气喘医案
朱丹溪治一人，病喘不得卧，肺脉沉而涩。此外有风凉湿气，遏其内热不得舒。以黄芩、陈皮、木通各一钱五分，苏叶、麻黄、桂枝各一钱，生姜、黄连各五分，甘草二分，煎服数帖而愈。
【患者】男，病喘不得卧，肺脉沉而涩。——右脉沉涩，不是浮涩。涩脉气机郁滞。
【诊断】外有风凉湿气，遏其内热不得舒。——外感风寒湿，内郁热气机不舒。
【处方】以黄芩、陈皮、木通各一钱五分，苏叶、麻黄、桂枝各一钱，生姜、黄连各五分，甘草二分，煎服数帖而愈。
②黄芩、黄连、陈皮、木通：黄芩、黄连清热，木通导热下行，导心热从小肠出。
③表寒里热，咳喘，有小青龙汤法的意思，小青龙汤去干姜、细辛、五味子，因为有里热，这是解表加理气清热方。
【震按】首案宜用定喘汤，此方尚未妥帖。以黄连与沉涩脉不合也。——麻黄太苦寒，摸到沉涩脉不用黄连。
这个医案符合定喘汤的病因病机。朱丹溪的思路是对的，疗效很好。定喘汤当时还没有发明。
定喘汤：麻黄、白果、黄芩、桑白皮、款冬花、半夏、杏仁、苏子、甘草。——主治外寒束表，痰热内蕴的咳喘。
定喘汤治疗外寒内热，痰热壅肺；小青龙汤治疗外寒里饮，寒饮停肺。
【方义】
汪石山治一人，体肥色白，年近六十，痰喘声如曳(yè)锯，夜不能卧。 汪诊之，脉浮洪，六七至中或有一结，曰：喘病脉洪，可治也。脉结者， 痰碍经隧耳。宜用生脉汤，加竹沥。服之至十余帖，稍定。患者嫌迟， 更医用三拗汤、五拗汤，势渐危。于是复以前方，服至三四十帖，病果如失。
【患者1】男，60，体肥色白——痰湿体质；
【症状】痰喘声如曳锯，夜不能卧。
【辨证】脉浮洪——阳证，喘病脉洪，可治也。六七至中或有一结——脉结是痰阻经脉所致。
【处方】生脉汤，加竹沥。——经脉被痰阻塞，经气不够所以用生脉汤。竹沥化痰，就这么简单的药，药效有点慢，患者有疑惑。
【反复】误用三拗汤、五拗汤，势渐危。——误用解表药。
患者的痰喘并不是外感所致，而是素体痰湿，气虚生痰。推测脉象是脉浮按之欠力。如果脉浮按之有力是不适合生脉饮的，而应该用白虎加苍术汤。
气虚的基础上，痰已经阻碍经脉之气了，不补气还解表化痰，就势渐危。
【处方】生脉汤，加竹沥。
又治一妇人，年五十余，素有嗽病，忽一日大喘，痰出如泉，身汗如油， 脉浮而洪，似命绝之状。令速用生脉散一帖，喘定汗止。三帖后，痰亦渐少， 再于前方加瓜蒌实、白术、黄芩、当归、芍药，服二十帖而安。
【患者2】女，50+，素有嗽病。
【症状】忽一日大喘，痰出如泉，身汗如油——危。 脉浮而洪——脉浮散，洪是脉形偏大。（看医书，从古到今都要留心有坑）——似命绝之状。
【处方】生脉散。——虚脉才用生脉散，实脉不用。咳喘突然加重说明正气已亏。
喘证急救方——生脉饮。
【接方】生脉散+瓜蒌实、白术、黄芩、当归、芍药。——加祛痰、去热和补血药。气血同调。
我们已经在痢疾、噎膈、喘证中都见到加补血药了，正气虚，气血都要调整。
又一妇年五十，形色脆弱，每遇秋冬，痰嗽气喘，自汗体倦，或恶心作呕。汪诊之，脉皆浮缓而濡，曰：表虚不御风寒，激内之郁热而然。遂用参、耆各三钱，麦冬、白术各一钱，黄芩、归身、陈皮各七分，甘草、五味各五分，煎服，十余帖而安。次年秋间，滞下，腹痛后重，脉皆濡细稍滑，汪曰：此内之郁热欲下也。体虽素弱，《经》云有故无殒。
