痢疾是一种常见的消化系统疾病，其主要症状为腹痛、里急后重、痢下赤白脓血，多由于邪客肠腑，与气血相搏，化腐成脓所致，病位在肠道，与脾胃相关。《黄帝内经》将其称为“肠游”“肠澼”等。《景岳全书》明确指出：“痢疾一证，即《内经》之肠澼也。”《痢疾明辨》将其称为“滞下”，体现痢疾后重窘迫的典型症状，“滞”即指气血被湿热凝滞，“下”则指暴迫下注。

吴士瑛，字甫恬，是清代龙沙山著名医家，著有《痢疾明辨》一书，自序：“由折肱而心悟，由心悟而知古今之得失。”当世之时，倪涵初治痢三方已深入人心，被世人奉为圭臬。但凡痢疾，不加思索辨证，所下处方，皆是此类。吴士瑛对这种风气嗤之以鼻，又深感痛心，遂在临证之暇，写下了《痢疾明辨》。该书辨痢疾以张仲景《伤寒论》六经为主，分陷邪、秋燥、时毒、滑脱四纲；对痢疾初症至坏症，包括赤白冻、呃逆、腹痛、痢下纯血、痢下五色、后重窘迫等，给出了自己对其病机和处方的见解；对噤口痢、产后痢、胎前痢等六种类型的痢疾，结合自己的临证心得，详细论述了古今治法得失；最后，在痢疾和泄泻的鉴别上进行了详细论述，实为一本治痢专书。笔者从《痢疾明辨》出发，分析吴士瑛对痢疾的辨证及用药思路。

吴士瑛认为痢疾好发于夏秋之际，将其称为“时邪之病”。这与明清时期多数医家以及现代临床流行病学的认识基本一致。病因方面，强调暑、湿、热、滞；病机方面，认为痢疾一证多由暑、湿、热三气与食滞互相凝结，滞于肠胃，导致三焦气机不通，如同沟渠壅积一般，日久伤及肠中脂液。

除了上述常见病因病机外，吴士瑛还指出伏邪也能导致痢疾，《痢不独湿热》载：“经云：‘春伤于风，夏生飧泄、肠澼。’此因春风之伏气至夏始发也。”

2.1六经

吴士瑛辨痢疾分六经的思想，来源于其老师舒驰远。舒驰远，名诏，号慎斋学人，江西进贤人。吴士瑛在《辨六经表里阴阳虚实寒热乃治痢纲要》中写道：“凡病必先辨明六经。一切外感内伤不能舍六经而为治，于痢疾何独不然。”正如舒驰远在《舒驰远伤寒集注·六经定法》中提到：“凡病总不外乎六经，以六经之法按而治之，无不立应。一经见证，即用一经之法。”该思想和柯韵伯所说“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”，以及俞根初的“六经钤百病”不谋而合。

书中吴士瑛引用了舒驰远按六经辨证痢疾的三个病案，分别是“痢疾危证”“噤口痢”“赤白痢”。在“痢疾危证”案中，舒驰远用石膏清阳明里证，黄芩清少阳腑证，黄芪、白术、半夏、砂仁散太阴里证，附子、炮姜挽少阴亡阳，吴茱萸温厥阴里寒；在“噤口痢”案中，舒驰远据其往来寒热、口苦不食、痢红白兼绿冻又带清水辨为少阳太阴合病，用小柴胡汤去黄芩和解少阳，加白术、茯苓、附子、肉桂治太阴；在“赤白痢”案中，舒驰远依旧从六经入手，认为其六经之证皆具，依法用桂枝、葛根、柴胡解三阳之表，黄芪、白术、半夏、砂仁行太阴理脾开表，附子、炮姜走少阴温经散邪，吴茱萸、川椒入厥阴驱寒降逆。吴士瑛继承舒驰远思想，将痢疾辨证和六经建立关系，打破已有的辨证模式，思维独特。

