从药证到方证解构桂枝汤类方
华夏民族的先人在史前时期创造出中药诊治疾病的远古文化的具体历程，目前还无法还原其历史的真实面貌。然而他们在反复试错中确定生药的治疗目标，到最后固化为口诀的过程，可以在《伤寒论》与《金匮要略》中寻找到蛛丝马迹。后人的研究就像考古家从一个陶瓷破罐上来推断千万年前的社会各种状态一样，全当借凭这些文本的字里行间捕捉到先人的足迹。
让我们从甘草这一味最平常的药物开始吧。
《伤寒论》中单味甘草独立成方的“甘草汤”，明确地指出它能主治“咽痛”。康治本伤寒论第57条云：“少阴病咽痛者甘草汤主之。”（林亿宋本第311条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。”）
先人的用药治病的“病”，在初始阶段只能是一个两个或者几个症状组合，而不会是抽象的病名。也就是说药物的治疗目标是具象的东西，可以看得见、摸得着、说得出的东西，也就是我们现在称之为药证或药征。
人类学家发现印第安人能够讲述身体不适的一个个具体症状，如头痛、腹泻、发热等等，但是要他们把这些不同的症状归纳为具有概括性的名称——病，他们还缺乏那种抽象的思维能力。至今中医学的许多病，还是以症状作为病名，如腹痛、头痛、泄泻、头眩、水肿等等。
大家可能发现一个问题，就是用甘草治疗咽痛这一个临床事实，与“少阴病”这一个抽象的病机概念有什么内在的联系？
人类是“喜甘厌苦”的，治病的药却都是苦口的东西，所以服药是一种无奈的需求，是人类求生本能战胜了“喜甘厌苦”的本能。然而甘草是一味甘甜的良药，所以它在所有的药物中获得了特殊的地位。遥想上万年之前，先人在盲目寻找药物的过程中偶然发现了甘草，尝到了它的可口的味道，并且发现它能治疗很多疾病，于是就一传百，百传千地传播了开来。我估计甘草应该是原始社会中最早得以广泛使用的中药之一，这也许是 “国老”、“国老草”作为它的别名的由来吧。记得我在小学读书的时候，还和同学们经常到中药铺里买甘草吃，由此也可见甘草在社会中的普及程度。当时还不知道甘草不能够乱吃，吃多了会引起水钠潴留出现水肿与血压升高。
先人在使用甘草时，渐渐地掌握了它的治疗目标。《伤寒论》中单味甘草独立成方的“甘草汤”，明确地指出它能主治“咽痛”。吉益东洞从《伤寒论》的研究中得知，甘草的药证是“主治急迫”，也就是具有“缓急”的作用。“缓急”作用表现在哪里呢？吉益东洞紧接着作了具体的讲解：“故治里急、急痛、挛急。而旁治厥冷、烦躁、冲逆之等诸般迫急之毒也。”我们结合临床实践来解读一下，就是说“甘草”可以治疗所有的急性病，因为它能缓解人体抗病中的激烈反应。说得具体一点，就是它能治疗各种急性疼痛，心脏的剧烈跳动，神智的极度兴奋，肌肉的过度痉挛，癔病、癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等等病症。当然吉益东洞说的治疗目标不是指由甘草单独完成的，而是在由它所组成的方证中表现了出来。譬如芍药甘草汤证中的“脚挛急疼痛”；桂枝甘草汤证中的“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”；甘麦大枣汤证的“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”炙甘草汤证的“脉结代,心动悸”等。
然而历代本草对其的功效的记载就有点不一样。认为它能解毒、能调和诸药，显得比较抽象与笼统。
