证解释：本案症见脱发，能食不化，噫气，小溲淋浊，便粪渐细等。此脾肾阳虚，水湿不行而上逆。方用济生肾气丸暖下焦以醒中阳。

（3）用于治疗经停有瘕浮肿

某氏，治痢古法，不越通涩。经停有瘕，腹浮肿，八脉之病，医惠于见痢，认为脾胃症。议用济生肾气丸。（《临证指南医案•痢》）

方证解释：本案为痢疾，他医从脾胃论治。叶氏根据月经闭，腹有瘕，浮肿等辨为肾阳虚损，累及奇经，水气不行，经脉不利。方用济生肾气丸温补肾阳，通补奇经，利水行湿。

（4）合附子理中汤午后服治疗瘅胀肿满

脉细，形神疲倦，显是命门真火式微，为之瘅胀肿满，王宇泰谓益火之源以消阴翳，正此候也。济生肾气丸。午后用运理中阳法。人参、茯苓、附子、于术、干姜、益智。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案症见瘅胀肿满，形神疲倦。脉细。此命门真火式微，水湿内聚而胀满。方用济生肾气丸早服以温补肾阳，利水行湿；用附子理中汤加茯苓、益智仁午后服以运理中阳，逐湿除满。

另外，在上述“加减变化”中介绍的部分医案，虽曰肾气丸，实际用的是济生肾气丸，我们在方证解释中已经作了说明，可互参。

2．薛氏八味丸

（1）用于治疗咳嗽

王五十，气急嗽逆，足冷。当用摄纳，水中藏火法。薛氏加减八味丸三钱，淡盐汤送下。（《临证指南医案•咳嗽》）

方证解释：本案症见气急嗽逆，足冷。此肾阳虚损，肾不纳气。方用薛氏加减八味丸温肾摄纳。

沈三十二岁，壮年望色夺肉瘦，脉左细右空，此男子精损，真气不主收纳。自述少腹筑筑动气而痛，病形脉症，已在下焦，治肺嗽大谬，杂治日延劳怯。薛氏八味丸三钱。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案从“治肺嗽大谬”看，当有咳嗽。诊见色夺肉瘦，自述少腹筑筑动气而痛。脉左细右空。此男子精损阳虚，真气不主收纳而咳嗽，阳虚水气不利而少腹筑筑动气且痛。方用薛氏八味丸温补肾阳，摄纳利水。

（2）用于治疗喘

潘二九，劳力喘甚，肩背恶寒，饮泛上逆，皆系下元虚损，莫以喘用泻肺等药。薛氏八味丸。（《临证指南医案•痰饮》）

方证解释：本案劳力喘甚，肩背恶寒。从肩背恶寒辨为肾阳虚损，饮泛上逆。方用薛氏八味丸温肾纳气平喘。

（3）用于治疗呛呕

李无锡三十三岁，呛呕，下焦寒冷。薛氏八味丸。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案症见呛呕。此下焦寒冷，阳虚不能摄纳，龙火上逆。方用薛氏八味丸温补肾阳、纳气引火归元。

（4）用于治疗右肢跗足无力如痿而带下

李氏，右肢跗足无力如痿，交子夜痰多呛嗽，带下且频。是冲脉虚寒，浮火上升，非治嗽清热。夫冲为血海，隶于阳明。女科八脉，奇经最要。《内经》论之，女子五七年岁，阳明日囊。今天癸将绝年岁，脉络少气。非见病治病肤浅之见，愚意通阳摄阴以实奇脉，不必缕治。薛氏加减八味丸二两，匀七服，盐汤送下。（《临证指南医案•痿》）

方证解释：本案右肢跗足无力如痿，交子夜痰多呛嗽，带下且频。此肾阳虚损，累及奇经，冲脉虚寒，浮火上升而痰嗽，奇经虚损而跗足无力、带下且频。拟“通阳摄阴以实奇脉”法，方用薛氏加减八味丸温肾阳、补奇经。

（5）用于治疗妇人月经不调

汪氏，女科首列调经，今经不调和，耳鸣心漾，汗出，畏恐神疲，两足皆冷兼浮肿。冬至节交，病甚于前，都因肝肾内怯，阳不交阴所至。薛氏加减八味丸，淡盐汤送三钱。（《临证指南医案•虚劳》）

