血精(hemospermia),是男科或泌尿男科常见的症状,临床表现为射精或遗精时精液中混杂有血液或镜下发现红细胞。

由于其症状的隐蔽性及其给患者带来的严重心理负担,血精症的诊治就显得尤为重要。

血精症,究其发病原因,临床上常分为器质性、功能性和突发性3类。其中器质性因素常见于解剖异常、泌尿系结石、感染、结核、肿瘤、创伤、血液系统疾病等;功能性原因多见于生活方式,特别是性生活方式的不当,如过度手淫、过度性生活等;突发性血精则可能是由于精道的微小病变引起。

过去认为血精症常发生于精囊结核,现在则认为精囊的急慢性炎症是其常见原因,且几乎皆发生于性高潮。

南京中医药大学徐福松教授是我国中医男科学创始人和奠基人,师从中医外科大家徐履和教授。

徐福松教授临证数十载,在血精症的治疗中积累了丰富的经验,并取得了良好的疗效。

徐教授认为,肾虚是血精的主要病理。过度房劳,久则伤肾,肾阴不足,故虚火上炎,甚于梦交或性交之时,欲火更旺,火扰精室,迫血妄行,血溢脉外,故成血精;或青年人相火旺盛,手淫排精,或强力入房,或强忍精出,血络受损,血随精流,每可导致血精。部分患者,则因包皮过长,或遗精频繁,或性交不洁等原因,湿热之邪从尿道口袭入,循经上沿,熏蒸精室,血热妄行而成。以下就徐教授治疗血精验案3则加以说明。

病案举隅

1.案例1患者某,男,37岁。2009年10月20日初诊。

主诉:反复发作射精时精液带血2个月余。经西药治疗效果不显。

诊见:平素性情急躁,诉射精时精液带血,伴少腹及睾丸隐痛,口干,二便正常,夜寐盗汗,苔薄微黄,脉细弦。

查体:外生殖器官无异常,左侧精索静脉曲张3度,右侧正常。精液常规:脓细胞(++++),红细胞(++++),精子计数:58×106/m L,活动率(a+b):0.25,畸形率:0.20。

辨证为阴虚火旺,血热妄行。治以滋阴降火,佐以凉血止血,方选二至地黄汤加减。处方:生地黄、茯苓各12g,女贞子、旱莲草、白芍、车前子(包煎)、泽泻各10g,糯稻根须15g,牡丹皮、乌药各6g。7剂,每天1剂,水煎服。

10月27日复诊:药后精液颜色变淡,不适症状改善,唯有小便色黄。守原方加黄柏6g,白茅根30g。7剂,每天1剂,水煎服。11月4日三诊:肉眼血精已消失,小便不黄,除原有左侧精索静脉曲张外,余无不适。复查精液常规:未见脓细胞及红细胞,病已基本痊愈,再以原方巩固。

按:二至地黄汤由二至丸与六味地黄汤合方而成。二至丸中女贞子味甘苦平,补肝肾,泻相火;旱莲草味甘酸凉,滋肝肾,凉血热,冬夏二至合用,药味虽少,补而不腻。六味地黄汤系治疗肾虚之主剂,专治肝肾阴虚,兼夹虚火上炎,阴不内守之疾。如《医方论》曰:“药止六味,有开有合,三阴并治,洵补方之正鹄也,或云湿热一层,尚未顾及,其实六味即为标本同治之方”。

2.案例2患者某,男,34岁,2009年6月10日初诊。

主诉:精液带血伴尿频尿急2周。患者形体肥胖,嗜好饮酒、吸烟及肥甘厚味,2周前于饮酒后性交出现精液色红,伴有腰痛、阴囊潮湿、尿频、尿急。当时无发热、腹痛及恶心呕吐等。诊见:症如前,食纳一般,小便色黄,时有泡沫,大便质黏,不畅,夜寐一般,舌红、苔黄腻,脉弦数。

查体:外生殖器无异常,左侧精索静脉曲张1度,右侧正常。

辨证属湿热下注。治以四妙散合萆菟汤加减清热利湿。处方:薏苡仁、白茅根各30g,车前子(包煎)、怀牛膝、黄芩、益智仁、萆薢、菟丝子、续断、茯苓、牡丹皮、泽泻各10g,乌药6g,生甘草5g。14剂,每天1剂,水煎服。嘱患者清淡饮食、戒烟限酒、加强锻炼。

6月24日复诊:诉血精、小便不适及腰痛较药前减轻,舌红,苔黄,脉数。守原方去续断、茯苓、黄芩,加生黄芪10g,石菖蒲3g。再服7剂,7月24日三诊诉血精基本消失。嘱患者加强生活调摄,血精症状无再复发。

按:徐教授认为,某些病程较短、年龄较轻、体质较强,或有包皮过长、性交不洁史、过度手淫、有梦而遗者,常兼有泌尿生殖系统其他炎症,如睾丸炎、前列腺炎、尿道炎等。可投清热化湿之品,如四妙丸、碧玉散、土茯苓、车前草、荔枝草等,以缩短疗程。如湿热突出,阴虚火旺不显,可投清热化湿之剂,湿热一净,血精自除。如兼有前列腺炎者,参以程氏萆薢分清饮;兼睾丸、附睾炎者,参以枸橘汤;兼有尿道炎者,参以导赤散,临床必须灵活变通而用之。徐教授自创补肾导浊名方——萆菟汤,治疗男性前列腺炎膀胱刺激所致尿路症状,每用效佳。

