【摘要】高树中教授认为郁证多为七情致病，表现为脏腑、气机失常以及颈关、膈关、脐关不通，从而出现情绪和躯体症状。经络病则通经络，脏腑病尤重通关治疗，强调从调气机、调脏腑、调神三个方面通过针、灸、药结合治疗郁证，达到调情志、畅气机、和脏腑、通诸关的目的，临床中具有一定的实用和指导价值。

郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等为主要临床表现的一类病证，与西医学抑郁障碍、神经症（焦虑障碍、躯体形式障碍、分离型障碍）某些类型、反应性精神障碍、更年期综合征伴有的神经心理症状等相吻合。抑郁症作为抑郁障碍最常见的类型，在我国终生患病率为3.4%，全球人口患病率为4.4%，联合国世界卫生组织将其列为全球致残主要原因之一。

高树中教授，全国名中医，岐黄学者，博士研究生导师，国家中医药管理局中医药重点学科中医外治学学科带头人，长期从事中医临床、教学工作，熟研经典，有丰富的临证经验，从通关角度诊治郁证，见解独到，临床疗效确切。现将高老师治疗郁证经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 脏腑气机失常

郁证多因患者受素体禀赋、短期剧烈情志刺激、长期不良情绪等影响，扰乱气的运行，致相应脏腑出现生理特性逆乱，如“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”等气机升降失常而导致的病证。七情太过是郁证的主要病因，可直接伤及内脏，影响脏腑功能发挥，使脏腑功能失调，最先影响心神，多伤及心、肝、脾三脏，且情绪波动易加重病情。气机升降与脏腑功能之间关系密切，高老师认为阴阳气机升降出入运动是人体生命活动的根本，人体气机有三升三降，即脾升胃降、肝升肺降、水升火降，脾胃是气机升降的枢纽，肝肾随脾左升，心肺随胃右降，指出脏腑是人体气机升降运动的核心，七情则是影响气机升降的第一要素。“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”五脏是人体生命活动的中心，精神意识活动分属五脏，人的情绪是五脏功能的外在表现。《三因极一病证方论·三因》曰：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体。”故临床多为七情致病，人体气机升降失常，脏腑功能失调，气血运行不畅出现胸部满闷、胁肋胀痛等躯体症状。气机升降与脏腑功能失常可相互作用，进一步造成人体气血津液输布异常，痰瘀互结，气机壅遏，阴阳失调则百病丛生。若郁结日久则化火伤阴，还可出现五心烦热、头晕耳鸣等阴血不足的表现。

1.2 诸关不通

“关”者，《现代汉语词典》释为“起转折关联作用的部分”，高老师提出人身之“关”，即四关（腕、踝、膈、脐）和颈关。《难经》认为三焦为原气运行的通路，膈、脐分三焦，膈上为上焦，有心肺二脏；脐、膈之间为中焦，主要为脾、胃、肝、胆；脐下为下焦，主要有肾脏、膀胱、大肠、小肠。同时，颈项部是脏腑原气输达神明之府的重要通路。若颈关、膈关、脐关诸关不通，直接影响脏腑气机升降，致气血壅滞，脏腑失调，神明受扰，故郁证的发病与颈关、膈关、脐关关系密切。

1.2.1 颈关不通

颈关是连接头部和躯干的重要桥梁。在经络方面，《灵枢·经脉》中除手厥阴心包经外，十一条经脉均循行汇聚于颈项部，且脑为髓海，为人体阳气的依归，与头气街相通，颈关通畅可濡脑窍，安神识。在腧穴方面，《黄帝内经》中多处记载颈部腧穴的临床应用，如《灵枢·本输》“七次脉”具有治疗本经病、表里经病证和内脏疾患的特点，尤以治疗脑血管疾患见长，广泛应用于脏腑病的治疗，《灵枢·寒热病》所载“天牖五部”可治气机上逆，特别是肝气上逆所致急重症，均具有重要的治疗作用。在脏腑方面，《素问·金匮真言论》言：“东风生于春，病在肝，俞在颈项”。肝有疾致颈关不通，郁证多因情志所伤，与肝关系密切，表现为邪气扰神，夜不能寐，或“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，倦怠安卧”，诸窍闭塞，脑神失养，进而人精神恍惚；滞于面则印堂处、鼻肝区色黯，在舌表现为舌缨线，为气滞痰凝、津液不化所致，或舌无苔而有裂纹，为气郁化火伤阴所致；滞于颈项则项强咽喉不利，“如有炙脔”“嗌中吤吤然”；滞于肩背腋下则胀满不适、活动受限等。