方证解释：本案月经不调，兼见耳鸣心漾，汗出，畏恐神疲，两足皆冷兼浮肿。从两足冷、汗出、畏恐等辨为肾阳虚。方用薛氏加减八味丸补肾阳，摄神固汗。

范，病胀起于产后，下焦先伤，浊阴犯中，不可以胀满为实症。夫腑阳不通，肾气散漫，吸气不入，息音如喘，此身动便喘，非外客之邪干肺。春半温气外侵，面肿颈项结核，曾以夏枯、菊叶辛解得效，乃一时暴邪治法。至于本病之腹满、洞泄、跗肿，未经调理，且胀势侵晨至午颇减，日暮黄昏胀形渐甚，中焦阳微，已见一斑。愚见胀满在中，而病根在下，仲景于产后失调，都从下虚起见，阅女科汤药一方，殊属不解。思平居咽干、喉痹、牙宣，肝肾真阴下亏，不敢刚药宣通。仿薛氏肾气法，减泄肝如牛膝、肉桂之辛，不致劫阴，仍可通阳为法。六味去荑，加芍药、附子、牡蛎，炒炭煎。又，小满节，古云痛随利减，今便利仍痛，非是实症。肝失调畅，当理用以益水母。不取芍药之和阴，加当归、小茴香拌炒焦黑，以通肝脏脉络之阳。又辛散益肾也，照前方去芍，加茴香拌炒、当归。（《临证指南医案•产后》）

方证解释：本案产后出现胀满，吸气不人，息音如喘，洞泄，跗肿，并见咽干、喉痹、牙宣。此胀满在中，而病根在下，不仅肝肾真阴下亏，而且肾阳也虚。方用肾气丸法，以六味地黄丸去山萸肉，加芍药滋肝肾阴液，加附子温肾通阳，加牡蛎摄阴镇潜，以助纳气。二诊大便通利而下腹痛，故去芍药之和阴，加当归、小茴香以通肝络止腹痛，又辛散益肾。

（6）合归脾汤晚服治疗背寒肢冷烦惊

王三十，阳虚背寒肢冷，阴虚火升烦惊，宿病偏伤不复，总在虚损一门。镇摄之补宜商。早用薛氏八味丸，晚归脾，去芪、木香。（《临证指南医案•虚劳》）

方证解释：本案症见背寒肢冷，烦惊。阳虚则背寒肢冷，阳虚龙雷虚火上升则烦惊。早用薛氏八味丸补肾阳，摄纳虚火；晚用归脾汤去温燥的黄芪、木香以通补阳明。

三、讨论与小结

（一）叶氏变通应用肾气丸的基本思路与手法

从上列叶案来看，叶氏用肾气丸的基本思路是根据此方所具有的两大特殊功效而变通应用的：

其一，肾气丸于滋肾阴中补肾阳，并收纳阴中之阳。真武汤、四逆汤等附子剂，纯刚不柔，纯阳无阴，其性走而不守，温阳之中重在通阳，主要用于真阳虚衰，阴浊凝滞的病证。肾气丸于阴中求阳，重在收摄纳藏，主要用于肾阳虚弱，收摄不能所致的虚阳或真气不能收藏、上冲所致的病证，如咳、喘、自觉气冲等。基于此功效，叶氏用其治疗肾不纳气的咳、喘，具体用法多加沉香以助纳气归肾，或再加补骨脂、胡桃摄纳肾气。除用肾气丸外，也多用附子都气丸。处方每去辛散的肉桂，而用五味子、附子温肾之中收摄肾气。肾阳虚弱，虚阳夹水气上冲可致眩晕、心悸，身动便喘，咽干、喉痹、牙宣等，对此，也用附子都气丸加减，温肾收摄，导虚阳归肾。

