病因病机

　　肝郁气滞为核心病机，治疗首推疏肝解郁

　　“女子以血为本、以肝为先天”。肝的疏泄功能正常，则脏腑气机升降有度，乳房的气血运行通畅。肝喜条达恶抑郁，郁怒之气在正常生理耐受限度下不会致癌，但若突然、强烈和长期承受精神刺激，超过个体生理调节范围，则会引起气血失和、脏腑失调而发为乳腺癌。《外科正宗》曰：“乳岩由于忧思郁结，所愿不遂，肝脾气逆，以致经络阻塞，结积成核。”（乳岩即西医学乳腺癌）强调了情志不调是乳腺癌发生的主要病因，肝气郁滞则是乳腺癌的主要病机。因此，郁仁存治疗乳腺癌十分重视疏肝理气解郁。临床上常用柴胡、郁金行气疏肝，芍药、当归养血柔肝，并随证配以香附、枳壳、川楝子、陈皮、玫瑰花等理气消胀。肝郁化火者加用黄芩、牡丹皮、栀子，热甚伤阴、口干舌燥者加天花粉、麦冬、女贞子等。

　　肾亏脾虚是基本病机，健脾补肾贯穿始终

　　《景岳全书》曰：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”肾为先天之本，为五脏六腑阴阳之根本，闭藏人体精气。首先，乳腺癌的发生与肾精的虚实极为相关，雌激素水平的增高是肾精亏虚的结果。乳腺癌手术、化疗后损伤正气、真阴受灼、肝肾失养。其次，乳腺癌的患者以中老年人多发，其肾气亏虚，加之对癌症的恐惧，容易情志不畅，肝气郁结，进而影响冲任二脉，冲任二脉隶属于肝肾，故乳腺癌患者常出现肝肾不足。脾为后天之本，气血生化之源。郁仁存认为，脾胃强健，气血化源充足，肾所藏先天之精不断得到后天的培补，则肾气不虚；脏腑经络、四肢百骸得到充足的气血濡养，则正气充盈，不易受外邪侵袭。脾胃不仅将水谷之精气灌溉四脏，滋养周身，同时，发挥其“中焦之枢”的作用，使水液代谢正常，统血有力，痰浊瘀血难生。历代医家在治疗乳腺癌时注重脾肾双补，资化源，养气血，益先天，调整脾肾功能正常，则脏腑气血阴阳调和，清浊分流，积聚消弭。

　　郁仁存正是认识到脾肾的功能状况在乳腺癌的发生发展中的重要作用，故使用健脾补肾法几乎贯穿治疗乳腺癌的始终。郁仁存临床常以六味地黄丸为基础滋补肾阴，同时喜用枸杞子、女贞子平补肝肾。对于肾阳不足者，可在补阴的同时加入补肾阳之品，如淫羊藿、菟丝子等。由于乳腺癌容易发生骨转移，而骨为肾所主，来源先天肾精，依赖后天脾胃所化生的水谷精微充养。若肾精不足，肾阳失于温煦，骨失所养，则出现腰膝酸软、肢体疼痛，甚至骨折，故处方常加入补骨脂、牛膝、桑寄生、续断、杜仲等补肾壮骨之品防治骨转移。郁仁存常用四君子汤加减健运脾胃，用药有太子参、黄芪、白术、茯苓、甘草、薏苡仁等益气健脾，扶助气血，顾护后天，同时，应用鸡内金、砂仁、焦三仙和胃醒脾。