1.2.2 膈关不通

膈关是元气由中焦输送至上焦的人身之关，为上焦与中焦的分界线，“膏肓”中膏之所处，是原气输布至人身内外上下的关口。膏之原鸠尾位于膈关附近，《灵枢·师传》《理瀹骈文》中多处记载胸骨剑突处可察治五脏之疾。膈关不通时，心肺之气当降不降则壅滞，且肺呼吸的自然界清气无法与中焦转输的水谷精微合成宗气，故气机不畅，脏腑失和，心神失养，阴阳失调致郁证，需通膈关进行治疗。

1.2.3 脐关不通

脐关是人体中焦与下焦的分界线，位于人体黄金分割点上，是人体元气通行的必由之路。脐为人体太极所在，与五脏六腑及其经脉相通，是经络的总枢，经气的汇海。《灵枢·五癃津液别》言：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”高老师认为腹部是人体第二大脑，大脑脑回与腹部肠回极为相似，能反映并记录人体情绪，都是人体信息储存器。现代医学认为中枢神经系统与胃肠道之间存在着双向沟通的神经-内分泌网络，即脑-肠轴。同一有机体中，脑与肠之间存在广泛的经络联系；《灵枢·平人绝谷》曰：“神者，水谷之精气也”，肠腑化物生成的精微物质可充养脑髓；心与小肠相表里，脑代心统神，脑与肠共属于广义神系统，故脑与肠在生理上经络相通、生成充养及神明共统的密切联系。脾升胃降是人体气机升降之枢纽，“人纳水谷，脾化气而上升，肠则化而下降……肠通畅则为平人，否则病矣。”若脐关不通，则清浊升降失宜，肠道不畅，神明失养，影响脏腑功能，出现脘腹胀满、神志异常、烦躁焦虑、夜不能寐等身心症状。

2 治疗原则

高老师在针灸临床中提出“高氏三通”理论，即病在经者，通经；病在络者，通络；病在脏腑者，通关。郁证属于脏腑病，应采用通关法治疗。高老师从通关的角度提出“三调法”即“调气机、调脏腑、调神”的治疗方法。

3 治疗方法

3.1 外治法

3.1.1 针刺治疗

处方：①调气机组穴：膻中、鸠尾、气海、人迎、左太冲、右阳陵泉；②调脏腑组穴：中脘、天枢、期门、脐肝、足三里、三阴交；③调神组穴：百会、印堂透心区、安眠、太渊、大陵、神门、太溪。

