转自  余秋平讲经典 公众号

一、

《金匮要略》中妇人病三篇是当今妇科疾病的指导用书，对这三篇彻底明了之后，妇科疾病也基本无碍。我们对当前的很多妇科病没有把握，不知如何下手，关键还是对《金匮要略》的理解太肤浅。下面我们将从妊娠篇开始，逐步讲解妇人病三篇的要旨。

第一篇 妇女妊娠病脉证并治

对于女性怀孕后所得的疾病、相关的脉证及相应的对治方法，我们将按照从怀孕初期到后期，从病轻到病重的顺序逐一分析。

一、怀孕初期的恶心、食欲不振

师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之（方见利中）。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。

（一）关于女性怀孕的脉相。对于女性怀孕之后的脉象，要分两个阶段来看。第一，怀孕初期的正常脉。女性在停经一月之时，即使怀孕也难以出现三四个月时期的滑数之脉，此时之脉，一如平常，平缓无病脉，只是尺脉明显比其他脉偏弱小。关于这一点，《内经素问》中也有表述：“阴搏阳别，谓之有子”，即阴脉的搏动明显不同于阳脉，对于停经并不长的女性，出现这种脉象就可以判断怀孕了。第二，怀孕中期的滑数脉。如果怀孕有三四个月了，则脉就变成滑数脉。这是判断女性怀孕的一种方法。很多水平高的医生都可用通过脉象来判断女性是否怀孕，甚至可以判断出是男孩女孩。我曾经在闹河口，当地有一个祖传中医，通过辨脉来判断男女，甚至判断双胞胎是男是女，比B超还准。关于这一点，古人也有流传的方法，当时这个医生也传给我们一些方法，一般是在三个月时判断，主要看左右脉（双手一起拿脉），如果左脉比右脉明显沉实，沉滑，则为儿子；如果左右脉都沉滑，则是双胞胎儿子；如果右脉浮滑大一些，则是两个女儿；如果左脉沉滑，右脉浮滑大一些，则是一儿一女；尤以尺脉为主而不以寸脉为主，左为男右为女。以后大家可以去验证一下。

（二）怀孕对肝木脾土的影响。怀孕初期另外一个比较明显的症状就是口渴、胃口不好。为什么？这是因为女人怀孕之后，气血下注到冲脉、胞宫，血去养胎，就会出现肝血不足，表现的症状：一是会出现贫血、脸色蜡黄；二是肝经风火动，肝火旺，脾气急躁；三是木气克土，肝火犯脾，致使胃口不好甚至呕吐；四是肝经风火向上走，就会出现口渴。

（三）桂枝汤对于孕期调养的重要性。上述症状属于妊娠遏阻，最适合的方子就是桂枝汤。桂枝汤调肝脾，白芍养肝，大枣养血，炙甘草缓肝急，桂枝平肝降冲逆之气，即能调肝脾，又能调营卫，调阴阳。桂枝汤对于治疗妊娠早期的遏阻特别有效，即使对于体制较差者或者肝血亏虚较重者出现轻微恶风寒之证（类似于感冒），桂枝汤还可兼调营卫。对于妊娠早期的恶心呕吐，桂枝汤在用时不用喝热稀粥，因为热粥助药力走表，而不走里，目的是调整营卫；而不喝热稀粥则药力走里不走表，主要调肝脾，调阴阳。这也是一个要点。

（四）对于误治。很多医生看到早期的妊娠遏阻不敢用桂枝汤，因为他看到的只是口渴、咽干等火证，以为是实火（其实这种火是肝血不足造成的肝火上犯），再加上恶心不想吃东西，于是乱治，比如用小半夏汤，到了三个月会出现上吐下泻的症状。对于此，则应立即停药，因为药力已经伤到脾胃，再严重者会伤及胎儿。这时候就要用小米粥慢慢调养，慢慢让脾胃恢复。本来此病源自肝血虚而出现肝火旺，病在肝，而医生乱治之后变成脾虚，肝火早就没了，病在脾胃了，所以要赶紧停药，用小米粥、红枣粥慢慢养脾胃。