　　痰瘀毒互结是关键，化痰祛瘀合解毒散结

　　郁仁存认为，痰、毒、瘀作为病理产物贯穿于乳腺癌发生和发展的整个过程。乳腺癌患者术后虽然已切除瘤体，但癌毒潜留，渐耗人体正气，促成痰瘀凝滞。痰在乳腺癌的形成过程中起着推波助澜的作用，尤其痰浊与瘀血为伍，交结为痰。朱丹溪谓之“痰夹瘀血，遂成窠囊”。针对痰瘀毒结的主要病因病机而确立的化痰、祛瘀、解毒治法贯穿乳腺癌治疗的始终。临床上，郁仁存祛邪常以清热解毒与理气化痰、活血化瘀相结合，根据毒、痰、瘀的病势轻重而灵活调整用药，临床常用白英、龙葵、蛇莓、重楼、白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇等清热解毒，海藻、浙贝母、夏枯草、僵蚕、猫爪草、瓜蒌等化痰散结，莪术、鸡血藤、炮山甲、土鳖虫等化瘀散结。

　　中医辨证分型治疗

　　● 肝郁气滞型

　　本型临床发病多与情绪因素有关，表现为乳房肿块胀痛，两胁作胀，心烦易怒，口苦咽干，头晕目眩，舌苔薄白或薄黄，脉弦滑。治以疏肝理气、化痰散结，药用柴胡、青皮、郁金、橘叶疏肝理气；当归、白芍养血柔肝；瓜蒌、山慈菇、重楼化痰消肿散结；白术、茯苓健脾利湿。若乳房内结节多，可加用山慈菇、夏枯草、浙贝母以化痰散结；疼痛明显者在加强疏肝理气基础上，应用延胡索、白屈菜止痛，或加乳香、没药、三棱、莪术化瘀止痛。

　　● 冲任失调型

　　本型表现为乳房肿块胀痛，两胁作胀，心烦易怒，口苦咽干，头晕目眩，兼有月经失调，腰膝酸软，五心烦热，目涩，口干，舌质红，苔少，脉细数无力。治以调理冲任、滋补肝肾。方以六味地黄丸、左归丸或一贯煎为主加减。常用当归、生地黄、熟地黄、白芍、川芎、女贞子、枸杞子滋阴养血、补肾调经，香附、郁金、川楝子、橘叶疏肝理气，山药健脾，夏枯草、瓜蒌解毒散结。

　　● 毒热蕴结型

　　本型表现为乳房肿块迅速增大，疼痛或红肿甚至溃烂翻花，分泌物臭秽或乳腺癌术后多发转移，消瘦乏力或发热，心烦，口干，便秘，舌质黯红，苔黄白或黄厚腻，脉弦数或滑数。治以解毒化瘀、扶正祛邪。祛邪以龙蛇羊泉汤加减，药用白英、龙葵、土茯苓、半枝莲、半边莲、蒲公英、重楼、白花蛇舌草等解毒之品，辅助以化瘀、散结、攻毒等；扶正以四君子汤、四物汤等加减。

　　中西医结合治疗

　　手术配合中药

　　乳腺癌患者手术后主要表现为气血两伤、脾胃失调，治以益气养血、调理脾胃，郁仁存常以香砂六君子汤加减，药物选择黄芪、太子参、鸡血藤、白术、茯苓、鸡内金、砂仁、木香等，有肝郁者加柴胡、郁金。

　　化疗联合中药

　　乳腺癌患者化疗期间多见乏力、恶心、食欲不振，白细胞下降，舌质淡红或稍黯，舌苔薄白或薄黄，脉细数或弦数。多数患者辨证属气虚血瘀，脾肾亏虚。郁仁存以益气活血、健脾补肾为法，创立经验方“升血汤”，方中应用黄芪、太子参、白术、茯苓、炙甘草健脾补气，鸡血藤活血，橘皮、竹茹止呕，女贞子、枸杞子、山萸肉补肾，鸡内金、焦三仙化食。如呕吐明显加法半夏，白细胞下降及贫血加紫河车，血小板减少加石韦、茜草、大枣、鹿角胶等，免疫功能低下加淫羊藿。

　　放疗联合中药

　　乳腺癌患者放疗期间多见乏力、口干、咽燥、口苦、纳差、白细胞下降等症，舌质淡黯或黯红，少苔或薄苔，脉细数或弦细。辨证多为气阴两伤。治法以益气养阴活血为主。药用北沙参、麦冬、石斛养阴，当归养血，黄芪、太子参、白术、茯苓、炙甘草健脾补气，鸡血藤活血，女贞子、枸杞子、山萸肉补肾，鸡内金、焦三仙化食。对于放疗期间常出现的放射性皮肤损害，使用本院制剂血余蛋黄油外用，效果极佳。