选穴分析：①调气机组穴。郁证可通过调气机达到通颈关、通膈关和通脐关的目的。“膻中者，为气之海，其输上在于柱骨之上下，前在于人迎。”膻中与胸气街相通，脾上输之水谷精微与肺摄之清气于此合成宗气，内行呼吸而贯心脉，外应虚里而动不休。人迎为气海之门户，膻中与人迎相配可加强对人体气海、头、胸、腹的调控。太冲，肝之原，肝经所注俞穴，《子午流注·说难》曰：“五脏禀受六腑水谷气味精华之冲衢”；阳陵泉，胆之下合穴，胆经所入合穴，肝为脏阴，胆为腑阳，二者相表里，是阴必升，是阳必降，肝经“循喉咙之后，上入颃颡”，胆经“下颈，合缺盆”，均行于颈关，“人身十二经，皆根源于中气，中气左旋右转，经气左升右降。”故肝气左升，胆气右降，左取太冲重疏肝，右取阳陵泉重降胆，顺应气机升降，疏解肝胆郁结，与膻中、人迎共同疏肝调气增强通颈关之效。鸠尾穴“主息贲”，调节阴经气血与膻中协同通膈关，化三焦之滞，达心神之安。气海穴，肓之原，“为大气所归，犹百川汇海者”，与肺气相关，两肾相属，是腹部纳气根本，可调脐关气机，沟通全身百脉，气之所至，血乃通之，凡气息升降失调其治皆取气海穴。②调脏腑组穴。郁证常累及多个脏腑，高老师通过理脾降胃、疏肝降胆来调畅情志，协调脏腑功能，实现诸关通畅。天枢、中脘分别为脾、胃募穴，脾胃是人体气机升降的枢纽，天枢、中脘相配可调理中焦之气，增强脾胃纳运之功，理气化痰，防止气郁生痰加重病情；肝主疏泄，可调全身气机，期门为肝气在胸腹部的结聚之所，《针灸问对》卷之上言：“凡是木郁诸疾，莫不刺之，以其肝主病也。”脐肝穴是高老师受张颖清教授全息理论影响，结合《难经·十六难》“假令得肝脉……脐左有动气，按之牢若痛”，将肚脐作为全息胚创立的高氏脐部五穴之一，位于脐左，距神阙穴0.5寸处，可取此穴调治肝脏功能。足三里、三阴交为调理人身气血之要穴，气血是情志活动的物质基础，故健脾和胃、疏肝补肾，气血和，神自安。③调神组穴：百会、印堂透心区、安眠、太渊、大陵、神门、太溪。在头部，百会、印堂、安眠均可镇静安神、调节情绪。《灵枢·五色》曰：“阙中者，肺也；下极者，心也。”阙中即印堂穴，针刺时透向鼻根部，可加强宁心安神、通鼻明目的功效。太渊、大陵、神门位于腕，太溪布于踝，人体神志活动神、魄、魂、意、志分属五脏所藏，“五脏有疾，当取之十二原”，通过针刺心、心包、肺、肾原穴，既通腕踝二关，又加强调神功用。

操作：患者呈仰卧位，揣穴后局部常规消毒，取0.30mm×40.00mm 毫针（苏州医疗用品厂有限公司），印堂处针尖向下平刺透心区10～20mm，膻中向上平刺20～30mm、人迎直刺 10～20mm，期门、鸠尾斜刺20～30mm，百会、安眠、太渊、大陵、神门、太冲、太溪、三阴交常规针刺。余穴选用0.30mm×50.00mm 毫针，直刺25～40mm，平补平泻，得气后留针。

3.1.2 脐灸法

处方：温清散。方解：脐疗是通脐关第一捷法，《理瀹骈文》指出：“中焦之病，以药切粗末炒香，布包缚脐上，为第一捷法”。温清散为高氏脐灸方，以柴胡、桂枝、黄芩、半夏、白芍、人参、黄连、肉桂、郁金、石菖蒲和苏合香等药物组成，具有清上温下、解郁调神的功效。方中柴胡辛散、黄芩苦寒，升清降浊；人参、大枣甘温，益气健脾，半夏、生姜辛温，和胃降逆；黄连苦寒，降心火，肉桂辛热，暖水脏，交通心肾，起到“肝升肺降、脾升胃降、水升火降”之效，辅之郁金清心凉血，石菖蒲醒神益智，苏合香通窍开郁等，借艾的纯阳之性和温热刺激，助药力渗透皮肤直达人体太极脐部，达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。

操作：以温开水将面粉调制成圆圈状（内径约3cm，外径约6cm，内壁高约2cm，外壁高约3cm的圆柱状面圈），面圈的中间孔应与患者脐孔大小一致。取纯净陈久的艾绒捏成紧实的上尖下平圆锥形小体（直径约1cm，高约1cm ），取药末适量（8～10g），填满脐孔，用艾炷置于药末上，连续施灸10壮（约2h）。灸后以脐部皮肤微微发红为度，用医用胶布固封脐中药末24h后清理。每周1次，疗程为1个月。