其二，肾气丸滋肾阴、温肾阳之中兼能利水气，通血脉。肾阴肾阳亏虚，主水功能受到影响，水气不行，可致肿胀、腹满、小便不利等，或者导致痰饮内聚上泛的病证。据此，叶氏多用济生肾气丸法一面补肾温阳，一面利水行血。其最具特色的手法是合方应用。如先用苓桂术甘汤温化痰饮，再用肾气丸温肾纳气；或者早服肾气丸温肾摄纳，晚服《外台》茯苓饮驱逐水饮；或者早服肾气丸温肾，昼服五苓散利水消肿；或者早服肾气丸温肾纳气，晚服小青龙汤涤饮而通太阳经腑；或者早服肾气丸补肾摄纳，夜服真武丸温阳镇水；或者早服肾气丸温肾摄纳，晚服麻黄附子细辛汤合泽泻汤利水退肿。由于水饮不仅与肾有关，而且与脾关系密切，因此，叶氏又有一面治肾，一面治脾的方法，如早服肾气丸温肾，晚服变通大半夏汤通补阳明；或者早服肾气丸补肾，晚服异功散健脾；或者早服肾气丸补肾，午服参苓白术散健脾除湿等。

关于用此方主治病证的范围，叶氏既遵仲景，以之治疗虚劳、痰饮、消渴、妇人病等，又拓展用以治疗呕吐、格不能食、便溏瘕泄、腹胀、心悸、经阻腹痛等病证。从而发展了仲景此方的临床应用。

（二）叶氏对仲景肾气丸方证的创新与发展

1．阐发肾阳虚不能摄纳的病机与肾气丸收摄肾脏阴中之阳的理论

叶桂认为，肾气丸的作用之一是收摄下焦肾脏阴中之阳，如《叶天士先生方案真本》俞案指出：“下元先亏，肾脏阴中之阳不司涵煦，阴不承载于上，遂渴饮溲频，溺有硝卤之形。”在这里，叶氏强调“阴中之阳不司涵煦”。涵，指收摄涵养；煦，指温煦。阴中之阳虚弱，不能收摄涵养则散漫不收。如肾阳虚不能摄纳真气，则可发为咳嗽、哮喘，气息不足以接续等；肾阳虚真阳不能纳潜，则可上越发为虚火冲逆的眩晕、头痛、牙龈肿胀、鼻衄等；肾阳虚失去固摄功能，则可发为汗出、遗尿、遗精、带下、月经过多等；肾阳虚不能温煦，则可发为肢冷、下腹痛、少腹不仁、少腹拘急、小便不利等。对此均要用收摄肾脏阴中之阳的肾气丸治疗。例如，叶氏在《眉寿堂方案选存•女科》“频产脉络已空”案中指出：“频产脉络已空，胎前已见带下，痛甚不随利减，奇经气撒不摄。仲景建中之议，取意在脾营，为上中法，而药力原不及下焦也。肾气汤乃收摄阴中之阳。”又如《临证指南医案•痰饮》程六＋案指出：“肾虚不纳气，五液变痰上泛••••••常用八味丸，收纳阴中之阳。”

叶氏“收摄肾脏阴中之阳”法的理论具体有以下几方面：

第一，肾阳虚弱，不能收摄真气，可致肾不纳气的咳、喘。如《叶天士先生方案真本》“刘五十岁”案载：“此喘嗽气冲，人夜欲坐难眠，皆肾衰不足摄纳真气。”对于肾不纳气的治疗，须用肾气丸纳气归肾，如《临证指南医案•咳嗽》张三＋案指出：“喘急气逆为甚，仍议引导纳气归肾。”

第二，肾阳虚弱，虚阳散漫不能归摄而上冲，可致舌根胀痛。如《叶天士先生方案真本》“李五十六岁”案，症见少腹满胀，必在夜卧而甚，晨起肠泄浊气，又气冲胃脘，高突而冷，舌根胀痛，自胸及于舌等。此证颇似实火上犯，实际是肾阳虚而龙雷之火上冲。因此，叶氏强调：“医用吴萸、川楝，苦辛温佐苦寒降泄不安，则知有年下元已虚，气散漫不为下归摄矣，八味丸三钱。”

第三，肾阳虚弱，失于收摄，虚阳上冲，可致心悸气逆。如《临证指南医案•虚劳》金七十案，症见寤则心悸，步履如临险阻，子时后冲气上逆等，叶氏认为“此皆高年下焦空虚，肾气不纳所致”，用八味丸治疗。

第四，肾阳虚弱，累及奇经，奇经气散不摄，可致妇人带下、腹痛等。如《眉寿堂方案选存•女科》“频产脉络已空”案，症见带下，腹痛下利，痛甚不随利减。叶氏认为此“奇经气撒不摄”，方用肾气丸收摄奇经之气。