二、怀孕中期的遏阻，呕吐不止

（一）本质是脾胃虚寒。对于妊娠中期（四五个月）还出现恶心呕吐的症状者，这属于严重妊娠遏阻。此时，肝木之虚火早已没有，而脾胃因长期被肝木所克，造成脾虚久而致胃有停饮，此处不仅仅是脾胃虚寒，而且内有停饮。

（二）干姜人参半夏丸。对于此病，桂枝汤亦无效，当用干姜人参半夏丸，干姜温脾胃，因为脾胃虚寒；人参补脾气，因为脾气虚；半夏生姜化饮，例如小半夏汤。干姜人参半夏丸对于妊娠中期的恶心呕吐不止非常有效，不管病人什么状态，凡是妊娠中期在妇产科打点滴止吐的，用此方都会有效。

（三）丸剂与汤剂之别。为什么用丸剂而不用汤剂，因为妊娠病人与普通病人不同，妊娠中，血主要供应胎，本身就容易肝血不足而现肝火，用燥热药时，如果用量大而急，就会动血太重，导致胎血不足，从而出现胎动不安，严重者能造成小产。因此，丸药一则药量轻，二则给药缓，比使用汤药更安全（汤者荡也，迅而猛），即使用汤药也用较小量，切不可贪多求快。

（四）对于误治。很多中医甚至老中医用藿香、砂仁治疗妊娠遏阻，纯属不懂医理，用这几位药容易伤肝血而动胎，造成小儿发育出现问题。因为早期的胎儿发育非常重要，一个细胞未来将发育成一个组织、一个系统，必须隔绝一切对它的发育产生影响的不利因素，一旦伤了肝血，就会造成胎血不足，会给胎造成记忆，留下疾病的体质。所以千万不能鲁莽用药。

（五）其他的妊娠遏阻。比如我在厦门中医院的一个同事的嫂子，怀孕5个多月还是不想吃东西，恶心呕吐，只能靠打点滴止吐。经讯，她是感冒之后打点滴出现的这种症状，左关脉弦细，我认为她是邪入少阳，再加上血去养胎，肝血不足，肝虚肝旺，少阳虚火犯胃，属于少阳证，所以我用的是小柴胡汤原方。

三、原有癥病造成的疾病

妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也，下血者，后断三月下血也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。

桂枝茯苓丸方

桂枝 茯苓 牡丹（去心） 桃仁（去皮尖，熬） 芍药各等分。右五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。

（一）什么是癥病。就是肝经瘀堵，比如经期生气、郁闷、压力大造成肝经不通，经血不下；还有最多见的就是宫寒有瘀，女子在经期受寒，比如吃冰冻的东西、饮冷水、洗冷水澡、游泳、穿的少、吃螃蟹等寒性食物等，最严重的就是在经期打点滴消炎，消炎药本身就是寒性的，再有就是大量的寒水通过血管直接进入血液，使女性身体受寒，造成经水排不干净而瘀堵在肝经。现在妇科疾病如子宫瘤、子宫癌、卵巢癌等恶性肿瘤，询问病史几乎都有经期大量打点滴的经历。大量的寒性物质进入体内，使血液在胞宫凝聚，淤血排不出来，从而淤滞在胞宫，于是出现息肉、囊肿、肌瘤、恶性肿瘤等。女性比男性长寿的重要原因是经血按期向外排，这种排泄机制使肝经能够调畅，不宜瘀堵。

（二）反常的胎动与漏下。对于本来就有肝经瘀堵的妇女怀孕，经断还不到三个月就滴滴答答漏血不止，脐上出现胎动。正常情况下，胎动当初现在六个月，而且不应在脐上，而应在腹部。这种反常的迹象告诉我们，这个病人本身就有瘀堵在胞宫，如肌瘤、囊肿等，这些瘀堵妨碍了胎的生长发育，所以胎动脐上，因为有瘀，所以漏下不止。

正常的妊娠是六个月胎动，且怀孕前三个月经水排泄顺畅，月经颜色鲜艳，排血顺畅，不痛经。如果怀孕前三个月月经期有血块，痛经、血色暗红，则为有瘀，如果怀孕则容易出现胎不正常。对于漏血下血的，主要在断经三个月之后；淋漓不断，漏下不止的，主要是瘀堵去除不掉，影响胎的正常发育，胎动不止而出现先兆性流产征兆。必须将瘀堵去除掉，用桂枝茯苓丸。