3.2 内治法

高老师临床常采用柴胡类方治疗郁证。柴胡类方是以小柴胡汤为主进行加减化裁的一类方剂，具有解表里错杂之邪、助少阳之枢机的功用。柴胡，《神农本草经》言其“主心腹”，可治心腹部位无形结气及有形积聚，配伍黄芩可解热除烦，运转枢机；半夏、生姜逐饮止呕，甘草、大枣健胃补中，人参有不使邪气内犯之重任，均有补中益气、防传变之功。高老师应用通关法治疗郁证的柴胡类方多出自《伤寒论》，如营卫不和宜柴胡桂枝汤，神明受扰宜柴胡加龙骨牡蛎汤等，临床随证灵活加减。

3.2.1 柴胡桂枝汤

柴胡桂枝汤为小柴胡汤和桂枝汤合方，“桂枝汤重解表，而微兼清里；柴胡汤重调里，而微兼散表。”伤寒大家刘渡舟先生言：“两方合用，既可以和营卫，调阴阳，又能疏肝胆，利枢机。”高老师从六经辨证角度分析，临床善用此方加减通脏腑气血、调人体营卫治疗郁证，依据患者寒热征象适当增减桂枝、黄芩用量；可加龙骨、牡蛎安神定志；牛黄、麝香开窍醒神；琥珀粉镇静安神、活血散瘀；百合、乌药、制延胡索行气活血止痛；外感发热者，加石膏、葛根解肌除烦；腹部胀满者，加炒莱菔子、焦三仙（山楂、神曲、麦芽）、茯苓调理中焦，通腹降气；情绪欠佳、易怒者，配伍郁金、石菖蒲行气解郁。

3.2.2 柴胡加龙骨牡蛎汤

若郁证致神明受扰，心、肝、脑等脏腑受累，有抑郁、癫痫、失眠、抽动症、中风后遗症等精神失常病证，可应用本方。五脏中胆病易惊，用小柴胡汤解表里错杂之邪，助少阳之枢机；龙骨、牡蛎、铅丹镇惊镇胆安神；小便不利加桂枝、茯苓；治谵语，泻阳明里热，加大黄。临床研究显示，柴胡加龙骨牡蛎汤加减能够有效解决肝气郁滞型更年期患者失眠问题，改善肝气瘀滞型脑卒中后抑郁患者临床症状。临证时若患者胸闷严重则去白芍，若镇惊除烦加徐长卿，调节睡眠节律加合欢花、夜交藤等。

3.3 病案举例

男，27岁，初诊时间为2021年4月10日，主诉：情绪低落2个月。现病史：患者自述因熬夜、劳累、工作压力出现情绪低落，全身乏力，未予治疗。既往史：过敏性哮喘病史10年，痛风病史4年。现症见：情绪低落，乏力，记忆力下降。头痛，两目干涩，自觉眼眶周围胀痛，按后觉舒；晨起常流鼻血；项部、两肩部及肩胛骨之间酸胀。纳眠可，常于凌晨入睡；小便调，大便不成形。两手指甲颜色紫黯。舌边尖红苔薄，脉左寸关滑，余弦涩，右寸浮上鱼际。脐腹温，脐下虚软，脐左压痛拒按。诊断（含证型）：郁证，证属肝郁脾虚、肺气不降、颈关不通。治疗方案：①针刺取穴，膻中、鸠尾、中脘、气海、天枢、人迎、左太冲、右阳陵泉、期门、脐肝、百会、印堂透心区、安眠、太渊、大陵、神门、太溪、足三里、三阴交。留针30min，每周2次。②脐灸：温清散。1周1次。③中药：柴胡24g、黄芩15g、党参9g、姜半夏9g、生龙骨（先煎）30g、生牡蛎（先煎）30g、酒大黄（后下）6g、桑叶12g、炒栀子15g、淡豆豉9g、茯神30g、郁金15g、石菖蒲15g、炒藕节15g、甘草9g、生姜5片、大枣5枚，14剂，水煎服，日1剂，药渣泡脚。行针刺4次，配合中药服用后，患者乏力症状缓解，情绪改善，继上治疗。后随访半年，睡眠质量明显改善，患者情绪稳定，诸症好转，疗效满意。

4 结语

郁证之发生，多为七情太过，脏腑气机失常所致。高老师治疗郁证重视人体气机升降调节和脏腑功能恢复，强调通关治疗，注重针、灸、药结合应用，临床疗效良好。