2.2四纲

2.2.1陷邪

陷邪指“凡一切外感恶寒发热，忽而里急后重，下冻色白，或出黄如糜”。吴士瑛将其称为“三阳经热邪下陷”。治法上应注意让邪气缓缓从表而出，遵喻嘉言“首用辛凉以解其表，次用苦寒以清其里”之意，同时要明辨虚实。实者必兼积滞，此时要少酌通下之品，如槟榔、木香、青麟丸；虚者多为中气之虚，此时要加大败毒散中人参的用量。吴士瑛曾治一人，该人体质素虚，一日患疟疾时忽然出现下痢赤白，里急后重，不久便神气昏倦，面色青晦，遂请吴士瑛前来诊治。吴士瑛认为这是少阳之邪陷入太阴，法当逆挽，让伏邪从表而出，故用活人败毒散，重用人参加木香补虚，三剂痢势便轻。其后拟两方，一方仍为败毒散，另一方为四君子合小建中送服香连丸，冲入木香槟榔汁，两方交替服用。四日后痢疾即止，后用丸药扶正祛邪治疗疟疾。

吴士瑛在继承舒驰远六经辨证治疗陷邪痢的基础上，创新性地融合喻嘉言“逆流挽舟”法治疗三阳经陷邪，强调要让邪气从表而出。

2.2.2秋燥

秋燥指秋季燥之本气借夏季之余热而甚。秋燥最易伤肺气，肺气受邪下传大肠，火热之邪郁于大肠，故见腹痛、下痢赤白脓血黏稠。吴士瑛指出，此证与陷邪大不相同：陷邪多为湿热，或兼脾虚；秋燥则为阴虚，临证不可乱投黄芪、白术、砂仁、半夏之类。强调三大忌，即忌败毒散，因风药性多燥；忌大下，患者阴液本不足，下法更伤其阴；忌补气，气机愈郁滞，则燥愈甚。之后所附医案中写到“医进败毒散及辛温燥剂，证反增重，舌红口燥，澼出无度”，主张“宜用桔梗以开之，苦寒以化之，育阴以润之”，留得一份阴液，便有一分生机，常用黄连阿胶汤加桔梗来治疗。

2.2.3时毒

时毒即指疫气流行。此种邪气，多在岁气偏胜之时出现，或旱灾，或洪涝。感染疫毒者，其症多重，常在三四日内死亡。吴士瑛指出，在这种情况下，逆流挽舟法虽然有用，但鞭长莫及，此时当用苦辛寒急下之法，如大黄、甘草、黄连，通因通用，切不可犹豫，一昼夜连进三五十杯，甚或配合“急开支流”法，利小便以清膀胱之热，分消大肠热势。待到病势缓和，再平调于内。

2.2.4滑脱

滑脱一证，每见于久痢之后，所下之物尽是微黄色粪水，而没有赤白脓血、里急后重等症，伴脉沉细而弱，多由于暑湿热三邪之气已尽而五脏元气虚损。吴士瑛强调，只有在这种情况下，才能审为虚寒，方可进温涩之品，万万不可不经辨证而乱投补骨脂、杜仲、菟丝子等涩肠固脱的中药。

舒驰远在《舒驰远伤寒集注·痢门挈纲》中写到：“滑脱者，由病后久虚，脾胃土败，肾阳衰乏，中气下陷，而为滑脱，法宜大补元气，扶阳固肾，理脾健胃，更有涩以固脱。”方用人参、鹿茸、附子、肉桂、炮姜、半夏、砂仁、川椒、芡实、山药、补骨脂、益智仁、莲子肉温补脾肾、涩肠固脱。

3.1噤口痢，强调细辨兼证施治

呕吐汤水而不纳水谷，且伴有腹痛、里急后重、下痢赤白脓血者称为噤口痢，多由于胃中湿热秽浊之邪上逆而致胃口壅塞、胃失和降。此种痢疾症状较重，且兼证不同，或挟痰、或挟饮、或挟湿、或寒热错杂，因此临证当需细辨，按证施治，“热则清之，寒则温之，湿则燥之，分利之邪则发之疏之”。

吴士瑛这种思想，正是受到舒驰远的影响，正如书中收录的一则舒驰远治噤口痢医案：患者症见寒热往来、口苦不食、痢下赤白又兼绿冻清水，前人根据其“不食”的症状，诊断为噤口痢，主张用黄连之类，但舒驰远持不同意见，其根据六经辨证，辨为少阳太阴合病，投以小柴胡汤去黄芩加白术、茯苓、附子、肉桂。此案中，患者虽患噤口痢，但舒驰远辨证并不拘泥于病名，而是根据患者出现的症状施治。