3.案例3患者某,男,26岁,2009年5月13日初诊。

主诉:精液带血半月余。患者半月前性生活后发现精液色红,夹有少量血块,同时有射精疼痛及腰酸乏力。

诊见:平素易疲劳,劳累后明显,食纳一般,食后有饱胀感,时有泛酸,大便溏,小便正常,睡眠一般,多梦,舌淡,苔薄白,脉虚细。

查体:外生殖器官无异常,双侧精索静脉无曲张。精液常规正常。辨证属气血亏虚。治以归脾汤加减,健脾益气固血。处方:党参、黄芪各12g,白术、炙远志、木香、五味子、血余炭(包煎)各6g,当归、茯苓、酸枣仁、龙眼肉、芡实、阿胶(烊服)、陈皮、厚朴各10g,乌贼骨(先煎)、煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各20g,炙甘草5g。7剂,每天1剂,水煎服。5月20日复诊:诉血精已消失,疲乏,泛酸及腹胀症状减轻,守原方去煅龙骨、煅牡蛎、厚朴,再进7剂。后患者症状完全消失。

（培根按：这则医案有一个比较有意思的一个点，就是乌贼骨海螵蛸的使用，因为患者有泛酸的症状，但是时有，不是经常，大家都知道海螵蛸有制酸止痛的作用，这里理应也是制酸止痛，但是，大家有没有发现一点就是，徐教授还用了煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各20g，按理说也是为了制酸，后文的加减法大家可以看到，文章中说患者泛酸症状减轻，去掉了龙骨、煅牡蛎，这一点说明龙骨牡蛎的制酸作用也是很强的，后面只留下了一个海螵蛸，继续制酸止痛无可非议。但是我认为，徐教授为什么没有把海螵蛸去掉，或许还有另外一个原因，就是海螵蛸可以活血化瘀！在《内经》中有一个方剂叫四乌贼骨一藘茹丸，治疗的是“血枯病”，乌贼骨的作用就是活血化瘀，《玉楸药解》黄元御讲，味咸，气平，入足厥阴肝经。行瘀止血，磨障消癥。乌鲗鱼骨善能敛新血而破瘀血，《素问》治女子血枯以乌鲗鱼骨、䕡茹为末，丸以雀卵。血枯必由夫血脱，血脱之原，缘淤滞不流，经脉莫容。乌贼骨行瘀固脱，兼擅其长，故能著奇功。行瘀固脱，真是很好的解释了乌贼骨治疗气血亏虚血精之症啊！

原文按:精者,血之粹,血是男子之精。血精者精血长期慢耗,可见气血不足或心脾两虚表现,而气不摄血可致血溢脉外,相互因果恶性循环。故治宜选八珍汤或归脾汤等健脾益气固其本,方能获远期疗效。徐教授多用芡实,取其甘平无毒,益脾固肾。其它如麦芽、神曲、鸡内金等健脾助运之品,亦宜佐用,补而不腻,养而不滞。如此气血生化有源,血归脾统而安,则血精自愈矣。

讨论

血精的病因,有国外学者提出,40岁为界分析其病因;40岁以下依次是泌尿生殖系统炎症、前列腺及精囊良性病等疾病;40岁以上依次是肿瘤、良性前列腺和精囊病变、炎症、高血压病等;罕见原因有尿路结石,创伤等。

上面3个病例年龄均小于40岁,且处在性活动旺盛期。因此,精囊炎可能是其主要的病因之一。前列腺、附睾等炎症性感染易导致精囊的邻近感染,可通过尿道上行感染及血行和淋巴播散感染等途径促进精囊炎的发生。

此外,精囊液占精液组成的60%左右,精囊能分泌各种蛋白酶抑制物凝固因子、果糖等,对精液排出体外后保持凝固状态、精子获能起重要作用。精囊炎可导致精液量异常、精液凝固障碍、精子获能障碍等,使精子受精能力下降或失败,造成男性的继发性不育。另有文献报道,男性性功能障碍与精囊腺分泌功能低下有着密切关系,可能机制是精囊腺通过影响精囊液分泌量来影响精囊腺腺体的饱胀程度,进而调节男性性功能。因此,精囊腺功能或精囊炎的发生发展与男性性功能及生育能力密切相关。

目前,现代医学关于精囊炎所致的血精症治疗,主要有抗感染、超声介入药物灌注、物理治疗等,但临床效果欠佳或致病情反复难愈,给患者造成沉重的心理负担。

中医学对血精的认识较早,辨证论治具有一定优势。笔者有幸侍诊我国中医男科学奠基人——徐福松教授期间,观察到徐教授运用个体化的中医药结合生活方式干预整体诊疗思路,能有效控制血精症状,防止疾病反复发作。

徐教授认为,血精多属虚证,阴虚火旺为本,湿热下注为标,气血两虚是失精失血之果。

阴虚火旺者以二至地黄汤加减,滋阴降火,凉血止血;湿热下注者方选四妙散或萆菟汤,清热化湿凉血;气血亏虚者以八珍汤或归脾汤加减,益气固血;血热妄行遵循滋阴降火合清热凉血止血之法。

此外,徐教授精通药物性味归经,善用引经药以利药物直达病所,如常在辨证论治处方中运用烧裆灰、两头尖、竹茹、天花粉、薤白、滑石、白薇、槐花、野菊花、川楝子、绿豆、生草梢、土茯苓等,以直达精室,增强疗效。

体质因素参与并影响不同证候与病机的形成,体质在疾病的发生、发展、转归上发挥着重要作用。因此,徐教授主张药物治疗的同时,应加强生活行为方式的干预,重视患者体质偏胜,认为得血精者应增加性生活频率,以促进瘀血败精排泄及新鲜精液再生,可达到外科切开引流的目的,即所谓“流水不腐,户枢不蠹”。金保方教授从长期的临床实践中总结出,血精患者治疗期间应适当增加排精频率,避免绝对禁欲,有利于精囊腺内病理产物的代谢,在促进疾病痊愈的同时,可改善患者性功能及精子质量。