总之，甘草在《伤寒论》从药到方的过程中的作用是不可低估的。用甘草配合成汤方，它在不改变治疗目标的基础上使人容易下咽，同时又能缓和主药的烈性，使服药更为安全。所以正像远田裕正所说的那样：甘草的使用“可以说是汤方形成过程的第一原则”。
生姜自远古时期起就作为先人们的烹调用调料，据奥地利—俄国学者布靳斯奈德认为（《中国植物志》，伦敦1882年版），中国人先于其他所有民族而了解到了姜。……布靳斯奈德在针对药用植物而强调指出：“毫无疑问，姜原产中国。”（同上引书，第176页）——〔法国〕阿里•玛扎海里《丝绸之路——中国—波斯文化交流史》大枣起源于中国，野生的大枣是先人采集的食物。生姜、大枣也是开胃口、调口味的佳品。在《伤寒论》中这姜枣两味药频频出现在许多方剂之中。吉益东洞将大枣的药证还原为“挛引强急”；把生姜的药证还原为“呕”。远田裕正把生姜大枣的结合称之为“生姜大枣基”。他认为姜枣在调口味、开胃口、保卫胃的同时，还可以在两个不同药对联合组方中产生粘结的作用。他估计在形成所有方剂的组方过程中都可能加入过“生姜大枣基”，后来在有一些方剂中留了下来，成为这些方剂的组成部分记载在《伤寒论》里，也有一些方剂因为它们的加入而没有显示什么正面的作用，后来就重新减了去。在从药到方的漫长过程中，“生姜大枣基”的加加减减，进退化裁的历史过程一定是非常有意思的，如果不深入研究的话，就是面对《伤寒论》里随处可见的姜枣现象也只能是率以为常的。
三、桂枝、芍药的治疗目标：
先人们使用过的植物药、动物药、矿物药一定很多很多，然而能够寻找到有确定目标的，有稳定疗效的药物一定是极为少数，桂枝与芍药无疑是其中最有活力的品种之一。
远田裕正先生认为，《伤寒论》方剂中某两味特殊中药的固定组合，类似于化学上由几个原子结合所形成的具有特殊性质的“基”。如果把这些中药的结合叫做结合基的话，在桂枝汤中就存在着桂枝甘草基、芍药甘草基、生姜大枣基等等。
如果说桂枝汤是一个产品，那么 “桂枝”就是产品中一个重要零件， “桂枝甘草基”，“芍药甘草基”就是产品中的两个重要的部件了。
宋本伤寒论第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心,心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”把它和“冲逆、心悸”的桂枝证相对照区别不大。然而桂枝甘草汤中甘草的缓急对于大汗后心悸不已的病人的病情稳定有无可代替的作用。不然的话，治疗“脉结代，心动悸”的炙甘草汤不会以甘草作为汤方的方名了。
我的一个表兄，瘦长瘦长的有一点驼背，他是一个手艺高超的铁匠，半辈子与铁火为伴，他自己与家里人都认为他一定热性体质，每天在铁炉上煮清热解毒的草药服用。50岁那一年夏天，突发心悸头晕肢冷，西医诊断为高血压、冠心病，左室舒张功能减低，经过一段时间治疗好转。从此以后，虽然每天坚持服用西医，但是每天心悸还是阵发性地发作，特别是出汗过多时，心悸的发作就如同形影相随。就这样仍不得不丢下心爱的铁锤。毕生劳动的他，整天无所事事，而心悸头晕也不时发作，他的心情极为苦恼。后来求诊于我，我根据他的体质与症状给他服用10帖桂枝甘草汤，每帖桂枝甘草各10克，服后大效，坚持服用一个月，就又一次拿起来铁锤站在了火苗汹涌的打铁炉的旁边。就这样心悸头晕时发时缓，桂枝甘草汤当茶喝度过了10年，60岁那年他才放下了铁锤，离开了火炉。
芍药甘草基：宋本伤寒论第29条云：“伤寒，脉浮,自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸----。”临床证实芍药甘草汤效能比“结实，疼痛，痉挛”的芍药的止痛解痉的疗效更为稳定持久。特别对于下肢的各种骨、关节、肌肉、筋膜、肌腱的损害有异乎寻常的疗效。