遂以小承气利两三次，腹痛稍除，后重未退。再以补中益气，加枳壳、黄芩、芍药，煎服。仍用醋浇热砖，布裹坐之而愈。
【患者】女，50，形色脆弱，素体虚。
【辨证】脉皆浮缓而濡。——表虚的脉象。内郁热应该有按之脉数或者按之有力或者按之脉涩这样的记录没有写。
【诊断】表虚不御风寒，激内之郁热而然。
【处方】人参、黄芪、麦冬、白术、黄芩、当归、陈皮、甘草、五味子。——生脉饮+补中益气。咳喘所以不用柴胡、升麻防止气上冲。
补中益气汤妙用，本来治脾气虚下陷。去升提的柴胡、升麻后合上收敛的麦冬、五味子可以治郁热上冲的气喘。
【次年再诊】次年秋间，滞下，腹痛后重，脉皆濡细稍滑。
【诊断】此内之郁热欲下也。——表虚已经不虚，郁热不上冲，欲下迫。
【处方】小承气利两三次——腹痛稍除，后重未退。——小承气汤导滞。
【接方】补中益气，加枳壳、黄芩、芍药。——补中益气加枳壳提升中气，黄芩清热，芍药养血敛阴。
脾胃虚基础上的大便不通，虚人便秘首选枳实导滞丸而不是小承气。
孙东宿治少司空凌绎泉，年已古稀，原有痰火之疾。正月初，因劳感冒，内热咳嗽，痰中大半是血，鼻流清水，舌苔焦黄芒刺，语言强硬不清，大小便不利，喘急不能睡，亦不能仰，以高桌安枕，日惟额伏枕上而已，医治半月不瘳。孙诊之，两手脉浮而洪，两关滑大有力。知其内有积热痰火，为风邪所闭，复为怒气所加，故血上逆。议者以高年见红，脉大发热为惧。孙曰：此有余证。诸公认为阴虚而用滋阴降火，故不瘳(chōu)。法当先驱中焦痰火积热，后以地黄补血等剂收功可也。乃以瓜蒌、石膏各三钱，半夏曲、橘红、桑皮、前胡、杏仁、酒芩、苏子水煎，冲莱菔汁一小盏，一剂而血止。
【患者】男，70+，原有痰火之疾。
【症状】因劳感冒，内热咳嗽，痰中大半是血，鼻流清水，舌苔焦黄芒刺，语言强硬不清，大小便不利，喘急不能睡，亦不能仰，以高桌安枕，日惟额伏枕上而已。
【辨证】两手脉浮而洪，两关滑大有力。——有余之证。
【诊断】内有积热痰火，为风邪所闭，复为怒气所加，故血上逆。
【治法】先驱中焦痰火积热，后以地黄补血等剂收功可也。——先去实邪，再补阴血。
【处方】瓜蒌、石膏、半夏曲、橘红、桑皮、前胡、杏仁、酒芩、苏子、莱菔汁。
次日诊之，脉仍浮而洪大，尚恶寒。此因先时不解表，竟用滋阴，又加童便降下太速，以致风寒郁而不散，故热愈甚也。改以定喘汤，一剂而喘减，二剂而热退不恶寒。再诊之，两手浮象已无，惟两关脉鼓指。此中焦痰积胶固，不可不因其时而疏导之。以清中丸同当归龙荟丸共二钱进之，其夜下稠粘秽积甚多。予忆丹溪有云：凡哮喘火盛者，白虎汤加黄连、枳实有功，正此证对腔法也。与十剂，外以清中丸同双玉丸夜服，调理而安。
【二诊】脉仍浮而洪大，尚恶寒。
【诊断】先时不解表，竟用滋阴，又加童便降下太速，以致风寒郁而不散，故热愈甚也。
【处方】定喘汤。——表寒里热痰积。
【三诊】两手浮象已无，惟两关脉鼓指。——表证除，治中焦痰积。