（三）桂枝茯苓丸。张仲景用桂枝茯苓丸有非常精细的考虑，胆大心细:一是用丸剂不用汤剂，考虑安全，去除瘀堵而不伤胎。二是用桃仁破瘀而不用水蛭、虻虫，水蛭虻虫破瘀之力太强，会伤肝血，一旦伤了肝血，肝血不足重者会造成排胎而流产，轻者会影响胎儿发育造成先天性疾病。三是用牡丹皮、芍药佐桂枝，桂枝是平冲降逆之药，入血分，有活血之力，可以将药力导入血分，但容易动肝血；牡丹皮有破血瘀之力，且为凉性，芍药平肝血，佐桂枝可以防止桂枝太温燥，动肝血之力太强；所以丹皮、芍药配桂枝，活血化瘀，又不动肝血。四是桂枝配茯苓，是治疗脐上悸动最好的组合，桂枝降冲逆，茯苓排水饮，此处的脐上悸动并非胎动，而是血瘀所致的停饮，水饮上冲而现悸动。五是逐步增加药量，先服一丸，无效再增加至3丸。

如果用汤药，也会有效，对于脾气较旺，胎元较强的孕妇也没有问题，也能将瘀堵去除掉，但对于脾气较虚，胎元不固者，容易动胎，轻者造成先天性疾病，重者流产。尤其是现在的女孩子不检点，生孩子之前做过刮宫，本身肾气不固，胎元不固，用汤剂容易滑胎造成流产。

（四）桂枝茯苓丸在临床上的应用。第一，在治疗妇科病上，桂枝茯苓丸非常有效。比如葡萄胎，服用桂枝茯苓丸之后，大块大块的血块、肉块排出，HCG（葡萄胎因滋养细胞增生，产生大量HCG，血清中HCG浓度大大高于正常妊娠时相应月份值，因此利用这种差别可作为葡萄胎的辅助诊断。）迅速下降；比如打胎，另外同病房的另一个女患者宫外孕，听说我爱人葡萄胎服药后很快排出，感觉很神奇，本来准备做手术，后来给他开的桂枝茯苓丸加三棱、莪术、酒大黄打胎，效果很好。此外，我们二院院长秘书刘苗苗，中期引产，发烧感染，盆腔炎，准备二次手术，我们刘主任找我去看的，效果也非常好。我看了很多很多这种病例，用桂枝茯苓丸打胎，效果非常好，如果气血亏虚加点黄芪、当归、党参，根据体制稍加减即可。

第二，除妇科外，桂枝茯苓丸在其他方面的应用也比较广。不管心血管疾病、脑血管疾病，只要符合几个特点，桂枝茯苓丸效果都很好：一是淤血在腹部，二是水饮上冲，三是实证，不是虚症（虚症用当归芍药散）。比如下肢肿、水肿、小便不利、水气上冲、心悸等冲逆、血瘀、停饮等问题，都可用桂枝茯苓丸。

再强调一下中医思维，看病不能跟着西医的病名走，要用中医思维想问题，白血病、肝癌、胃癌，都不要管，要从阴阳五行的角度去考虑，不要动不动就用抗癌的药物。

二、

四、胞宫有瘀之胞阻

师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者（小产后接着下血不绝），有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。

川芎二两 阿胶二两 甘草二两 艾叶三两 当归三两 芍药四两 干地黄六两右七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。

（一）胎胞为瘀所阻。对于女性下血者，不管是漏下不止的，还是小产后血流不绝的，还是怀孕期间下血的，如果妊娠腹中疼痛的，就是子宫中有很大的瘀阻，阻碍了胞胎的发展，所以叫胞阻。病人阴血亏虚，血不养胎，所以胎动不安；肝血不足而肝火旺盛，热扰所以出血不止。

