罗知悌学术思想探析

求道

时间：2024-12-03

罗知悌是我国宋末元初的医家，钱唐人（今浙江杭州），生于1238—1243年之间，卒于1327年，字子敬，号太无，世称太无先生。《古今医统》载：“罗知悌，字敬夫，世称太无先生，精于医术，得金刘完素之传，旁通张从正、李杲二家之书，有异见，惟好静僻，厌与人接。惟丹溪为得意弟子，遂尽教以所学”[1]。《杭州府志》载：“（罗知悌）以医侍穆陵，甚见宠厚……知悌能词章，善挥翰，贫病无告，予之药，无不愈者，仍赡以调理之资”[2]。德·祐元（1275年），元兵攻破临安，掳走宋恭宗，罗知悌作为宦官被迫同行至燕京。元代孔行素《至正直记》“罗太无高节”篇[3]记载了他入燕京后的生活，从30余岁被扣留在燕京，至古稀之年才得以回到老家杭州。

回到故土后，罗知悌过着隐居的生活，甚少见客，后朱丹溪拜在其门下，成为罗氏弟子，《九灵山房集》“丹溪翁传”[4]中详载此事。此时罗氏已古稀之年，“老且病颓”，只能“卧听口授”丹溪，丹溪将罗知悌口授内容整理记录，成《罗太无口授三法》（以下简称《三法》）一书。1327年，罗知悌辞世，朱丹溪为之营葬。罗知悌将其医术悉数传于他，对朱丹溪学术影响深远。前辈学者从知悌生平著作及与朱丹溪著作比较等角度进行了研究，文章在此基础上，以《三法》所载医论方药为基础，进一步探析罗知悌医学思想及贡献。

学医之要：

本《素问》《难经》，兼长沙、东垣

罗知悌教授丹溪学医之门径，“为言学医之要，必本于《素问》《难经》，而湿热、相火为病最多，人罕有知此秘者。兼之长沙之书详于外感，东垣之书详于内伤，必两尽之，治疾方无所憾”[5]47。罗知悌结合自身学医感悟，体会到学医必须要立足于《素问》《难经》的基础医学理论。《三法》中论述伤寒、伤风、单腹胀、痰饮、癫狂、积聚痞块、痿证等病因病机时，皆援引《素问》《难经》之言，并做进一步阐释。如论及“伤风”之病因，罗知悌认为《素问·评热病论》所云“邪之所凑，其气必虚”是此症的主要病因，并进一步解释“伤风之症，虽因食已汗出，酒后当风，远行劳倦，沐浴取凉而得之，必其元气衰薄而多伤”[5]3。饮食不节、作息不当等因素先造成人体“元气衰薄”，继而当风取凉而成伤风之症。又如论“痿”之病机，“五行之中，惟火有二。肾虽有二，水居其一，阳常有余，阴常不足，故经云：一水不能胜二火”[5]34。从《素问·逆调论》“一水不能胜二火”引申出“阳常有余而阴不足”之论。《三法》一书每证必备“病因”“脉”“药”三方面，故名“三法”。在阐述疾病脉象时多参考《难经》之论，如妇人“经行色淡白者”的脉象“必微而软，厌厌如循榆叶之状”[5]38即本于《难经》。又论“积聚痞块”，“五脏各有其名，详载《内经》，兹不复赘”[5]32。可知，罗知悌非常重视《素问》《难经》条文及医理，且多有阐发。

罗知悌将疾病大略分为外感、内伤两类，“长沙之书详于外感，东垣之书详于内伤，必两尽之，治疾方无所憾”[5]47。在治疗上，外感病证以张仲景《伤寒论》为依据，内伤病证则以李东垣之书为圭臬。然从《三法》可知，罗知悌认识到临证疾病的复杂性和多变性，故将仲景、东垣医理融会贯通，治疗上灵活选用。如“伤寒”一证，“有温疫、时行之分，又有直中阴经之症，当细考仲景《论》及河间《保命集》、东垣《济生宝诀》《伤寒玉屑》，非可草草也”[5]2。罗知悌不拘《伤寒论》一书，亦参考刘河间、李东垣的论述，将“伤寒”一证细分正伤寒、温病、热病、时气4种，治疗上首遵仲景法，“伤寒之用药不可执一，亦不可擅改古方。今以九味冲和汤代桂枝、麻黄二汤，其余随症，遵仲景方法”[5]3。然用药立足临证，不泥古方，灵活变化，“然变态百端，不能悉举，仔细详之，又有兼劳倦虚烦者甚众，则不宜迅用攻击，汗、下之法俱不可行，在补中益气汤、竹叶石膏汤加减用之可也”[5]3。同时客观分析临证效验，“有兼感于寒者，阴阳一时同受，十无一生，东垣虽立法，未闻其效也”[5]3。罗知悌虽推崇东垣之学，然对其不足之处亦客观指出。