3.2胎前痢，强调治痢以安胎，避免伤胎药

妇人在怀孕之前就患有痢疾，且在怀孕之后仍不愈者称作胎前痢。吴士瑛对前人使用茯苓、白术之类安胎药的治疗经验持反对意见，强调“须知下痢一日不止，胎气一日不安，急去其邪，邪去痢止则胎不安而自安也”。因此，在治疗上与常人并无太大区别，邪陷者提散、邪滞者疏利、有火者清润，只是注意不能使用伤胎药，如青麟丸中的车前子及槟榔等。

《吴鞠通医案》中有类似医案一则。产妇汪氏，胎前患痢，欲便先痛，便后痛减，脉见实脉。吴鞠通认为，之所以出现这样的症状，是因为内有积滞，因此不能用补虚之法，遵《黄帝内经》“有故无殒，故无殒也”的思想，取温下法，用药：生大黄三钱，官桂、黄芩各一钱五分，焦神曲、炒白芍、老厚朴各二钱，南渣炭、云连、广木香、桃仁泥、归须各一钱。服此方二日后，腹痛已无大半，遂改方为：茯苓、莲子各二钱，广木香、黄芩炭各八分，酒炒云连三分，老厚朴、焦矛术、广皮炭各一钱。继服二日后，滞下腹痛已去七八成，后治以健脾温中善后。

在此案中，患者虽为产妇，但痢疾源于积滞，积滞不去，痢疾不止，胎亦不安。故一诊方以大黄、桃仁、白芍通下，神曲、渣炭消食，木香、厚朴行气，黄连、黄芩清热祛湿。考虑到患者为产妇，不可一味行通下治法，故以归须、官桂养血安胎，即所谓“温下法”。待积下邪去，再图补虚安胎。此案中，吴鞠通的思想与吴士瑛不谋而合，共同体现了胎前痢的治疗不必过分强调安胎，痢去而胎自安。

吴士瑛创新性地提出了“治痢以安胎”的思想，与现代医学针对妊娠期间合并溃疡性结肠炎的治法十分类似。现代医学认为，活动性疾病与不良妊娠风险的增加有关，控制疾病对于优化妊娠的结局十分重要，故建议孕妇在怀孕期间，继续使用药物，而不是停药。

3.3产后痢，强调区分邪气清与未清

妇人在怀孕前或孕中患上痢疾，胎儿正常产出或因邪气扰动胎气而致半产，邪气迁延至产后而不愈者，称为产后痢。产后本虚，加之邪气盛，多在七日内撒手。治疗上，若暑热已清，但见稀薄粪水者，可以选用张路玉的伏龙肝汤丸。该方出自《张氏医通》，即用炮黑楂肉一两加熬枯黑糖二两制丸，用伏龙肝二两煎汤代水送服。若暑湿热邪未清而见舌红或黄、唇燥口渴、腹痛后重囧迫，不可再进温补。产后营血亏虚，若妄投温补，恐会助火劫阴，更伤阴分。常使用黄连阿胶汤、黄芩汤、三泻心汤，《金匮要略》产后病篇的白头翁汤和白头翁加甘草阿胶汤亦是明智之选。

其后附有一则关于壶芦山人诊治暑热未清的医案。此案中，壶芦山人一改前医温补之品，因产后营血亏虚，又暑湿热伤及阴分，改用黄连阿胶汤滋阴，加桔梗升清，白芍、甘草、金铃子肉缓急止痛，银花、夏枯草、白头翁清热解毒，滑石、荷叶清暑，陈米安中，地榆止血，方证相对，三剂见效。

3.4休息痢，强调不能过早兜涩，患者应注重饮食调护

休息痢即指痢疾时止时作，缠绵不已。吴士瑛指出，痢疾缠绵难愈的原因大体有二，一为误于医家，医家不能明确辨证，过早使用补益药或收涩药，导致邪敛于内；二为误于病家，初起邪气尚未盛，患者不以为意，失治导致正气日衰，不能驱邪于外，或病情稍稍缓解，便不注意饮食，毫无节制，旧积未去而新积又生，故致缠绵难愈。休息痢若多年未愈，由脾及肾，终至脾肾两亏，下痢不止，则病情危殆。

纵观明代医家对休息痢的论述，多提到了医者过早兜涩及病后调护不当这两大病因，孙一奎在《赤水玄珠》中提到：“休息痢者，愈后数日又复痢下，时作时止，积年累月不肯断根者是也……又或用兜涩太早，以致邪不尽去，绵延于肠胃之间而作者，或痢愈后而肠胃虚弱，复为饮食所伤而作者。”戴思恭在《秘传证治要诀及类方》中亦提到：“休息痢，因兜住太早，积不尽除，或因痢愈而不善调理。”

