心肾综合征为临床常见疑难重症，是心脏或肾脏中任一器官的急性或慢性功能衰竭导致另一脏器发生急、慢性功能障碍的一系列临床综合征，以水肿、少尿、胸闷、心悸、甚至喘息难卧为临床表现的。中医学对心肾生理和病理变化认识较早，本病当属中医学“心悸”“喘证”“水气病”“痰饮”等范畴。心肾综合征的发病率和死亡率高，临床治疗困难。由于患者心肾功能的持续恶化使药物选择存在局限，病情反复发作严重影响预后和生活质量。黄文政教授，全国名中医，享受国务院政府特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术经验继承指导教师。从事肾脏病临床及科研工作近50年，精于辨证，善用经方，对中医药治疗肾脏病积累了丰富的临床经验。黄教授对心肾综合征的病机有独到的见解，以扶阳利水、斡旋三焦、交通心肾为治疗思想，以经方为基础灵活化裁，临床疗效显著。笔者有幸侍诊，受益匪浅，现将黄教授治疗心肾综合征的经验总结如下，以飨同道。

1、病机认识

心肾综合征病涉及心肾两脏，二者同属少阴经，以经脉相连，以气血为媒介交通，相互影响。《灵枢●经脉》篇曰：“肾足少阴之脉，起于小指之下，……其支者，从肺出络心，注肺中。”《医经经易》亦有云：“足少阴肾，其支出入心，以见心肾相交坎离互济之易耳。”手少阴心经从心系上肺，足少阴肾经入肺中，心肾两脉在肺中行升降清浊的交换。同时心血循环流于肾中，与肾精化合为精入冲任上交于心，与心血化合为营血。肾为五脏之本，命门所在。肾主命火，命火在下为阳气之根，温煦激发一身阳气；心主君火，君火在上为阳气之用，统帅命火。同时，心肾互用又互相制约。朱丹溪在《格致余论》中指出“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷矣。”心阳有赖肾阳的温煦激发，化生心气推动全身气机运行。而心阳下降以温肾水，使肾水不沉寒。肾水由气推动上济于心，使在上的心火得水津滋润以制约其偏亢。此外，三焦统帅全身的气化机能，是心肾相通的场所。唐容川云：“三焦根于肾系，上连肺系，下入心包络”，三焦囊括上焦心肺的输布作用、中焦脾胃的运化、下焦肝肾膀胱等的疏泄和气化作用，为全身气血运化、升清降浊的重要枢纽。肾中真阴在元阳帮助下由三焦上升至心为心阴；心火沿三焦入肾生肾中精气。

黄教授以心肾相交理论为基础，认为心肾依赖精气、津血通过三焦升降实现交通关联，主导整个机体的生命活动。心肾两脏在正常状态下，阴阳、水火之间升降有序，可以保证机体正常的新陈代谢。若肾阳不足则心阳愈虚，血运更迟，失于温煦而全身气化不利则水湿泛溢肌肤发为水肿，水气凌心发为喘证、心悸；肾精亏损，心阴不足，阴虚火旺，则心悸失眠；肾主纳气，肾虚则失于摄纳而气逆于上为喘，甚则导致心气、心阳暴脱。同时，心衰时心气亏虚，心阳虚衰则气机推动无力，气寒血凝，瘀血阻滞络脉；若阴虚内热，津血暗耗，血液黏滞亦成瘀血。瘀血导致肾之络脉痹阻，功能失职，水湿、浊毒不能排出而蓄积，导致水肿、关格.。心肾综合征临床分为五型，但不论何种类型皆由肾或心功能衰竭而起。因此认为心肾阳虚为本，心肾不交和三焦枢机不利为病机关键，提出“扶阳利水，斡旋三焦、交通心肾”的治疗思路。本病病位在心、肾，涉及肺、脾，在心肾亏虚基础上，常形成血瘀、水饮、浊毒等实邪为患。外感邪气、情志内伤、饮食不节、劳倦过度等诱因可使本病反复发作，病情加重，最终致各脏腑功能失调，缠绵难愈。

