免疫性脑炎住ICU8个月中医会诊五次治愈案（余秋平）
转自 余秋平 公众号 夏冬 姚睿祺 整理
余秋平教授第一次会诊
2020年9月10日 （北京某医院癫痫中心）
患者×××，女，26岁。
前期住院经过：
01
2019年12月中旬，患者经期出现感冒发烧，未能控制，五天后发展为意识不清，伴发作性四肢抽搐，北京某医院治疗11天未好转，遂于2020年1月收入北京某三甲大医院ICU。
02
入住ICU后，予呼吸机辅助通气、镇静、激素、免疫抑制剂、调节免疫、抗病毒、抗感染、脱水降颅压等治疗，效果欠佳，期间曾因呼吸窘迫窒息、恶性心律失常、心脏骤停等危急情况，紧急大抢救10余次。住院8个月，因病情持续恶化，医疗费用巨大，远超家庭承受能力，患者家属坚决要求出院，遂于2020年9月初出院，转入北京某医院癫痫中心继续诊治，故得以请余师会诊。
入院诊断（北京市某三甲大医院ICU）
西医诊断：
1.抗NMDA受体脑炎
2.细菌性肺炎
3.症状性癫痫
4.肝功能异常
5.低钾血症
6.低钠血症
7.畸胎瘤术后
出院诊断（北京市某三甲大医院ICU）（诊断太多，故简单分类一下)
（一）器质类诊断：
NMDA受体脑炎（免疫性脑炎），症状性癫痫，心包积液，三尖瓣轻度反流、左下肺不张，急性胃黏膜病变伴出血，胆囊息肉，脂肪肝，角膜炎；畸胎瘤术后；过敏性皮炎，
（二）血液类诊断：
凝血功能异常，贫血，低蛋白血症，低钾血症，低钠血症，低钙血症，高乳酸血症，高脂血症，左贵要静脉血栓形成（完全型），左侧头静脉血栓；
（三）感染类诊断：
细菌性肺炎，泌尿系感染（肺炎克雷伯菌，其他细菌，其他真菌），菌血症，脓毒症（头状葡萄球菌，铜绿假单胞菌）；
（四）功能类诊断：
心律失常（心脏骤停）、肝功能异常、呼吸性酸中毒，代谢性碱中毒，低氧血症，甲状腺功能异常，自主神经功能紊乱；
问诊：患者系家中独女，平时宠爱任性，嗜食牛羊肉等辛燥肥甘之物。本次发病前连续熬夜、工作压力大、情志不遂，此次发病恰逢经期第四天。
刻下症状：发热，用冰袋物理降温后体温仍在38℃以上，有痰鸣音，昏迷状态，时有抽搐，表现为口周和四肢远端不自主运动，眠差，难以入睡、躁动不安。肺部感染用多种抗生素无效，已耐药，镇静类药物已用六种以上。既往畸胎瘤手术史。
脉诊：两脉弦滑有力
腹诊：心下拘急拒按，全腹拒按，右下腹可触及包块，质地硬。
检验检查：血象（记录未取得）超声（记录未取得）
中医辨证分析：
1.本病初起经期发热，后继发抽搐、神昏，左脉弦滑有力，面色红，辨为热入血室证，治疗8个月后症状不除，考虑邪气未去，当先立足于透邪，从柴胡剂出入；
2.患者平日嗜食肥甘厚味，任性骄纵，形体肥胖，素有肝胆郁滞、胃肠壅实的体质。刻下见心下拘急拒按，“按之心下满痛者，此为实也”，辨为大柴胡汤证；
3.免疫性脑炎，既往畸胎瘤病史，右下腹包块，神志异常，躁动不安，考虑血分瘀热上攻，“瘀血在下，其人发狂”，辨为下瘀血汤证；
4.肺部感染，舌苔黄腻，有痰鸣音，为痰热阻肺，辨为千金苇茎汤证；
生薏米30 g 芦根15 g 冬瓜子15 g 鱼腥草20 g
X 7付颗粒剂 日一剂 分二次服
余秋平教授第二次会诊
2020年9月17日 （北京某医院癫痫中心）
问诊（母亲口述）：患者服中药后发烧明显好转，已不用物理降温，体温可控制在38℃以下。意识逐渐清醒，能做出哭笑反应，头颈强直、四肢抽搐减轻，睡眠好转，已将镇静西药氯硝西泮减量。咳痰稍有减少，能自己咳出，痰色黄白相间。大便偏稀，不成形，呈绿色。
脉诊：会诊时未记录