3.5老人虚人患痢，强调趁正气未虚速战速决

老人虚人因为气血亏虚，正气不足，不能抗邪于外，故在夏季易感暑湿热邪，与食滞交蒸而成痢疾。治疗上应图一个“早”字，趁疾病初起元气未耗、邪气尚弱，行发表攻里之法，即所谓“无粮之师贵在速战者”。正如吴有性所说：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病患不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。”

其后附有一则关于地方名医诊治老人患痢的医案。此案中医生并没有因为患者是老人而瞻前顾后，而是趁外邪尚未伤人过深，以黄芩芍药汤加厚朴、枳壳、香附、山栀、黄连、木通、滑石清热解暑通下，一剂见效，四剂而安。待邪气外出后，再行理气清火善后。

3.6小儿痢，强调治痢兼顾食积

小儿因肠胃正气尚且不足，运化本就不利，又容易饮食不节而生积滞，正如《痢疾明辨·痢不独湿热》篇中所说：“须知肠胃一伤，不能运化精微，传送糟粕。壮者气行则已，弱者着而为病，蓄积停滞而为痢矣。”故吴士瑛指出，小儿患痢的突出问题在于积滞较成人尤甚，处方时需稍加注意。

在《名医类案》中，记载一则关于朱丹溪治疗八岁小儿痢疾的病案。该小儿虽症见下痢纯血，但朱丹溪辨证后，将其作食积治疗，用黄芩、滑石、甘草清热祛暑，芍药通下积滞，陈皮行气，苍术、白术、神曲及保和丸健脾消食。此案中，朱丹溪的思想同吴士瑛治疗小儿痢要注重食积问题有异曲同工之妙。

痢疾的根本在于暑、湿、热三邪之气与食滞相互凝结，应根据其具体的表现而采用不同的治则治法。

4.1辨赤白冻

“热伤气分白冻多；热伤血分红冻多；赤白相杂者，气血交病”。吴士瑛认为，痢下白冻或红冻是区分气分和血分的关键，若白冻多则可重用行气药，若红冻多则可重用行血药。朱丹溪也在《丹溪心法·卷二·痢》中写到：“痢赤属血，白属气。”

4.2辨呃逆

“痢疾呃逆初起决无是证，或邪甚致此，或误治致此，皆为恶候”。呃逆的出现，是疾病向恶候发展的征兆。不管是邪气甚或是误治，总归中气受伤。治疗上应分寒热，若因寒湿伴有大便溏泻利下纯白者，可选理中汤；若因湿热上冲所致者，可遵丹溪之法，吴士瑛在这里并未给出具体选方，《丹溪心法·卷二·痢》载有“黄连、滑石、生卞、白芍、苍术、白术、当归、青皮、条芩”一方，其方后注写到：“呕者，用姜汁、半夏”，笔者认为此方可供参考。生卞即为生地黄；若寒热错杂，可选连理汤。

4.3辨腹痛与否

“湿热与食滞互结，定然腹痛”。腹痛的病机，多和食滞、湿热相关，因此吴士瑛认为治疗当清热理气导滞，同时根据不同兼证有所侧重。若肺火郁于大肠，可加桔梗、紫菀；若肝火横逆，可加白芍；若因阴伤而痛，只有当邪气已尽，方可进育阴扶正之品。但吴士瑛指出，若痢疾不兼有腹痛，多因湿重于热，不与热相争，故不痛，也切不可因不腹痛而忽视其他症状，导致疾病迁延。

4.4辨下痢之物

若痢下纯血，或下痢之物鲜红，或红紫相间，此乃暑湿热伤及血分之重症，临证应选苦寒之品以清热，同时加入当归、芍药以和血，如芍药汤和东风散，皆是对证之方。

若下痢血水如清洗鱼或猪肺后的血水，此乃湿热俱重，蕴结于魄门，此时可用桂圆肉七枚，每个包苦参子仁七粒，空腹淡盐水送服，一日间一日而服，以恢复脾主运化的功能。

若下痢之物呈红黑色，或像赤豆汁，或像糖芋头汁，十分混浊，此时要在苦寒清热的基础上利小便以分化湿邪。吴士瑛常用黄鳝治疗，将黄鳝去肠道及血，风干后炙成灰，取三钱伴赤砂糖三钱，并用黄酒调服。