【诊断】中焦痰积胶固。
【处方】清中丸+当归龙荟丸。
【疗效】其夜下稠粘秽积甚多。
清中丸：黄连、炒栀子、陈皮、茯苓、半夏、草豆蔻、甘草、生姜。——清热化痰湿，和胃止痛，阻滞中焦痰湿热。
当归龙荟丸：当归、龙胆草、芦荟、青黛、栀子、黄连、黄芩、黄柏、大黄、木香、麝香。——清肝泻火，通便利胆，主治肝胆实热。
双玉丸：石膏、寒水石、黄芩、黄连、栀子、（玉竹、贝母）。——清热泻火，解毒生津，阻滞肺胃热盛。
孙起伯肺胀，服耗气药过多。张路玉诊之，脉浮大而重按豁然，饮食不入，幸得溺(nì)清便坚，与《局方》七气。每剂用人参三钱，肉桂、半夏曲、炙甘草各一钱，生姜四片。四剂霍然。盖肺胀实证居多，此脉虚大，不当以寻常论也。
【患者】孙某肺胀，服耗气药过多。——肺胀是上焦水肿，胸腔积液。肋骨缝都鼓鼓的膜不到肋骨叫肺胀，比肺喘严重。
【辨证】脉浮大而重按豁然，饮食不入，幸得溺清便坚。——脉浮大重按空，好在大小便还正常。
【处方】七气汤法：人参、肉桂、半夏曲、炙甘草、生姜。——补中下焦化痰的药。里空虚，一点解表药都不能用，用小青龙汤就比较危险。这种情况用生姜解一点点表。
【机理】盖肺胀实证居多，此脉虚大
又治一尼肺胀，喘鸣肩息，服下气止嗽药不应，渐至胸腹胀满，脉得气口弦细而涩。此必劳力气上，误饮冷水伤肺，肺气不能收敛所致也。遂与越婢汤减麻黄，加细辛、葶苈，大泻肺气而安。
【患者】女，肺胀。
【症状】喘鸣肩息——喘、哮。服下气止嗽药不应，渐至胸腹胀满，脉得气口弦细而涩。——虚证，脉细是劳累，阳气者烦劳则张。弦是水饮，涩是气滞。
【病因病机】必劳力气上，误饮冷水伤肺，肺气不能收敛所致也。——现代人锻炼全身很热，然后喝冷饮进空调房，容易脉弦细而涩，时间长了容易得变异性哮喘。
【处方】越婢汤减麻黄，加细辛、葶苈，大泻肺气而安。——脉细不敢加麻黄，越婢汤不泄肺气，葶苈子泄一点肺气，这里主要是逐饮。加细辛解表散寒，温化寒饮。
肺胀可以由误饮冷水所致。
因思霖雨之湿，饮食之热，湿热大盛，上攻于肺，所谓盛则为喘也。邪气盛则实，实者宜下之，为制平气散。《内经》曰：肺苦气上逆，急食苦以泻之。
白牵牛苦寒，泻气分湿热上攻喘满，故用二两，半生半熟以为君；陈皮苦温，体轻浮，理肺气，用五钱，青皮苦辛平，散肺中滞气，用三钱以为臣；槟榔辛温，性沉重，下痰降痰，亦用三钱，大黄苦寒，荡涤满实，用七钱以为使。末服三钱，生姜汤调下。两服而喘愈，止有胸膈不利，烦热口干，时时咳嗽。以泻白散加知母、黄芩、桔梗、青皮，全愈。
【患者】女，50+，身体肥盛。——尊荣人。
【症状】饮酒及潼乳过度，遂病腹胀喘满，声闻于外，不得安卧，大小便涩滞，气口脉大，两倍于人迎，关脉沉缓而有力。——实证，饮食内伤。
【病因病机】因思霖雨之湿，饮食之热，湿热大盛，上攻于肺，所谓盛则为喘也。——湿热攻肺而喘。
【治法】邪气盛则实，实者宜下之，为制平气散。——苦泻肺。
【二诊】喘愈，止有胸膈不利，烦热口干，时时咳嗽。
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