（二）胶艾汤。又名胶艾四物汤，芎归胶艾汤。第一味药是川芎，没有瘀不敢用川芎，因为川芎活血化瘀，本来就胎动不安，如果没有瘀，用川芎就有可能掉胎。当归也活血化瘀，也养血。阿胶对于阴虚血虚而出血的病人非常管用，能滋肝肾之阴，又能养血，是一位非常好的止血药。艾叶温经散寒暖宫，也能止血，安胎，比较平和；甘草缓急迫；白芍滋阴养血；干地黄就是我们现在用的熟地，寒性已去，能滋肝肾真阴。

方中熟地6两、芍药4两，当归3两、川芎2两，以滋阴养血为主，对症病人之肝肾阴虚。病人本身胎动不安，胞宫有瘀阻，所以凉药用的太多对胎儿不好，胞宫寒了之后就会造成胎停不发育，所以方中又加艾叶，艾叶温经散寒又暖宫，不会影响胎儿发育，如果不加艾叶，这个方子就是死方，血止住了，瘀也排出去了，但胎儿却停止发育了，或者胎儿受到很大伤害。所以作为医生，当你没搞清楚经方的根本用意之前不要随意加减。你看张仲景的用方，活血化瘀的川芎只用2两，养血活血的用3两，对于地黄，用于阴虚有瘀的患者，活血化瘀非常好，在《神农本草经》中生地黄主血痹，张仲景用地黄必用酒，地黄得酒就不会那么寒，不会影响脾胃，造成脾胃虚寒，所以加清酒。清酒就是粮食酿成的糟酒，如日本韩国的清酒，我们现在的绍兴黄酒，或者现在的醋，都包含了粮食的精华。关于煎法，水5升，酒3升，必须注意，煎法不对效果也不好。

（三）胶艾汤在临床上的应用。这个方子对于先兆性流产，胎动不安兼腹痛，尤其是偏阴虚的病人最合适。很多医生认为加黄芩安胎止血，这是非常危险的，用了黄芩之后，血止住了，但胎也危险了，发育不良。对于阴虚有火的女性月经崩漏也非常管用，我有一个亲戚，身体很结实，脾气很暴躁，发生崩漏，血一直止不住，我就用胶艾汤原方，效果非常好。

五、子宫寒所造成的腹痛

妇人怀娠六七月，脉弦，发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子藏开故也，当以附子汤温其藏。

附子汤：炮附子2枚、茯苓3两、人参2两、白术4两、芍药3两。

（一）辨证要点是阳气虚所致子宫寒。这种症状一般在女性怀孕中后期容易出现，并且出现在素体阳虚的女性身上，主要表现几个主要症状：一是脉弦；二是胎胀，平时女性怀孕中后期会感觉肚子发胀，但胎胀指胎顶得难受，主要是因为脾肾虚寒，运化不利而出现胀满之气。三是腹痛恶寒，这也是脾肾虚寒所造成的，小腹就像一把扇子扇一样冷风往里灌，典型的下焦虚寒。四是发热，也是阳虚造成的发热。这完全是脾肾阳气虚，尤其是下焦虚而造成内藏虚寒，子宫虚寒。

（二）关于弦脉。看到脉弦，很多医生就会认为肝郁，但学过伤寒的都知道，脉弦不一定都是肝郁，如果脉弦出现在左关脉时，可能是肝郁，也可能肝寒；如果左关脉弦带滑，则肝郁兼有火；如果右脉弦，尺脉弦则不是肝郁。比如近日看过的一个病人，肺炎尿排不出，脉唯两尺脉沉弦，由此判断肾阳虚，肾阳不振兼有水饮，用麻杏石甘汤，上面清肺部感染，下面用真武汤或附子汤温其藏，很快尿就下来了，肌酐也降下来。此病判断就是脉弦，脉弦在不同的部位对病情的思考就不同，不能一见脉弦就是肝郁。右手脉弦多是阳虚兼有水饮，弦越厉害，寒饮就越重；右关脉弦不是胃虚有停饮就是木克土，要根据病人的症状推病情。

（三）治疗方法—附子汤温其藏。附子汤对治疗内脏虚寒效果非常好，不仅仅是用在女性怀孕六七个月时的藏寒腹痛，对于治疗妇女不孕不育效果也非常好，因为很多妇女不孕都是子宫寒造成的，我在老家用附子汤治疗不孕不育症几十例，都是口口相传找我来看，基本上两周到两个月内就会怀孕。

