郭剑华：证治体验
一、融汇古今 创制新方
临床四十余年学习张锡纯、王清任传承创新精神，创立了内治法专病专方专药，总结出了颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎、肩周炎等常见病的病因病机，并拟定了颈舒汤、腰舒汤、膝舒汤、肩舒汤等专病专方，取得良好的疗效。
颈椎病存在共同的病因病机，即寒、痰、瘀、虚四者杂合致病，归纳为寒湿痹阻、痰瘀阻络、气血不足、肝肾亏虚四型，拟定了以补益气血、滋补肝肾、祛风散寒、化痰通络为治疗原则的颈舒汤。
药用：葛根15克、当归15克、桂枝10克、白术12克、黄芪30克、狗脊20克、茯苓20克、白芍15克、全蝎粉5克（装胶囊吞服）、炙甘草6克。寒湿痹阻者加羌活、独活、汉防己，痰瘀阻络者加法夏、陈皮、红花、桃仁、丹参，气血不足者加党参、熟地；肝肾亏虚者加淮山药、枣皮，偏于阴虚者加龟板、菟丝子、女贞子，偏于阳虚者加鹿角胶、肉桂、肉苁蓉。
腰椎间盘突出症的病因病机主要为“伤、痹、瘀、虚”，其中以虚为本，伤、痹为标，瘀血贯穿病程的始终。分为风湿痹阻、寒湿痹阻、湿热痹阻、气滞血瘀、气血两虚、肝肾不足六型，拟定以补肝肾、益气血、祛寒湿、通经络为治则的腰舒汤。
药用：桑寄生20克、狗脊20克、党参15克、当归15克、熟地黄15克、丹参15克、川牛膝20克、全蝎粉5克（装胶囊吞服）、制川乌10克（先煎1小时以上）。风湿痹阻者加羌活、独活、防风、秦艽，寒湿痹阻者加肉桂、鹿角胶、细辛，湿热痹阻者去川乌加苍术、黄柏、栀子、泽泻、木通、薏苡仁、茵陈，气滞血瘀者加桃仁、红花、甲珠、川芎，气血两虚者加黄芪、枸杞、怀山药、鹿衔草，肝肾不足者加杜仲、怀山药，偏于肾阳虚者加肉苁蓉、淫羊藿、仙茅，偏于肾阴虚者去川乌加山茱萸、女贞子、墨旱莲、龟板。
膝骨关节炎的病因病机为本虚（肝肾亏虚）、失调（气血失调）、标实（风寒湿阻、痰瘀内停、外伤劳损），并分为瘀血留滞、气虚湿阻、湿热壅盛、肝肾不足四型，拟定了以补肝肾、调气血、通经络、祛寒湿为治则的膝舒汤。
药用：狗脊20克、熟地黄15克、当归15克、党参15克、土鳖虫10克、鳖甲15克、独活10克、威灵仙10克、川牛膝15克。瘀血留滞加三棱、莪术，气虚湿阻加黄芪、薏苡仁、泽泻，湿热壅盛加黄柏、苍术、茯苓，肝肾不足加枸杞、川续断、淫羊藿。
肩关节周围炎病机为气血亏虚，外受风寒湿，筋脉失养。治疗原则为祛风散寒，养血通络，拟定了肩舒汤。
药用：桂枝12克、羌活10克、防风10克、当归15克、白芍15克、川芎10克、桑枝20克、葛根15克、甘草10克。风寒湿阻型加细辛、苍术、独活，瘀血阻滞型加桃仁、红花，气血亏虚型加黄芪、党参、熟地黄，疼痛较甚者加乳香、没药。
以上专病专方随证加减的灵活运用，在临床中收到较佳疗效。并成为重庆市卫生局科研项目，课题完成后申报为医院制剂的有颈舒胶囊、腰舒胶囊、膝舒胶囊。肩舒胶囊科研即将完成，正为申报医院制剂作好前期工作。
二、专病顽疾 法推综合
许多筋伤疾病的治疗，单一的疗法已不能满足临床的需要，采用内外结合、药物治疗与非药物治疗相结合的综合疗法特色突出，疗效明显。在临床中，我深入研究了软伤疾病的病因、病机及病理变化，总结出软伤疾病中医综合治疗经验，制定出具体化、步骤化的专病专治的治疗方案，其中颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎的综合治疗方案已成为国家中医药管理局十·一五重点专科（专病）建设项目。
1.五步法治疗腰椎间盘突出症
第一步：针刺通络镇痛法 此法是根据患者疼痛点及疼痛放射走向选用穴位，配患侧的秩边、环跳、承扶等穴。
第二步：推拿舒筋解痉法 在针刺法完成后进行。要求在推拿过程中病者入静，全身放松，呼吸调匀，细心体会医生的手法。医者应全神贯注，聚精会神，从丹田运气，催力到双臂，通过肩部、肘部到双手为患者施以滚推法、点穴法。
第三步：整复松粘矫正法 在临床中可根据病情、年龄、体质酌情选用。主要采用叠掌振颤法、旋转仰搬法、仰卧牵拉法、侧卧斜搬法。
第四步：中药内服调理法 内服自拟腰舒汤加减，水煎取汁分3次服，日1剂，10剂为一疗程。
第五步：体疗恢复功能法 此法始终贯穿于治疗、康复、预防复发的全过程。另外，可根据病情、体质、年龄选择体疗方法主要包括燕式运动、桥式运动、仰卧起坐运动、力托千斤运动。2006年1月至2007年12月，两年中采用五步法治疗腰椎间盘突出症526例，其中痊愈365例，好转146例，未愈15例，总有效率97.14%。