2、辨治经验

2.1固本扶阳，辨证论治

心肾综合征在心肾衰败基础上发展，气血阴阳失衡，多见五脏共病，病情缠绵迁延，多兼见水饮、血瘀、浊毒等实证。黄教授认为在由肾脏病导致的心肾综合征中，肾元不固是主要的始动因素，在慢性肾脏病早期注意固本扶阳、顾护心肾是延缓肾脏病进展、防治心血管疾病的关键。随病情进展，在慢性肾脏病中晚期，当出现严重心衰时，治疗的重点在于蠲除水湿，有效阻断心肾功能紊乱的恶性循环。治疗以温补肾阳、振奋心阳、活血利水为主。同时注意顾护脾肺和疏利三焦，配合健脾、宣肺和疏利少阳之法，以此调动五脏之气，调畅气机，使一身之阳气生化有源，周而往复，交通心肾，帮助心肾恢复，防止病证传变。按照病情进展常分为以下四种证型论治。

2.1.1心脾阳虚，水湿内停

在心肾综合征早期，可见心悸怔忡、乏力气短、面色少华、纳呆便溏，轻度水肿，小便少，舌淡红苔薄白，脉细弱之心脾阳虚，水湿内停之证。治以健脾养心，化气行水，选用苓桂术甘汤合养心汤治疗.。多用于既往存在心脏疾患，心衰基础上发展而来的心肾综合征。心衰至此，心气虚已发展为心阳、脾阳虚，心阳无以温煦肾水，脾阳虚无以运化水湿，阳虚水泛。苓桂术甘汤具温阳健脾利水之功，是脾虚兼水饮的首选方剂。此方强调温补而不留邪，化饮活血而不伤正，是仲景治疗痰饮以“温药和之”思想的重要体现。《证治准绳》中的养心汤.，以人参、黄芪、茯神、五味子益气养血；当归、柏子仁、酸枣仁养血宁心；半夏、肉桂温阳健脾，以助气血生化。两方合用，随证加减，兼顾心脾肾三脏，共奏温阳化气利水之功。

2.1.2肾阳衰微，水气凌心

随病情进展，心肾综合征表现为典型的胸闷气喘、心悸怔忡、畏寒肢冷、水肿较甚，小便不利，或伴咳喘呕逆。舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细。多见于慢性肾衰竭继发心衰的患者，此证为肾阳亏虚，命门火衰，水气凌心犯肺。治以温肾化气，淡渗利水，方选真武汤合济生肾气汤加减。方中附子辛甘性热，大补命火，气雄行散，肉桂味厚甘辛，温肾补火下行走里，两者相伍，壮命门之阳，植心肾之气。真武汤为温阳化气利水的经典方剂，《伤寒论●辨太阳病脉证并治》中“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，……真武汤主之”及“少阴病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……真武汤主之”；白术、茯苓、泽泻、白芍、生姜淡渗利湿，化气行水。临证若兼见端坐喘鸣，胸胁支满，心悸水肿，手足不温，小便短少之重证，此为阳虚水停，凌心射肺，患者常在心肾衰竭基础上合并胸腔积液、心包积液，可合用葶苈大枣泻肺；伴腹胀满、小便短涩、大便秘结者合用己椒苈黄丸加减；心动悸合并快速性心律失常如房颤、房速、频发室性早搏者，加龙骨、牡蛎以敛浮阳。

2.1.3气阴两虚，瘀热互结

心肾综合征迁延日久，可出现阳损及阴。同时在本病治疗中大剂量利尿剂的应用，也可导致气阴两虚，阴虚火旺。虚火煎熬津液，使内生瘀热，以致心肾综合征更加缠绵难愈。可见胸闷喘憋、乏力气短、心悸失眠、潮热盗汗、腰背痛、水肿反复，小便短涩而少，大便干燥，舌光红少苔或苔薄黄，脉细涩，治疗选用猪苓汤合五参丸合二仙汤益气养阴，清热利水。黄教授在临床中对此类证型提倡注意顾护阴液，酌情考虑患者利尿剂应用情况，利水药多取平淡之味，峻烈攻逐之品中病即止，避免耗伤液阴。若瘀热之象明显，可见舌暗红苔黄，脉数，可配合《千金翼方》五参丸治疗，此方丹参、玄参、沙参、人参、苦参相合，黄教授每以此方加味治疗心脏诸疾证属心气不足、内有瘀热者，疗效甚佳。此方用苦参以清心热，丹参活血祛瘀，沙参、玄参养阴，人参益气，共奏益气养阴清热之效。若肾虚阴阳失调，常在补气的基础上加用二仙汤，选加仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、黄柏、知母。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳、补肾精；黄柏、知母泻相火而滋肾阴；阴阳化合交会中宫，水火既济心肾相交。配合当归温润养血，整方长期应用，无伤阴耗气之弊。心肾衰惫日久可出现腰酸背痛等血瘀之症，加乳香、没药或冲服三七粉行气活血止痛。