（四）附子汤与真武汤的异同。附子汤（炮附子2枚、茯苓3两、人参2两、白术4两、芍药3两）与真武汤（炮附子1枚、茯苓3两、白术2两、芍药3两、生姜3两）很相似，但是有很大不同，附子汤主要是温藏，补阳气，真武汤主要是祛寒饮。

六、血虚肝旺所造成的腹痛

妇人怀妊，腹中㽲(xiu)痛,当归芍药散主之。

当归芍药散方：当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，芎窮半斤（一作三两）。右六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。

（一）妊娠腹痛的病机是肝虚阳亢。㽲(xiu)痛有两个意思，一是隐隐作痛，二是剧烈痛，不管是隐隐痛还是剧烈痛，都可用当归芍药散，因为病机一样。女性妊娠期腹痛，最主要原因，病机就是肝血虚，血聚胞宫养胎，肝血相对不足，肝虚而阳亢，肝火旺，于是克伐脾土，从而出现水湿内停，经常出现脚肿、羊水过多等症。对于本就脾虚的人，妊娠期间肝血虚而进一步伐脾土，很容易出现羊水过多、腿脚肿、妊娠高血压等症，而对于脾土不虚的孕妇，不容易出现上述症状，而会出现上火的症状。

对于此类患者，要抓住两个病机：一是肝血虚加瘀；二是脾虚有水饮。脾虚是因为肝虚火旺克土造成的，不是主要病机，而是继发病机，核心还是肝血虚。

（二）当归芍药散的药理及用药特点。女性在怀孕期间，最多见的症状就是当归芍药散症，在用药时，要注意几点：一是原方治疗，用散剂而不用汤剂，因为方中白芍较凉，汤剂药量大，药效快，可能对胎儿造成不利影响，而散剂药量小，药效缓，较为安全，对胎儿的影响也较小，此外，散剂利尿、降压、消肿的作用要比汤剂好。二是川芎的用量不能太大，一般用三两，除非瘀堵很严重才会加量，量太大会滑胎。三是酒用发酵酒，不用蒸馏酒。四是除了妇女妊娠期间的腹痛，这个方子在妇女杂病中也常用，比如“妇人腹中拘急痛，当归芍药散主之”，不管有没有妇科炎症，只要肝血虚兼有肝郁的，均可用当归芍药散。

（三）注意事项。对于女性肝虚肝郁的患者，有些医生喜欢用三棱、莪术、桃仁、红花等较为峻猛的药，其实不正确。用当归、川芎、芍药比较安全，既能养肝血，又能活血化瘀，不伤肝；三棱、莪术、桃仁、红花等药，既起不到较好的活血化瘀功效，还容易伤肝血。比如女性在刮宫引产之后有瘀阻的情况，最适合当归芍药散，如果求速效，用三棱、桃仁，效果不好反而伤身，这是我们在临床上多年的经验。

七、妊娠小便难下

妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之。

当归贝母苦参丸方（男子加滑石半两）

当归、贝母、苦参各四两 右三味，末之，炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。

（一）病机是厥阴肝经虚火。此证中的小便难不同于小便不利，妇女在妊娠中后期容易出现小便滴滴答答难以排出的情况。主要原因是肝经阴虚，造成肝经虚火，而肝经绕阴器，所以造成的小便不畅，淋漓不断，还有灼痛感，所以又叫子淋。

从归母苦参丸的组方也可以看出，其病机在肝经有虚火。当归养肝血，入厥阴肝经；苦参入厥阴经，上面可以清心经的火，下面可以清肝经的火，属于清热消炎药，所以对于心火造成的心律失常、早博等病，苦参效果好，如果肝经有火造成的小便淋漓不畅，苦参也管用，清热、清火、祛湿、杀虫；贝母入肺经，清肺经之热，化痰散结，佐金平木，也是围绕厥阴肝木。所以从这三味药我们可以看出，此病的病机就是肝经虚火。