2.六步法治疗颈椎病
第一步：牵引活血解痉法 牵引第1、2次时重量为3～5kg，以后逐渐加重牵引量，最多不超过10kg，每日1～2次，每次20～30分钟。
第二步：针刺通络镇痛法 各型颈椎病均可选颈椎两旁的疼痛点、圆型或条索状阳性反应点，以及风池、大椎、翳风、肩井、曲池、中渚、合谷穴（以上主穴可分组交替使用）。神经根型可配合侧大杼、肩髃、肩贞、手三里、列缺等穴；椎动脉型可配角孙、百会、太阳、印堂、内关、神门、太冲、三阴交、足三里等穴；交感神经型可配太阳、晴明（可深刺1～1.5寸，进针和留针时不捻针，出针后应立即紧压进针孔1分钟左右，以防出血）、球后（方法同晴明）、内关、足三里、三阴交、太冲等穴。
第三步：TDP温经散寒法 在针刺过程中，同时用TDP 辐射颈肩部，辐射头与皮肤之间距离约30～40cm，以患者感温热舒适为度，时间与针刺相同。
第四步：按摩松粘纠偏法 要求患者在入静的状态下接受按摩，细心体会医生之手法。医生应全神贯注，从丹田运气并催力到双手，施以揉捏法、点按法、滚推法、椎间关节松解法、抖动肩关节法、推前额法、仰卧手牵旋转法。
第五步：练功巩固疗效法 此法始终贯穿于治疗、康复的全过程。可根据病情、体质、年龄选择望月法、探海法、环顾法、旋转法、摩颈法。
第六步：内服中药调理法 采用颈舒汤加减，水煎取汁分3次服，每日3剂，10剂为一疗程。 2006年1月至2007年12月，两年中采用六步法治疗颈椎病387例，其中痊愈257例，好转109例，未愈21例，总有效率94.57%。
3.四步法治疗膝骨关节炎
第一步：膝五针通络镇痛法 选取内外膝眼、鹤顶、血海、阳陵泉五个腧穴，在常规消毒后，选取1.5～2寸的一次性无菌性毫针，进针后使患者有酸麻胀重感，配合电针治疗仪疏密波刺激，同时用TDP照射患膝。
第二步：推拿松粘解痉法 患者仰卧，全身放松，配合术者操作。要求医生手法轻快、柔和、深透，力量由轻到重，切忌重手法。具体手法为点揉腧穴、滚揉捏膝周、推揉提髌骨、牵下肢、伸屈膝关节。
第三步：中药熏洗活血消肿法 采用自拟膝关节熏洗经验方，药用川牛膝15克、乳香6克、没药6克、海桐皮15克、红花10克、伸筋草15克、透骨草15克、土茯苓15克、桂枝10克、鸡血藤15克、防风10克、威灵仙10克。伴发滑膜炎积液者加木通30克、泽泻30克、五加皮30克。诸药置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为一1疗程。
第四步：功能锻炼巩固疗效法 膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，练习关节活动，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力，巩固其疗效。具体方法为伸膝活动、屈膝活动、腘绳肌锻炼、股四头肌锻炼。2006年1月至2007年12月，两年中采用四步法治疗膝关节退行性骨关节炎213例，其中痊愈101例，好转86例，未愈26例，总有效率87.79%。
针刺取穴力求精练，制定针刺处方时应做到穴位优化组合，少则两穴，多则六穴。其次要在针刺补泻中掌握一定的度，对疾病的针刺治疗，应做到辨证准确，要从疾病的病因、病机，患者的体质、心理素质诸方面综合考虑，再制定处方配穴和手法补泻。做到刺激轻重合适、进针深浅恰当及针刺方向准确，方能有较佳疗效。
元·滑寿《难经本义》指出：“营为阴，卫为阳，营行脉中，卫行脉外，各有所浅深也，用针之道亦然。针阳，必卧针而刺之者，以阳气轻浮，过之恐伤于营也。刺阴者，先以左手按所刺之穴，良久，令气散乃内针，不然，则伤卫气也。”说明针刺的深浅、手法均会影响针刺的效果。
针刺的轻重也同样重要，如同为坐骨神经痛，因单纯性坐骨神经炎引起者多正实邪实，用强刺激的泻法，重泻则痛止；如系腰椎间盘突出症日久压迫坐骨神经所致者多正虚邪实，稍重刺即会正气受伤反致疼痛增剧，用补法则痛消。
因此，同此一症，针刺手法不同，疗效迥异。筋伤疾病症状表现大多虚证不明显，以致许多医生在针刺治疗时喜欢用泻法或平补平泻手法。我在长期临床实践中发现筋伤疾病多为劳损性病症，病程较长，久病多虚、多瘀，灵活运用补法往往疗效极佳。
对虚实夹杂、正虚邪盛的患者，以补泻兼施、先补后泻的方法：