若下痢五色且脓血如鱼脑一般，吴士瑛常将猪小肠上的油垢刮下，并用火将其炙成焦黄色粉末，用陈酒调服，取以形补形之意。

4.5辨后重窘迫

“邪滞广肠，燥矢压之，后重窘迫痛苦万状，煎药一时难到病所”。患者出现后重窘迫的症状多因邪滞于广肠之处，这里提到的“广肠”，即“下焦极下之处”，大致相当于现代解剖学中的乙状结肠、直肠和肛管。《景岳全书》中也提到“凡病里急后重者，病在广肠最下之处”。广肠之邪虽为无形之邪，但因汤药仅能涤荡中上焦之邪，且广肠之地又远，故药力尚不能直达病所。吴士瑛指出，此时当使用苦寒有形之药，如青麟丸、滞下丸，甚至当归龙荟丸才能清广肠之邪，邪去而后重窘迫之状亦除。

其后一则医案写到：“祝思佳病痢……痢益不爽，肛门内如有刺毛刺痛。”吴士瑛认为这是“一团湿火结于肛门”。但是服用青麟丸、芍药汤重用大黄均无效，改为更衣丸和当归龙荟丸，方下数次结粪，肛门刺痛才得以缓解。

纵观明清时期痢疾相关书籍文献，均强调痢疾和泄泻的鉴别。从命名上，吴谦总结“大肠泄”“小肠泄”“肠澼”“滞下”均为“古痢之名”，痢疾命名的统一化，有利于与泄泻进行鉴别。从症状上，秦景明在《症因脉治·卷四·泄泻论》中写到：“泄泻之症，或泻白，或泻黄，或泻清水，或泻水谷，不杂脓血，名曰泄泻。若带稠粘之积，则是痢疾，而非泄泻之症矣。”从病因上，王孟英认为泄泻和痢疾均因湿邪所致，但兼夹的邪气不同，泄泻多因寒湿，故选方用药方面常选温燥之品；痢疾多因湿热，故偏向于选择清利之品。尤在泾的认知和王孟英相似，认为痢疾和泄泻病性有所不同，泄泻偏寒湿，而痢疾偏湿热。泄泻日久伤胃阳，从而可见肿胀、喘满等症；痢疾日久伤阴液，故可见虚烦、痿废等症。

吴士瑛十分反对前人著书时将痢疾列入“杂症门”中，认为这样既不能点明痢疾源于暑、湿、热三气之邪，又将痢疾与泄泻混为一谈，误人子弟。其在《痢疾明辨·辨痢之源》写到：“徒知理脾健胃，消导破气，温燥乱进，杀人无算。”从病因和病性来分析，吴士瑛认为泄泻有寒、有热、有食积、有清气下陷之不同，而痢疾则纯因暑、湿、热与食滞相互凝结，有陷邪、秋燥、时毒之不同。因此泄泻用药有温燥分利之分，痢疾用药则或凉、或润、或清、或推荡、或清暑、或清湿化燥。

吴士瑛在《痢疾明辨》中对痢疾的理解，继承并发展了其老师舒驰远的经验。病因病机方面，同先前大部分著作一致，强调暑、湿、热与食滞交结壅滞，同时吴士瑛还受到《黄帝内经》的影响，将伏邪与痢疾结合在一起，从伏邪论治痢疾，卓有见地。治疗方面，分列六经四纲，同时又有所创新，在治疗三阳经陷邪痢方面，融合喻嘉言“逆流挽舟”法，强调让邪气缓缓从表而出。在知道“常法”的同时，列举六种特殊痢疾，总结前人思想，知常达变，随证治之。其中，在治疗“胎前痢”方面，一改前人安胎治法，独出心裁，创新性地提出了“治痢以安胎”。面对种种坏症，甚至前人认为必死的症状，如下痢之物如清洗鱼或猪肺后的血水、下痢之物呈红黑色甚至下痢五色且脓血如鱼脑一般，结合自己的经验，给出了处方用药及心得见解。吴士瑛强调“通因通用”，这源于其对病因的认识。用药别具一格，注重通下之品的使用，但又强调应仔细辨证，斟酌用药，切不可草率了事，值得后世参考和借鉴。