除将学医门径告知朱丹溪外，罗知悌亦将其临证经验及医学感悟悉数授予朱丹溪，使朱丹溪在随其学医3年间，医术精进，成为“金元四大家”中唯一一位集大成者，这与罗知悌的细心教导和传授密不可分，亦助力金元医学走向高峰。

临证诊疗：重视脉象，攻补有序

罗知悌《三法》之名缘于每病症下详载“病因”“脉”“药”3个方面，其中“脉”法是罗氏临证诊病、分析病机的重要依据，“罗每日有求医者来，必令予（朱丹溪）诊视脉状回禀”[6]54。在《三法》中也处处可见罗知悌对脉象的精当把握，其或直言某病当为某脉，或以脉分阴阳气血，或凭脉断生死顺逆，或以脉定治法方药。如论溺血下血脉象：“溺血者，二尺俱洪，而左尤甚。下血者，六脉俱芤，而右寸独浮洪，右寸为大肠之部也”[5]15。此言某病为某脉，并做鉴别诊断。又述癫狂之脉：“虚弱者可愈，实者死。伤寒热狂，实大者生，沉小者死。癫病，虚滑可治，实者死。癫痫之脉，阳浮，阴沉，数热，滑痰。狂发于心，惊风、肝痫，弦急可寻。浮病腑浅，沉病腑深”[5]22。仅以脉象为据，释病因病机，断生死阴阳，判病势深浅。又如疟疾之脉：“大率多弦。弦数为热，宜汗。弦迟为寒，宜温。疟久而不愈，脉若紧数者，死。弦短者，多食，弦滑者，多痰。脉迟缓者，自愈”[5]9。以疟疾脉弦为纲，进一步通过弦数、弦迟、弦短、弦滑等分述疟疾之病性寒热、病程长短、病证预后。若非对脉学造诣非凡者，无以详尽至此。

罗知悌颇为推崇《黄帝内经》治积聚痞块之法，“不知养正气积自除，若不养正气而专攻击，则愈攻愈失矣。须以白术养脾，脾旺自消……古方枳术丸，一补一消，补多消少，积聚之圣药也”[5]32。并将消补之法灵活应用于临床。临证常根据病症不同，确定攻补次序，或攻先补后，或先补后攻，或攻补兼施，或避攻只补。如对于“其症腹大，按之如鼓，气苦急，或朝宽暮急，或暮宽朝急”[5]13的单腹胀，认为此病可补不可攻，是至虚有盛候。又如“参苏饮治伤风，兼施攻补”[5]2，此为虚人外感之用方。又治水肿之法“当先大补中气……然后以泽泻、木通利其水，木香、陈皮、苏子理其气，黄连、山栀清其热，厚朴、枳壳宽其中”[5]13。当先固其正气，次用利水理气、清热宽中之法而无后顾之忧。《格致余论》载有罗知悌以先补后攻之法治疗一游僧医案，并言：“大悟攻击之法，必其人充实，禀质本壮，乃可行也。否则邪去而正气伤，小病必重，重病必死”[6]54。可见，罗知悌诊病如对阵布局，重视攻补先后、新久急缓，颇有次序。朱丹溪亦有惊叹众人的“疗叶仪滞下案”，治法与罗氏游僧案相类，即以先补后攻之法取效，乃得罗知悌医术精髓。

拟方用药：类方加减、用药精当

罗知悌治病常用类方加减，善用四君子汤、四物汤、八物汤、补中益气汤、二陈汤等基础方。罗知悌认为阴虚者即血虚也，而阳虚者即气虚也。将阴虚阳虚与气虚血虚联系在一起，便于指导临证处方用药。如证属血虚阴虚者，罗氏皆以血虚论治，方用四物汤加减。《三法》中记载了四物汤加减治疗溺血下血、痛风、五淋、耳聋症、怔忡、经带胎产等20余种不同病证，效以养血滋阴。如“痛风以四物汤主治”，“（劳瘵）此病以补阴为要，四物汤、知母、黄柏……之类”[5]37，“下血，四物汤加黄芩、槐花、阿胶、枳壳、棕炭”[5]15，“五淋则用四物汤或四苓散加山栀、黄柏、知母”[5]16。而证属气虚、阳虚者，皆以气虚论治，方用四君子汤、补中益气汤加减。可见，罗知悌以王道之法，于平凡之中取奇效。