江西的万友生先生在《当代医家论经方•经方十谈》一文中说：“我认为芍药甘草汤当属治痛第一方，无论人体上下内外诸般痛症之属寒热虚热诸种病机，此方均堪选用。”
我有一个芍药甘草汤证的治验，印象极为深刻。
温州陈某某右腿外伤后康复案
男，65岁，身高171cm，体重135斤，初诊2009年6月7日。主诉：右腿外伤皮开肉绽，血流满地。手术后，医生决定石膏固定3个月，患者不耐其苦，20天不到就把固定的石膏偷偷剪开。住院1个月，右腿僵硬如木，一点也不能动，医生都认为是石膏偷偷剪开所造成的结果，可能要一次手术治疗。患者是我高中同学，全家四代都是我的病人，对我非常信任，所以他就在医院的病床上通过电话求诊。予以芍药甘草汤加牛膝、木瓜。
一剂后，僵硬如木的右腿就能有力上抬。当天就出院回家，在家中服上方不暇，右膝关节的活动度一天比一天大，服药40天，右膝关节的活动度恢复正常。一共服药3个来月，下肢活动能力恢复如前。现在，四年过去了，患者完完全全地痊愈，甚至比生病前更为有力，其双脚的皮肤全部老皮脱尽新皮重生，其欣喜难以言表。
以上的叙说说明这一些只有两味药的桂枝甘草基与芍药甘草基，虽然时间已经过去了千万年，然而它们的效用，依然永葆青春。就是在这样坚实的基础上，桂枝汤证的出现才水到渠成。
五、桂枝汤证的形成
当先人已经知道桂枝甘草基证与芍药甘草基证以后，下一步自然而然地会发现更为复杂的生药复合体了。假如有一个“汗多恶风，心悸亢进”的桂枝甘草基证的病人现在又有“头痛，脚挛急”的症状，先人选用桂枝甘草基和芍药甘草基的合用，就有了极大的可能性。
桂枝甘草基和芍药甘草基的合用以后，“心悸、头痛、汗出、脚挛急就和“桂枝、甘草；芍药、甘草”的生药复合体，形成了相对应的关系。
为了加强两个生药基结合的粘合性，先人要加以调口味、开胃、和胃的 “生姜大枣基”，这样结合的结果是“桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣”，这样五味药的生药复合体就有了最初的雏形。由于已经知道桂枝还能治疗“发热、恶风、汗出”的症状，于是又进一步把这个生药复合体使用于受寒着凉以后的头痛、发热、恶风、汗出的病人而获效。也许就在不断淘汰和抉择的过程中，逐渐地调整并确定了“桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣” 这个生药复合体的治疗目标，在没有文字之前的前经方时代的桂枝汤证的口诀可能是“头痛发热汗出恶风者桂枝芍药甘草生姜大枣汤主之。”
在桂枝汤证已经形成的基础上，先人进一步发现汤方中桂枝与芍药的药量比例也会影响它们的治疗目标，于是就有了这方面的要求。譬如在桂枝汤中，桂枝与芍药等量是桂枝汤证。如果桂枝超量就变为“气从少腹上冲胸”的桂枝加桂汤证；如果芍药超量就变为“腹满而痛”的的桂枝加芍药汤证了。也许就在这样问题的考量上，先人开始逐渐重视药物分量加减与方剂治疗目标之间的变量研究。
先人反复使用有效以后，这种诊治方证终于以桂枝汤证的形式固化了下来。等到进入有文字的年代就以条文的形式刻在甲骨和钟鼎上，或者用笔墨写在竹片上而流传至今。
当然以上的叙说只是一种自认为合理的推论，其中的曲折进退，是非成败的具体细节已经无法追寻，无法再现。