第五，肾阳亏虚，下元损伤，肾不收摄，气越外泄，阳不人阴，可致失眠不寐。如《临证指南医案•不寐》顾四四案，叶氏用肾气丸温肾收摄，合半夏秫米汤治不寐。

第六，肾阳虚弱，收纳失职，可致水液上泛。如《临证指南医案•痢》李案，“肾真失司纳气，水液上泛阻咽”，早服炒焦肾气丸以温肾纳气，午服参苓白术散加益智仁健脾利水。

第七，肾阳虚损，摄纳不能，可致阴浊上犯。如《临证指南医案•痰饮》张四--案，症见痰饮喘咳，肌肉麻痹，痞胀不堪纳谷，冬寒日甚，春暖日减。叶氏认为此“全是阳气已衰，阴浊逆干犯上”。早用肾气丸法温肾收纳，晚用《外台》茯苓饮除阴浊痰饮。

在以上用法中，叶氏深刻地阐发了肾阳虚失于收摄的病机以及肾气丸收摄肾脏阴中之阳理论，从而发展了仲景肾气丸的方证理论，为临床应用此方开拓了新的思路。

2．推崇济生肾气丸与薛氏八味丸等后世发展的肾气丸类方

叶桂十分推崇后世发展的加减肾气丸，最常用的有以下三法。

（1）济生肾气丸

从以上叶案可以看出，叶氏最常用的肾气丸类方是济生肾气丸。此方出自宋代严用和《严氏济生方》，由《金匮要略》肾气丸加车前子、牛膝组成。其中调整了温阳药与滋阴药的用量比例，改桂枝为官桂，改生地为熟地。济生肾气丸组成为：附子（炮）二个，白茯苓、泽泻、山茱萸（取肉）、山药（炒）、车前子（酒蒸）、丹皮（去木）各一两，官桂（不见火）、川牛膝（去芦，酒浸）、熟地黄各半两。上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服七十丸，空心米饮送下。亦可水煎服，用量按原方比例酌减。此方既保留了肾气丸原方“阴中求阳”的治法，又增加了其温阳利水的功效。叶案所说的济生肾气丸、济生丸、加减肾气丸均是指此方。叶桂为什么推崇此方，这可能与王子接《绛雪园古方选注》对济生肾气丸的解释有关。王子接云：“肾气丸者，纳气归肾也。脏者，藏精气而不泄，以填塞浊阴为补；腑者，如府库之出人，以通利清阳为补。复以肉桂从少阳纳气归肝，复以附子从太阳纳气归肾。《济生》再复以牛膝导引入肝，车前导引入肾，分头导引，丝丝不乱。独取名肾气者，虽曰乙癸同源，意尤重于肾也。”叶桂遵从王子接的论说，主用此方纳气归肾，治疗肾气不能归元的种种疾病。

（2）薛氏加减八味丸

叶案中所说的“薛氏加减八味丸”或“薛氏八味丸”是指明初薛已根据《金匮要略》肾气丸制订的加减肾气丸。需要说明的是，薛氏肾气丸有四方：

其一，载于《内科摘要•卷上》，名加减八味丸，组成为：六味丸加肉桂一两。治肾水不足，虚火一炎，发热作渴，口舌生疮，或牙龈溃烂，咽喉作痛；或形体憔悴，寝汗发热，五脏齐损。

其二，载于《女科撮要•卷下》，名加减济生肾气丸，组成为：白茯苓三两，附子半两，川牛膝、桂、泽泻、车前子、山茱萸、山药、牡丹皮各一两，熟地黄四两（掐碎，酒拌杵膏）。上为末，和地黄膏，加炼蜜丸桐子大。每服七八十丸，空心米饮下。治脾肾虚，腰重足肿，湿饮留积，小便不利；或肚腹肿胀，四肢浮肿，气喘痰甚；或已成水症。其效如神。此方与济生肾气丸药味相同，只是方中各药剂量与济生肾气丸不同。

其三，载于《外科发挥•卷五》，名加减八味丸，组成为：山药一两，桂心半两，山茱萸一两，泽泻、白茯苓各半两，五味子二两半，牡丹皮一两，熟地黄八两。治疮疡痊后及将痊，口干渴，甚则舌或生黄，或未患先渴。此皆肾水枯竭，不能上润，以致心火上炎，水火不能既济，故烦躁作渴，小便频数，或白浊阴痿，饮食不多，肌肤渐消，或腿肿脚先瘦。服此以生肾水，降心火，诸症顿止。及治口舌生疮不绝。