（二）归母苦参丸的应用。从这个方子组成可看出，此方主要是针对厥阴阴虚有热的病人，除了用于肝经血分有热有火而出现的小便淋漓不畅，还可用于：一是肝血虚出现的肝经通路的炎症，比如前列腺炎、尿路感染、妇科炎症（因为厥阴经绕阴器，所以很多此类病不一定从肾治疗，也可从厥阴入手）；二是阴血亏虚加湿热造成的皮肤病湿疹。三是因为当归、贝母有润肠之功效，所以这个方子既能清厥阴热，化解小便难、干咳等问题，还可以解决妊娠大便难的问题。后世有医家将此方当作治疗妊娠大便难的秘方。

（三）用药注意事项。苦参特别苦，必须用蜂蜜制，效果比较好。如果男子出现前列腺淋漓不畅时，要加滑石，滑石有滑利窍道，消炎止痛的作用。

这个方子虽然不起眼，但很常用，用处很多，且效果很好。

三、

八、妊娠水肿

妊娠有水气，身重，小便不利。洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。

葵子茯苓散方 葵子一斤、茯苓三两，右二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。

（一）病机是膀胱气化不利。妊娠期间，不管有没有妊娠高血压，只要是怀孕后期，胎儿太大，挤压膀胱造成膀胱气化不利而水饮内停，轻者出现身重，行动不便，重者水肿、小便不利；而且水饮内停影响了阳气的通路，造成恶寒，身上像有凉水撒到一样啬啬恶寒；严重者出现水饮上冲，起床就头晕目眩。处于这种病症的孕妇，通常会有妊娠高血压，此证的病机就是子胎太大，影响膀胱气化，气化不利造成水饮内停。

（二）葵子茯苓散的注意事项。这个方子用起来要小心，诀窍就是用散剂不用汤剂，避免出现滑胎。葵子指冬葵子，上能通乳（如用于乳腺炎、乳汁不多），下能利尿滑窍（指大小便二窍），如果用量大还有滑死胎、下死胎的作用。所以妊娠期间一般慎用冬葵子，但在此证中，病人有水饮内停，气化不利的症状，阳气被隔绝，叶天士说，“通阳不在温，而在利小便”，恶寒、水肿、小便不利、水饮上冲的症状，只要小便排出来，一切都会解决。

看到妊娠高血压，不要被西医的名字牵着鼻子走，还是用中医的辨证思路，不管血压高不高，只要小便不利、恶寒身重、头眩就可判断其膀胱气化不利。一些医生一看到高血压，就加川牛膝、怀牛膝降压，本来冬葵子就有滑胎作用，再加上川牛膝，就会造成胎下坠。经方的特点就是尽量用原方，不要画蛇添足。

（三）冬葵子在治疗泌尿结石上的应用。治疗结石一般用石韦散加减【石韦二两去毛、瞿麦一两、滑石五两、车前三两、冬葵子二两，上五味，研为末，每服方寸匕，日三服】，一般服三十付到四十付肾内结石就能排下来，同时根据病人体质情况，如果肾虚加点补肾的药，气虚加补气的药。如果有少阳经的郁火就加小柴胡汤或大柴胡汤。

九、妊娠胎动不安之养胎

妇人妊娠，宜常服当归散主之。

当归散方 当归、黄芩、芍药、川芎各一斤、白术半斤，右五味，杵为散，酒饮服方寸匕，日再服。妊娠常服即易产，胎无疾苦。产后百病悉主之。

（一）病机是肝虚阳亢。这是妇女怀孕时最常用、养胎最适合的方子。当归、白芍、川芎，女性怀孕出现各种症状的根源是什么？是因为血聚集在下焦胞宫，肝血不足，容易阳亢、风动而上火，所以古人说：“胎前宜凉，产后宜温”。就是因为怀孕期间肝血不足，肝经有火造成上火、胎动不安。再加上女性本身就容易出现胞宫有瘀阻，很少女性没有出现过痛经、血块、血色暗红、经前乳房胀痛、腰痛等现象，这都是有郁的表现，最适合用当归、川芎、芍药，养肝血，肝血足则不阳亢，不容易生气；加黄芩就是清肝经的虚火，有虚火就会造成胎动不安，胎动太活跃亢进，经常动来动去，甚至出现少量阴道出血、口脸上火。如果病人表现的火并不太明显，胎动不安也不亢进，则黄芩可减量，根据病人体质来决定。