康治本应当是现存的伤寒论最早的原始文本，当时的医学家运用阴阳学说整理先人的医药学遗产时，就是利用前经方时代遗留的口诀方证或条文方证进行了结构与文字上的整理的。譬如把“桂枝芍药甘草生姜大枣”这个生药复合体，简约为“桂枝汤”。原来的口诀方证：“头痛发热汗出恶风者桂枝芍药甘草生姜大枣主之”变为我们现在看到的样子——康治本第5条：“太阳病头痛发热汗出恶风者桂枝汤主之”。（宋本第13条）
我们学习《伤寒论》的时候，除了认真思考现存条文的同时，还要透过历史的尘埃了解现存条文的原始形态以及形成的过程，这样就会在细密深邃处明白前经方与经方的承接关系，就会了解“方证”是远古时代华夏民族先人野性思维的弥足珍贵的活化石。
桂枝汤证不是以开始的时候就那么完备，它是从桂枝证——桂枝甘草基证-----，就这样由简单到复杂一步步走向完美，特别是经受了千万年上亿人次的人体试验，临床疗效肯定，于是桂枝汤证就生根落地了。
桂枝汤证是所有方证形成的缩影，同时从桂枝汤证出发可以衍生出许许多多的方证。
六、桂枝汤的加减方证
40年来我用桂枝汤诊治过不知多少的病症，只要方证相对应的都有满意的疗效。其中有一些疾病，如果用病因病机的角度来看，很难与桂枝汤有所瓜葛。譬如肺结核、中暑、多动症、不孕症、黄水疮、高血压、中风、更年期综合征、肝炎、肾炎等等。当然在诊治过程中少不了在桂枝汤的基础上进行加减，所以下面接下去就谈一谈桂枝汤的加减方证。
1、桂枝加葛根汤：
在已经知道项背强痛是葛根的药证，桂枝汤证的病人出现颈项部强直疼痛时，使用桂枝汤加葛根汤就顺理成章了。诊治成功以后“项背强几几，头痛发热汗出恶风”是桂枝汤加葛根汤证的经验就固化了下来，以后就形成康治本第6条条文：“太阳病项背强几几反汗出恶风者桂枝加葛根汤主之。”（宋本伤寒论第14条）这样，桂枝汤的诊治范围又向前走了一步。
2、葛根汤：
在桂枝汤加葛根汤证已经确立的基础上，如果遇见一个类似的项背强几几病人，头痛发热无汗恶风，和桂枝汤加葛根汤证有一点不同，就是“无汗”。如果已经了解“无汗”是麻黄证的情况下，桂枝汤加葛根汤加麻黄也应该是理所当然。康治本第12条的葛根汤就是桂枝汤加葛根汤加麻黄，不过整理者给予一个新的方名，并把生药的次序排列成：葛根麻黄桂枝芍药甘草生姜大枣。康治本第12条云：“太阳病项背强几几,无汗（恶）风者葛根汤主之”。（宋本31条）我们可以把葛根汤看做是桂枝汤向麻黄汤演进的中间过渡的方剂，特别在伤寒论太阳病篇的条文安排的次序上也是从桂枝汤-葛根汤-麻黄汤。
我遇见一个初中二年级的男生，因患中耳炎而引发咬肌痉挛一个月，不能张口进食，十分苦恼，两帖桂枝汤就能自由张口，可见“项背强几几”的症状范围还可以有所扩展与延伸。
先人在固化葛根汤以后，还不断地发现它新的诊治对象，譬如一个“项背强几几,无汗恶风头痛发热”的病人出现“下利”，在使用葛根汤的过程中，不仅“项背强几几,无汗恶风头痛发热”消失了连“下利”也不治而愈，于是就知道葛根汤可以治疗“项背强几几,无汗恶风头痛发热下利”的事实，在临床反复使用都能取效以后，就固化为口诀流传了下来，最后形成条文。康治本13条云：“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之”。（宋本32条）其实在这一条条文中的“阳明”的所指就是“下利”。但是加了“阳明”两个字以后，反而疑窦丛生，还不如原来原始状态的口诀方证那样素朴、清晰。由此可见，“经验主义地解决”问题有它的可取之处。
这样去学习伤寒论，我认为非常自然、单纯，也靠近伤寒论的实质特征。