其四，载于《外科心法•卷七》，名加减八味丸，组成为：大地黄二两，山药、山茱萸各一两，厚桂、白牡丹皮、泽泻、白茯苓各八钱，真北五味子一两半。

张介宾《景岳全书•古方八阵•补阵》载薛氏加减《金匮》肾气丸，为《女科撮要•卷下》所载加减济生肾气丸，组成与济生肾气丸相同。叶桂《临证指南医案•产后》范案云：“仿薛氏肾气法，减泄肝如牛膝、肉桂之辛，不致劫阴，仍可通阳为法。六味去萸，加芍药、附子、牡蛎，炒炭煎。”此案虽说仿薛氏肾气丸法，但却减牛膝，实际上用的是济生肾气丸。

叶案中所用的薛氏八味丸究竟是薛己的哪首加减肾气丸，尚难考证。从叶氏《临证指南医案•产后》范案，“仿薛氏肾气法”，而所用处方却是济生肾气丸分析，他所说的薛氏八味丸也可能是薛己《妇科撮要•卷下》所载的“加减济生肾气丸”，有待考证。另外，从叶氏喜欢用都气丸加附子为附子都气丸的经验来看，他很可能用的是薛己的肾气丸去附子加五味子所组成的加减八味丸，也尚待考证。

（3）附都气丸

华岫云《临证指南医案•集方》中载有附都气丸，即都气丸加附子，也即肾气丸去肉桂，加五味子。这是叶氏自制的一首肾气丸加减方。叶氏认为肉桂之辛，易伤肝阴，因此，对于肝肾阴虚，肾阳也虚，肾不摄纳的病证，则多不用肉桂，而用肾气丸去肉桂加五味子法以收摄肾气。如《临证指南医案•产后》范案载：“仿薛氏肾气法，减泄肝如牛膝、肉桂之辛，不致劫阴，仍可通阳为法。”

（三）叶案萃语

1．“外感之喘治肺，内伤之喘治肾。”

出自《临证指南医案•喘》张三十案。这句话强调，肾主纳气，内伤久喘，多与肾不纳气有关。肾气丸能温补阴中之阳以摄纳肾气，是治疗内伤久喘的重要方剂。

2．“凡六腑属阳，以通为用；五脏皆阴，藏蓄为体。”

出自《临证指南医案•痢》李案。意思是，六腑属阳，生理功能以通降为顺。胃腑、大肠腑等腑病实者，要用通泻之法；胃腑、大肠腑等腑病虚者，要用通补之法，不能用守补之剂。五脏属阴，生理功能以藏精气为正常。脏病实者，要泻其邪实；脏病虚者，要守补其气血阴阳之虚。

3．“脾为柔脏，惟刚药可以宣阳驱浊。”

出自《临证指南医案•痢》李案。叶氏认为，脾为柔脏，肝为刚脏。脏腑刚柔不同则治法大异。此句话强调，脾为柔脏，脾阳不足，湿浊不能运化而发为滞下、腹满等病者，要用刚燥善走之药，温脾阳，燥脾湿，以宣通脾阳，使之运转。因脾阳伸展转旋，则湿浊自然宣化。

4．“脾阳动则冀运，肾阳静可望藏。”

出自《临证指南医案•痢》李案。脾与肾虽同属于五脏，但其功能特点完全不同：脾主运化，脾阳升发运动才能运化饮食以及水湿之邪。脾病脾阳虚水湿停滞者，须用刚燥善走的药物，通阳燥湿，则可望恢复其运化功能。肾主封藏，肾阳必须静藏于肾，才能温暖下焦，维持藏精、主水的功能。如肾阳大虚，虚阳转变为龙雷之火上越，则发为虚火冲逆之病。肾阳虚者，须用肾气丸于滋阴中温补摄纳肾阳，才可望恢复其封藏功能。

5．“当归、小茴香拌炒焦黑，以通肝脏脉络之阳。又辛散益肾也。”

出自《临证指南医案•产后》范案。这句话阐发了当归、小茴香的特殊功效，论述了在肾气丸中加入此两味药的目的与意义，对于理解叶氏用药手法有重要的参考价值。