准确取穴，迅速进针，插至一定深度，当患者出现酸麻胀或循经传导感觉时，将针尖顶住该点，名曰守气；然后上下提插，由深至浅，即“动而伸之”的手法，徐徐提至浅层，留针15分钟，每隔5分钟施补法行针一次，出针时揉按针孔。
对某些痛症，病程短，或者久病痛处固定不移的筋伤病患者，无论病势轻重，可用快针疗法。找准穴位快速进针，提插捻转行泻法，使局部产生酸麻胀感，并向周围传导；若气感不明显，可用滞针法，即单向（顺时针）捻转，直致不动时向上提3-5秒，以患者局部酸胀能耐受为度，持续行针30-60秒，然后摇大针孔，快速出针。出针后不按压针孔，再加拔罐治疗，以助邪气外出，正所谓：“迎之随之，以意和之，针道毕矣。”
推拿在长时间的演变过程中，派别众多、手法林立。临证中让我深刻的体会到：“任何手法皆从心而出，即心为手之主，手为心之使。”
1.入静放松、意识推拿所谓入静放松就是要求医者与患者要密切配合，相互信任，医者要专心致志，精心施术，患者心情要放松。同时还应给患者选择恰当的治疗体位，让患者细心体会医生的手法，任何分散精力和注意力的内、外因素皆要排除。所谓意识推拿，是在医者与患者入静放松的前提下产生，医者在施手法时，要善于调动丹田之气上行于双手臂及指掌，此时双手会有发热发胀感，哪怕是轻轻施法，其力量的渗透也会很强，而且患者会有较强的温热感。患者在放松入静的情况下接受医者的治疗，细心体会医者的手法，两心相静，手与肌肤相触，其信息会犹如电磁波一样的同步共振。此时，医者之手不仅接触了患者的肌肤，而且犹如触及了患者的灵魂，此时患者很容易读懂医者的手法语言。因此，意识推拿在临床中有其独特的内涵及显著的效果。
2.因人而异、突出特色我国北方人天性粗犷、形体高大、皮坚肉厚，医者在治病中喜用大刀阔斧、刚劲有力的重手法推拿；而南方人体格较北方人弱小，医者善用轻柔和缓、舒适有度的轻手法推拿。因此，在长期的临床实践中产生了北派和南派。我在临床中，巧妙地将南北手法结合，柔中带刚、刚中有柔、刚柔相济，不管对体质相对瘦弱的南方人还是壮实的北方人，不论是中青年还是老年人，均力至病所，恰到好处。在治疗前，须要了解患者的体质、心理、职业、生活环境等，并从中摸索出个体差异，从而制定出治疗法则，然后施用不同的手法，方能直达病所，让患者在舒适有度的治疗中得以康复。
3.抓住重点、巧用手法在推拿手法中要求首先抓住疾病反映于体表的重点，要达到“手上长眼睛”的境界，要善于用双手在患者身上捕捉出细小的阳性反应点，以及皮肤、筋腱、肌肉的软硬度变化，从这些阳性反应点或软组织的软硬度变化可反映出疼痛点和病变所在。当找准了阳性点后，不能立即在这些阳性点上施手法，应将病变的四周软组织放松，只有在放松的基础上才能对阳性点施以点、揉、弹、拨等松粘解痉法，以避免重伤软组织。在给重点部位施手法时，要注重一个“巧”字，要合理的利用力学原理，做到以四两拨千斤。其次，各部位的肌肉有厚薄之别、关节连接有起伏之异、耐受力有强弱之差，不同的部位，必须重视手法的转换、手法连接的流畅和力量的变化。对于每日接受治疗的患者，手法平补平泻，以补法为主，以避免反复刺激而诱发局部炎症的扩散。
4.用心施术、注意美学医者用其双手，以优美的姿态，精心为病人施术，手法千变万化，从心而出，美不堪言。如果医者能在施法的过程中以美的姿态、美的手法、美的心灵去面对患者，让接受治疗的患者在施术中得到康复，候诊的患者得到启迪，患者家属得到放松，观察治疗的健康人得到美的享受。医者首先要加强自身素质的升华，心灵的净化，有美的心灵才会有美的一切。推拿医师以干净的着装、振作的精神、敏捷的思维、逻辑的言谈、优美的姿态、舞蹈般的手法展现在治疗过程中，将会行成医患之间相互信任的共振，从而增强治疗效果。其次，还应有扎实的中医基本功和对此项工作的热爱与敬业。要熟悉各种单一手法和复合型手法，每种手法分解后好比由舞蹈动作再配合美妙的音乐，能表现出推拿手法均匀、和缓、有力、有节的四要素。施以手法时要用心思考，心灵手方巧，让千变万化的手法，从医者的心灵深处展现出来。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》中所说的：“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”
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