在临床上，我们还会遇见一种少阴病的葛根汤证——真武汤证。它的临床症状甚至包括大便下利等消化道症状都和葛根汤证相似，只是精神与脉象表现为“脉微细，但欲寐”样少阴病特征。如果不知道这个疑似的方证，临床上可能会难以取效。日本汉方家矢数有道有一段自叙非常生动地反映了正确使用真武汤的临床意义。他说：“我约在一年前身体不适，易疲劳，经常腹泻。发病时当日外出，自觉恶寒。回家就寝，服葛根汤后，彻夜大汗。次日，头痛恶寒虽去，但起床后，则身重力所不能支。饮食无味，腹痛大便软，至次日泄泻，一日十数行。周身疲劳而恐惧，去厕所亦吃力。体温37.3°C,只有疲劳，轻微恶寒、腹痛、腹泻。既无口苦亦不口渴，小便通畅。诊为太阳病腹泻，与桂枝加芍药汤无效，当夜通身症状加重，苦闷难忍，彻夜呻吟，烦躁辗转于床上，自言如在地狱一般。”一个著名的汉方临床家，自己生了腹痛腹泻的病，在诊治时本来应该有很大的优势，然而由于方证选择的错误，却使自己陷入地狱，这是值得我们每一个经方医师引以为戒的事情。那是不是这个病非常难治？事实证明并不如此，如果方证相对应就可以覆杯而愈，成败只是一念之差而已。继续请听矢数有道先生的叙说吧。他说：“此时请大塜敬节先生诊之，与真武汤，服后头内有拔云见日之感，腹痛止，腹泻亦逐渐好转，同方服用7日痊愈。”
3、桂枝加厚朴杏子汤：
譬如，在已经知道咳喘是厚朴杏子基证，桂枝汤证的病人出现咳喘时，使用桂枝加厚朴杏子汤就有了可能性。于是“头痛恶寒发热有汗气喘”的桂枝加厚朴杏子汤证就在反复使用反复取效的临床中得到了确认。在这里桂枝加厚朴杏子汤证通过两条不同的起病原因而发生，一是第18条：“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。” 是素有喘疾之人，新感引动宿疾遂使哮喘发作；二是第43条曰“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。本条病者并无咳喘之宿疾，而是感受外寒之后引发咳喘。他两者发病的原因与过程有异，然而临床表现的脉症无异，所以根据方证相对应的原则，所给予的方药是一样的。
康治本上没有桂枝加厚朴杏子汤，它出现在宋本伤寒论之中。根据日本汉方家的细密考证，宋本伤寒论是在金匮要略和康治本的基础上产生，然而金匮要略又是在康治本的基础上产生。这可见，在进入有文字的文明时代以后，原有的核心方证的拓展工作也没有停顿了下来，一直到张仲景的《伤寒杂病论》才搞一个段落。
我临床上诊治发热咳喘病人，经常使用桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、麻杏石甘汤。我是依据以下几个主症的不同排列来分别选择它们的。
发热咳喘恶寒有汗——桂枝加厚朴杏子汤；有的发热咳喘恶寒无汗的患者也可以使用桂枝加厚朴杏子汤，然而一定是腺病质体质或者脉象出现浮数弱的状态。
发热咳喘有汗——麻杏石甘汤。
陈xx，女，10岁，3岁时因为外感发热咳喘住院而确诊为哮喘。经西医治疗后热退咳喘消失，但从此以后经常发病，屡治屡发。5岁时，家人决定寻找中医药治疗。中医药治疗效果比较好除了每次都能控制之外，发作的次数大为减少。6-9岁期间，一次也没有发作。这次是受凉后发高热而咳喘不已，住院治疗一周后，咳喘依然，其外公和医生发生冲突而负气出院来诊。
2009年11月8日初诊：患者消瘦憔悴，肤黄面白，恶寒发热（T38），头痛无汗，咳喘痰少，胸闷气短，脉浮数弱，舌淡红而苔白。考虑用桂枝加厚朴杏仁汤，一剂后热退哮减，三剂后症状消失。
随访：2011年9月发作一次，用小柴胡汤合小陷胸汤合方使其咳喘平息；2013年感冒后发热有汗，咳喘复发，麻杏甘石汤3帖而愈。