罗知悌虽善用类方，但不拘古方，其言：“用古方治今病，正如拆旧屋凑新屋，其材木非一，不再经匠氏之手，其可用乎？”[6]55，用药拟方随症脉多端而灵活变通，并随病列出病证引药及忌药。如论述治疗哮喘之方药，“治哮以化痰为先，贝母、半夏、花粉、瓜蒌、浮石之类；治喘以降火为先，芩、连、山栀、杏仁、五味之类。治哮不可用金石药，治喘不可用辛温发散之剂。若邪气盛者，亦可用五味子，但其太敛，用宜斟酌也”[5]19。详明用药之法及宜忌。罗知悌亦善用引药和经验药，如肺痿之证用桔梗引药入肺金，痛风“在上者，用薄荷味引。其在下者，加木瓜、防己、苡仁亦可”[5]16。恶心呕吐出于杂症者，于“杂症药中用沉香五六分，神效”[5]19。产后恶露不尽者，“世俗以四物、益母及桃仁、红花、没药、元胡索为逐恶露之剂，而不知山楂一味，驱逐败血之圣药，连核为末入药中，其效如神”[5]45，皆是罗知悌临证经验总结，对现代临床诊疗具有重要的指导意义。

理论探索：湿热、相火为病最多

罗知悌曾言：“湿热、相火为病最多，人罕有知此秘者”[5]47。其临证所及当以外感湿热、内伤阴气之疾为多，故有此论，同时也反映出他在湿热、相火类疾病的诊断、治疗方面经验丰富，尤有特色。

罗知悌认为疸证、水肿、鼓胀、下血、赤白浊等病证主要是“湿热”所致。如疸证，“五疸者，酒、食、女劳、湿、黄汗是也。虽分五种，同是湿热，如盦曲相似”[5]12。认为黄疸一证虽病因有5种，但病机同为湿热，治方以五苓散为基础，初起加茵陈、山栀、葛根、秦艽，数日后加苍术、川芎、柴胡、白术、青蒿，去桂枝。鼓胀则是“清浊相混，坠道壅塞，郁而为热，热流为湿，湿热相生，遂成鼓胀”[5]13。治疗上采用刘河间之法，先补中燥湿，以人参、白术、苍术、茯苓、泽泻为主，而佐以陈皮、制厚朴，随症加减，并强调此病可补不可攻。又“（赤白浊）此非肾家病，乃脾胃之湿热流注于膀胱经也”[5]18。治疗上皆以木通、泽泻、车前子、麦冬、茯神、半夏、知母、山栀、黄柏为主治。从上可知，罗知悌认为“湿热”是导致人体水液代谢异常的主要病机，然治方用药却根据不同病证、不同病位、不同脏腑等灵活多变、得心应手。学者一般认为是朱丹溪首次提出了“脾胃湿热”的病证名，这显然在一定程度上受到了罗知悌的启发和影响[9-11]。

罗知悌对“相火”致病亦有讨论，其在“梦遗”一证中详细论述了“相火”致病的病因病机及治则方药，生理上“凡人左肾藏精属水，右肾藏气属相火”[5]17。病理上“相火动则精水泄”“如锅热而水沸也”，而“相火所以动者，酒浆温热之物、可欲之色动之于外，思怒之情动之于内”[5]17，指出酒浆、色欲等外在因素和思怒之情等内在因素皆可导致相火妄动，相火动则精水泄而引起遗精。在治疗上，“总以安神定志降火为先，而以止涩之药佐之，如知母、黄柏、远志、茯神、地黄、枸杞、山萸以主治，而龙骨、牡蛎佐之”[5]17。此外，《三法》中所载损真水而动邪火引起的耳聋症，肾水不足、虚火上炎而致的消渴病，因精血亏损而生阴虚火动的劳瘵等病证，皆是对相火妄动而导致各种病变的思考和探索。

罗知悌因其生平经历影响，性情颇为静僻，不喜结交，这在一定程度上限制了其医术医著的传播，然因晚年授业朱丹溪，才使其医学思想得以继承和发展。在学术上，罗知悌提出的“湿热、相火为病最多”观点，对朱丹溪影响最为深刻，亦是丹溪学派的核心内容。在临证上，罗知悌辨证精当，以《素问》《难经》为宗，结合气血虚实、脏腑经络、内因外邪等多种辨证方法，将病证剖析的清晰透彻。在处方用药上，罗知悌以经方为基础，据病情变化增减，初见似朴实而平常，细思却灵动而精彩。《三法》一书无晦涩理论，无奇异方药，文字深入浅出，内容涵盖临床主要病证，值得深入研读和挖掘。