肝火旺还容易克伐脾土，造成运化不利而出现白带、黄带较多，内裤上老是很脏，经常洗，消炎也消不掉。因为本身并不是实火，而是肝经的虚火和脾土虚造成的湿，消炎只在标上清，没有解决肝血不足的问题，症状会一直存在。而当用当归散，养肝血清虚火，胎动不安、上火、阴道流血、白带黄带等症状都会消失。

（二）用药注意事项。用药的关键是用散剂，不仅有病可以吃，怀孕无明显症状也可吃，既可养胎，也利于胎顺利产出。后世医家治疗胎动不安、上火等证用大黄、黄连清火，不仅不适应于肝血虚的病机，还会伤及胎儿先天脾阳，小儿本身脾就不旺，还没长好就被医药给伤了。所以不要滥用清火药，时间一长就把体质搞坏了。

十、妊娠养胎

妊娠养胎，白术散主之。

白术散方（见《外台》）

白术、川芎、蜀椒三分（去汗）、牡蛎，右四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。但苦痛，加芍药；心下毒痛，倍加川芎；心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两、半夏大者二十枚。服之后，更以醋浆水服之。若呕，以醋浆水服之；复不解者，小麦汁服之；已后渴者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。

（一）辩证的要点是胎发育缓慢。这是一个专门的养胎方，在临床上，当归散方证较为多见，此方用得不多。什么时候用这种方子，主要用于怀孕中胎不长、偏小，生长发育较为缓慢，比如做B超发现胎儿偏小，发育缓慢，甚至胎停发育，就用这个方子。什么情况下出现胎儿发育不良的情况？多半都是脾阳不振，或脾肾阳气虚。比如葡萄胎，宫寒发育不良的人最容易出现，脾阳不振，肝经也不旺。正常人在怀孕时，通常是肝血不足，肝经旺而有郁火，所以胎儿长得比较快，而这种脾肾阳虚的人，宫寒，胎儿生长发育环境恶劣而发育不良。主要病机就是胞宫寒有瘀阻。

（二）用药注意事项。蜀椒比较燥，通过炒制出汗出油，能温肝、温脾肾、温胞宫、温中焦，能促进胎儿的生长；牡蛎平肝，防止蜀椒太燥，温肝经之力太过，肝阳太过而使胎动不安，容易出血；川芎活血养血，改善循环，让循环更旺盛，增加气血供应；白术健脾、固胎，母体脾旺吸收好则胎儿发育良好。

此方的辨证要点就是妇女阳虚，胎儿发育迟缓、过小，发育不良。

十一、妊娠伤胎后的证治

妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元。小便微利则愈。（见《玉函》）

此条我们也没有太多经验。主要讲的妇人伤胎之后出现水气，下部身重等现象，主要原因是太阴不养，古人养胎是按照月份来，到七月是太阴养胎，而如果此时心气过旺，心气实，则火克金而制约太阴，使太阴当养不养，而出现的一些症状。此条有待以后再研究丰富。

后世还有一个方子叫保产无忧散【酒当归，川芎，白芍，各二钱；南木香一钱半，炒枳壳，乳香（另研），各三钱；血余（一方以偾猪心血和发灰）二钱半（一方无枳壳，有囟砂，甘草）。上药为末，取二钱，水一盏，煎至七分，日二服。摘自《普济方》卷三百五十六。】，用量很小，每个月吃几副，小剂量吃，听说对养胎保胎效果很好。此方没有用过，也没有经验。

十二 小结

妇女妊娠病主要就是上面讲的，一是妊娠遏阻；二是妊娠胎动不安；三是妊娠腹痛；四是妊娠大小便不利；五是妊娠养胎。

关于妊娠期间用药。有的人说妊娠期间不应当用药，其实这种观点不对，因为妊娠期间会出现很多不适的症状，比如高血压、严重呕吐、不能进食，甚至出现胎动不安、胎停发育、下血、先兆流产等问题，不可能不用药治疗，即便不用中药也会用西药。按照现代科学的观点，在怀孕前三个月是严格限制用药的，因为前三个月是胎儿细胞分化，组织、器官分裂成形的关键时期，如果用药不慎，会严重影响胎儿的生长发育，造成畸形。所以用药要胆大心细。