小儿遗尿

概念

小儿遗尿又称遗溺，为夜晚正常睡眠状态下发生排尿的临床症状，多发生于3岁以上儿童，男孩多于女孩，至15岁大部消失。成人很少遗尿，若20岁以上仍有者，可能是脑发育不全、脊柱裂、癫痫。本症与尿失禁的区别，在于清醒状态下能否有正常排尿。尿失禁清醒状态下仍不能控制排尿。充溢性尿失禁可出现于睡眠时，但其残余尿多，膀胱极度充盈，不难与遗尿区别。

遗尿有规律性，多在梦中发生，有一定时间性；发作次数、轻重不一，可持续发生，可间断发作。除遗尿之外，可有精神抑郁、面色㿠白、智力不足等，但不少患者白天一切如常。在临床上，遗尿可分为心肾不足、脾虚不摄、肾虚不固、心肝郁热四种情况进行分证治疗。

鉴别与治疗

【证治方药】

（一）心肾不足

1.临床表现：夜间遗尿间断发作，每遇紧张、焦虑或惊恐发生。伴情绪忧郁，胆怯心悸，夜间多梦，头晕目眩，咽干，肢倦神疲，面色少华，小便清长。舌淡，脉细。

2.病因病机：心气不足，肾气不固，无以摄尿。

3.治法：补心安神，益肾固摄。

4.方剂：安神定志丸（《医学心悟》）合桑螵蛸散《本草衍义》加减。

药物：茯神10g，远志6g，菖蒲10g，煅牡蛎15g（先煎），龟甲15g（先煎），五味子10g，菟丝子10g，柏子仁10g，枣仁10g，益智仁10g，桑螵蛸10g。

方义：茯神、远志、菖蒲、柏子仁、枣仁补心安神，龟甲、五味子、菟丝子益肾，牡蛎、益智仁、桑螵蛸固摄。

加减：气虚者加党参、黄芪补气，肾虚者加山萸肉、枸杞子益肾。

5.变通法：可用五子衍宗丸（《证治准绳》）加减。

（二）脾虚不摄

1.临床表现：小便频数，遗尿明显而尿量不多，劳累后加重。伴面色萎黄，形体消瘦，少气懒言，食少便滤，四肢乏力。舌淡苔白，脉细濡或沉细无力。

2.病因病机：脾气不足，清阳不升，无以摄尿。

3.治法：健脾益气，升阳固摄。

4.方剂：补中益气汤（《脾胃论》）合缩泉丸（《妇人良方》）加减。

药物：党参15g，黄芪15g，白术10g，砂仁（后下）3g，益智仁10g，五味子10g，乌药10g，鸡内金6g，升麻6g，炙甘草6g。

方义：党参、黄芪、白术、炙甘草健脾益气，益智仁、乌药固摄，升麻升阳，五味子收敛，鸡内金、乌药、砂仁理气止遗。

加减：肾虚者加山药、菟丝子、枸杞子益肾。

5.变通法：可用举元煎（《景岳全书》）加减。

（三）肾虚不固

1.临床表现：尿频而清，遗尿不止，自幼即有。伴面白倦卧，腰酸腿软，肢冷畏寒，小便清长。舌淡苔薄白，脉细弱或沉细无力。

2.病因病机：先天不足，肾虚不固，无以摄尿。

3.治法：补肾益精，缩尿止遗。

4.方剂：五子衍宗丸（《丹溪心法》）合缩泉丸（《妇人良方》）加减。

药物：枸杞子15g，菟丝子15g，五味子10g，覆盆子10g，益智仁10g，乌药10g，补骨脂10g，鸡内金6g，桑螵蛸10g。

方义：枸杞子、菟丝子、五味子、覆盆子、补骨脂补肾益精，益智仁、乌药、鸡内金、桑螵蛸缩尿止遗。

加减：肾虚甚者加熟地、山药、山萸肉补肾。

5.变通法：可用六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。

（四）心肝郁热

1.临床表现：睡中遗尿，梦语齘齿，小便频急短涩，色黄而浊，心烦易怒，性情烦躁。舌红苔黄，脉数。

2.病因病机：肝经郁热，疏泄太过，心火旺盛，膀胱不约。

3.治法：清泄心肝之热。

4.方剂：龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）合导赤散（《小儿药证直诀》）加减。

药物：龙胆草6g，黄芩10g，木通6g，山栀10g，生地10g，竹叶10g，甘草6g，莲心3g。

方义：龙胆草、黄芩泄肝，山栀、莲心、竹叶清心，木通、甘草清利，生地养阴。

加减：小便混浊色黄、频急短涩加六一散、车前子清利。

5.变通法：如形体肥胖、胸闷纳呆，神情忧虑，脉滑者，为痰热扰心所致，可用黄连温胆汤（《六因条辨》）加枣仁、竹叶，清热化痰。如见舌红脉细数，五心烦热，多汗，腰酸，为肾阴虚火，宜滋阴降火，用大补阴丸（《丹溪心法》）合缩泉丸加减。若虚中夹热者，可用秘泉丸（《杂病源流犀烛》），用益智仁、白芍、白术、茯苓、白蔹、山栀，温清并进。

【简易方药】

1.芡实、粳米各30g，茯苓、莲子各15g。共入锅中煮粥食用，每日1次，连服4~6日。

2.乌梅7枚，蚕茧壳1个，大枣5枚。每日1剂，水煎日服1次，连服4〜6日。

3.猪膀胱1个，加入益智仁10g，炖服。隔日1次，连服3〜5次。

4.山药15g，桂枝、白芍、乌药、益智仁、甘草各9g，生姜3片，大枣2枚。每日1剂，水煎服。治疗脾肾气虚的遗尿症，有健脾温肾之功。气虚多汗易感冒者加生黄芪，阳虚肢冷加补骨脂，遗尿一夜数次加白果、桑螵蛸。

5.补骨脂、金樱子、防风、藁本、浮萍各10 g，甘草5g。每日1剂，水煎服。气虚加党参、黄芪，有热加知母、黄柏，顽固者加麻黄。

【针灸治疗】

（一）亳针法

取穴：百会、关元、三阴交。

方法：百会平刺向前0.5〜1寸；关元沿皮刺向下，针感至前阴；三阴交直刺1〜1.5寸，平补平泻，留针30分钟。

疗程：日1次，5〜7次1疗程。

(二)耳针法

取穴：肾、膀胱、尿道、神门，配皮质下、内分泌。

方法：王不留行子贴敷，自行按压3次(睡前1次)。

疗程：3天1次，5〜7次1疗程。

(三)头皮针法

取穴：顶中线。

方法：沿皮进针后，快速捻转或小幅度提插，留针30分钟，其间行针2〜3次。

疗程：日1次，5〜7次1疗程。

【外治法】

1.取穴：神阙。

方法：五倍子10g，研末，加水调成厚糊状，敷贴固定。

疗程：3天换1次，连用3〜5次。

2.取穴：神阙。

方法：甘草、白芍、白术等分研末，取0.2g敷脐，固定。

疗程：3天换1次，连用3〜5次。

文献与评述

小儿遗尿宜配合行为治疗和膀胱训练。白天勿过度玩耍。夜餐不进流质饮食，临睡排空小便，睡眠宜，右侧卧位。掌握患儿遗尿时间，夜间要提前唤醒，逐步训练唤醒排尿和日间按时排尿，建立正常条件反射和习惯；逐步训练延长日间排尿间隔时间，使功能性膀胱容量渐增。改变患儿不良习惯，树立信心，解除顾虑，改善家庭环境。在白天能控制排尿后，开始训练延长夜间唤醒间隔时间。

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