　　并发症治疗

　　患侧上肢肿胀

　　乳腺癌改良根治术后的患者经常出现患侧上肢肿胀，且有逐渐加重的趋势。对此，嘱患者术后及时开展适当的功能锻炼，防止患侧上肢过劳，避免牵拉。若已出现患肢肿胀，患者平时要经常抬高患肢以促进静脉回流。治疗上，郁仁存在处方中常加用桑枝、络石藤、路路通、车前草等活血通经、利水消肿之品。

　　肝功能损害

　　部分乳腺癌患者由于原有的肝脏疾病或于化疗、内分泌治疗后出现肝功能异常，表现为胆红素升高和/或转氨酶升高。治宜疏肝理气、凉血解毒，药用柴胡、赤芍、茵陈、姜黄等，可促进肝功能的恢复。长期口服三苯氧胺的患者常出现脂肪肝及发胖，可于方中加决明子、茵陈、泽泻等清肝化浊、祛脂利湿。

　　其他并发症

　　对芳香化酶抑制剂使用后引起的骨关节酸痛者，加用鸡血藤、牡蛎、续断、桑寄生、补骨脂；夜寐不安者，加酸枣仁、首乌藤、石菖蒲、龙骨、牡蛎等安神之品；疼痛者，加郁金、延胡索、徐长卿、白屈菜等。

　　典型病例

　　患者，女，时年82岁，2007年6月就诊。患者发现右乳外上象限肿物半年，肿物大小约2.5cm×1.5cm，质硬，边缘欠光滑，经病理证实为乳腺癌，免疫组化示：雌激素受体(+)，孕激素受体(+)，CerbB2(-)，因高龄且有高血压病、冠心病史，本人及家属拒绝手术及放化疗，遂口服来曲唑内分泌治疗。刻诊：右乳胀痛，易出汗，轻度乏力，腰膝酸软，夜寐尚可，时有烦躁，纳食可，二便调，舌质黯，尖红，薄白苔，脉沉细弱。辨证：肝郁脾虚，肾亏，瘀毒内阻。治法：疏肝健脾、滋补肝肾、化瘀解毒。

　　处方：醋柴胡10克，山慈菇15克，牡蛎(先煎)30克，夏枯草15克，重楼15克，王不留行10克，赤芍15克，鸡血藤30克，莪术10克，白花蛇舌草30克，山药30克，黄芪30克，郁金10克，焦三仙30克，鸡内金10克，砂仁10克，枸杞子15克，女贞子15克，续断10克，山萸肉10克，防风10克。每日1剂，水煎服。

　　二诊：上方加减服用3个月后，患者右乳疼痛及烦躁减轻，右乳肿物大小无明显变化，纳食可，舌稍黯，苔薄少，脉沉细。

　　处方：香附10克，郁金10克，北沙参30克，天花粉15克，山慈菇15克，牡蛎(先煎)30克，夏枯草15克，重楼15克，猫爪草15克，赤芍15克，鸡血藤30克，土茯苓15克，水煎服。

　　三诊：上方加减治疗8个月后，患者一般状况好，无特殊不适，全面复查，右乳腺检查未触及肿物。继续上方加减治疗4个月后，复查未见右乳腺肿物，继续服中药调理3年后随访未见肿瘤复发。

　　按：本案为老年女性患者，属绝经期后乳腺癌。在来曲唑内分泌治疗基础上，郁仁存根据中医辨证，治以舒肝理气、健脾补肾、化瘀解毒、软坚散结为法，患者坚持治疗，肿瘤消退，症状改善。体现了郁仁存治疗恶性肿瘤中医与西医相结合、辨证与辨病相结合、扶正与祛邪相结合、整体与局部相结合的学术思想。