先人在已经掌握了栝楼根的药证是肌肉痉挛抽搐，遇见一个桂枝汤证的病人出现破伤风样的苦笑面容或者角弓反张或者脑炎样的颈项强直或者颜面神经瘫痪样的面瘫等等肌肉痉挛抽搐症状，进一步使用瓜蒌桂枝汤应该合情合理的。治疗成功以后，经过无数人次的反复证实，后来出现在《金匮要略》痉湿暍病脉证治第二篇：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。”
文革年代，我在状元桥使用瓜蒌桂枝汤迅速治愈一个老人面瘫的病例。由于这个老人一番诙谐滑稽的话语，我至今记忆犹新。
王某，女，60岁，华侨。面瘫五个月。自诉上个月在吃中饭的时候，感到右侧面部麻木，当时不在意，下午就有水往右侧口角漏下, 鼓腮漏气，并自觉头痛恶风，不能闭目,舌的右边也感觉麻木,活动不灵活。
由于家庭经济条件优越，一起病就积极诊治，但是尽管费心费力费钱，中西医针刺等等疗法遍尝，然而收效甚微，经医院医生介绍，前来就诊。病人年事已高，消瘦憔悴，面色苍白，时时感觉烦热自汗。右侧乳突前下方翳风穴处胀痛，脉舌没有明显改变。腹诊：腹肌瘦薄而僵硬。病人是桂枝汤证的面瘫，予以瓜蒌桂枝汤。
天花粉20、桂枝30、白芍30、甘草10、生姜5片、大枣5枚，五帖。
一月以后，病人带他人来诊，我发觉病人面瘫已经痊愈，就询问其方药后的情况，患者说：“服完第一帖药，第二天一觉醒来发现面瘫已经好转。继续服完剩下的四帖药后我发现已经痊愈。”
我问：“你对中医药治病有什么看法？”
想不到她的回答是：“中药下肚，对症一调羹，不对症一茅坑。”
病人的话，真的令人啼笑皆非。
从瓜蒌桂枝汤的命名上，我们能够从中想到什么问题呢？日本汉方家认为从瓜蒌桂枝汤的方名就可以知道金匮要略和伤寒论的整理者不是同一个人。如果依照《伤寒论》对于桂枝汤加减方方名命名的习惯，加味药应该放在药物排列的最后，如桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等，所以瓜蒌桂枝汤应该以桂枝加瓜蒌汤命名为是。然而《金匮》以瓜蒌桂枝汤命名，可见两本书不出于同一个人的手笔。还有譬如《金匮》白术附子汤就是《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤，同一方却有两个截然不同的方名。也证实了以上的结论是有根据的。
5、桂枝加附子汤：
一个桂枝汤证的病人，误汗以后自汗不止，还有“小便难、四肢微急,难以屈伸”的附子证，那时的医者想到给予桂枝加附子汤是符合逻辑的。治疗如果有效，桂枝加附子汤的方证就渐渐地固化了下来。整理者把病人在大量出汗之后出现一系列症状编集在一起，后来就形成康治本第7条：“太阳病发（汗）遂漏不止，其人恶风小便难四肢微难以屈伸者桂枝加附子汤主之。”(宋本第20条)
临床上只要方证相对应，使用于中风后遗的半身不遂、神经痛、风湿病、产后汗出不止、消瘦体弱老人的感冒都能取效。
我诊治过一个在冷库工作的中年男人，由于经常出入于气温零下的大仓库，所以腰腿受寒而疼痛。患者中等身材，恶风恶寒，神疲自汗，大小便正常，腹部肌肉拘紧。腰腿疼痛发作时，腰部僵硬，腿部抽筋。是一个典型的桂枝加附子汤证，依证投方一周，有明显效果，前后诊治一个月而愈。因为仍然在在冷库上班，就经常服用此方，夏天也不例外，一直到离开这个岗位。五年之间患者和桂枝加附子汤难舍难分。
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