腹诊：心下压痛减轻，右下腹包块变软缩小；
X 7付颗粒剂 日一剂 分二次服
余秋平教授第三诊：
2020年9月25日 （北京某医院癫痫中心）
问诊（母亲口述）：患者服2诊中药后发烧继续好转，体温处在在36.8°-37.7°之间。意识好于上周，会笑会哭，但不能张嘴伸舌，头部能左右转动，能上抬，双手能上抬，放下，左手强直。神志有时仍不清醒，时有烦躁，肢体抽搐仍有，幅度减小，频次增加，时间变长，已将镇静西药氯硝西泮和苯巴比妥减量；有痰音，痰质白天稀，凌晨稠，色黄多白少。药后有三天自主排便，偏稀，量偏多，呈绿色，其余三天需用开塞露，不太稀，量可，矢气臭；
脉诊：左脉弦滑细芤 ，右脉滑为主。
病证分析：
Q1
服药后症状已经好转，但并未达到我们预期的显效
Q2
神志异常分析要点
1.患者出现神志异常、抽搐，证属肝风内动，尚需辨明肝风的虚实。实者可因肝火、痰火、血热。虚证当责于阴虚。
2.前诊因其形体肥胖、多食大鱼大肉、激素后遗症、经期发热，考虑为热入血室，立足于透邪外出，从实证论治，予柴胡剂合下瘀血汤。
3.服后症状虽已好转，却没有解决问题。此疑难病，不可按效不更方的思维，应仔细分析还有什么问题没解决，目前的主要病机是什么？
4.目前左手强直，左脉带细带芤，病程较长，虽易激动、安静可自行缓解，舌嫩，考虑有虚证，即阴虚风动，必须照顾本虚，养血息风，不可执意柴芩剂再以刚剂燥劫肝阴。
5.下腹硬块，中脘压痛，畸胎瘤病史，依旧提示血分瘀堵，“瘀血在下，使人发狂”，宜合用下瘀血汤，以防瘀热上攻，加重神志异常。
Q3
肺部感染的分析要点
1.首先应判明目前是以热为主？还是以痰为主？
2.以肺热为主者多见：WBC↑、中性粒细胞↑、体温高、无汗或少汗（也可有汗）、舌苔薄黄干燥、干咳为主、干啰音多见→提示肺气郁闭重→宜以麻杏石甘汤为主。
3.若以痰雍为主者多见：体温不高、多痰、有痰音、舌苔厚腻、湿啰音、神志昏蒙→治宜千金苇茎汤、三子养亲汤、鲜竹沥、姜汁。
4.本病目前以痰为主，肝风夹痰上攻，更易神昏，必须高度重视。
×7付颗粒剂，日一剂，分两次服
方析：
1.千金苇茎汤加鱼腥草，清热化痰消炎；炒莱菔子、苏子降气化痰（苏子适用于痰气上逆；莱菔子可兼治大便不解，饮食积滞）。
2.当归、白芍养血柔肝，山萸肉敛肝息风；舌暗，苔黑，为水色，恐肝肾俱虚，加熟地30g，量大质重下沉，填补肾水反无滋腻之弊。
3.僵蚕、蝉蜕既息内风，又散外风；全蝎息风止痉；钩藤息风兼清肝热；龙牡重镇降逆，兼敛正气。
余秋平教授第四诊：
2020年10月15日 （北京某医院癫痫中心）
生龙牡各30g
X 7付颗粒剂 日一剂 分二次服。
余秋平教授第五诊：
2020年11月9日 （北京北大医疗康复医院）
问诊：近4-5天眠可，但睡不沉，稍一动就易出汗；手抖；大便2-4天一行，不成形，不太臭；心率快；胆固醇高；仍有黄稠痰；现服西药苯巴比妥，氯硝西泮等。
望听诊：精神可，神志清醒，能言语但吐字不清，明确要求母亲带其出院回家。体胖，手抖。
脉诊： 右：滑软；左：弦滑芤软
舌诊：舌淡红，苔中间薄黄腻，舌体瘦小，颤，舌下瘀不明显；
腹诊：心下稍压痛，右下腹包块变软缩小，呈一细条状；
诊断概要：厥阴病，瘀血内结，痰热结胸
X 14付颗粒剂 日一剂 分二次服
最后的效果：
停镇静药，痊愈出院。回家10天左右曾有失眠，另配酸枣仁汤调理一周而安，随访至今痊愈未复发，目前已经恢复正常生活了。
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