2.1.4心肾衰败，阴阳两虚

心肾综合征后期，特别是年老及终末期肾病患者易出现心肾衰惫，心肾阳气虚脱，阴阳不相顺接，神明欲脱的危重证。可见胸闷胸痛、乏力懒言、气喘难卧、四肢厥冷、面色黧黑，腰酸背冷、甚则神昏谵语，汗出、口干不欲饮，小便不利，大便干结，舌淡暗或有瘀斑，苔白或少苔，脉细数或弦。治以回阳救逆，益气复脉，方选参附汤合生脉散加减。参附汤中易人参为红参，以增强大补元气、复脉固脱之力；附子多用10～15g，先煎，益气回阳，复脉固脱，纠正心衰。《删补名医方论》云：“补后天之气无如人参，补先天之气无如附子，……二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也”；麦冬、五味子酸甘化阴，守阴而留阳。黄芪补气行血；此证多合并肾络瘀阻、瘀水互结，配合丹参、桃仁、红花、赤芍、泽兰、益母草活血化瘀利水。心源性哮喘者加蛤蚧，与红参相须为用，纳气定喘，蛤蚧焙黄锉末吞服，红参另煎兑服，以其药材珍贵，物尽其用。尿毒蓄积者加大黄、蒲公英、牡蛎等通腑泻浊；胸痛、腰痛、舌紫黯或有瘀斑者，此为络脉瘀阻，黄教授善用大黄虫丸补虚通络，或加穿山甲、鳖甲、水蛭等虫类药祛瘀散结通络。

2.2重视治疗时机，既病防变

在慢性肾脏病和心脏病发展过程中，心肾综合征早期表现出的一些典型症状预示着病情的发展变化。如心衰的患者出现水肿、小便减少、蛋白尿、血尿、电解质紊乱以及肾功能异常；慢性肾脏病患者出现胸闷、心律失常、血压骤然变化等均提示心肾综合征的发生发展，应在诊疗中重视早期心肾功能的变化。黄教授重视在慢性肾衰患者中配合应用补气健脾、活血通络、通腑泄浊方药，从而提高患者血浆白蛋白水平、改善动脉硬化以及避免排便困难引起急性心衰；在已存在心肾综合征患者中注重顾护肾阳、调畅三焦、祛除水湿从而起到防止疾病传变、扭转预后作用。

在心肾综合征重症的治疗中，连续性血液净化是一种及时有效的治疗方式，把握血液净化的治疗时机和服用中药的时机都非常重要。心肾综合征多见顽固性水钠潴留，由于大剂量利尿剂的使用和肾功能的恶化，临床中易出现利尿剂抵抗、肾小管坏死，尤其在合并慢性肾脏病的患者，常出现少尿、无尿、电解质紊乱和心肾功能的急进性恶化，危机生命，给治疗带来很大困难。对于这类患者可给予连续性血液净化治疗，抓住治疗时机快速逆转心肾功能。待严重水钠潴留和电解质紊乱情况改善后予中药方剂浓煎，嘱患者少量频服，鼓舞心肾阳气，顾护五脏功能，使气血阴阳平衡，保护残余肾功能，改善患者的预后。

3、验案举隅

患者，女，46岁，2017年2月18日初诊。

主诉：乏力伴血肌酐升高4年，胸闷憋气、下肢浮肿4d。患者4年前患者因乏力伴尿中泡沫、周身水肿于本院查Scr：300μmol/L左右，诊断为“糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭”。3年前患者周身水肿、呃逆不适，于本院住院期间查Scr约700μmol/L左右，诊断为“慢性肾功能衰竭、尿毒症期”，行腹膜透析治疗，并予控制血压、控制血糖、改善循环等治疗。出院后患者居家腹膜透析治疗，每日超滤量1300～1600mL，尿量1000mL左右，近3年血肌酐稳定在500μmol/L病情稳定。4天前患者排便后出现胸闷气短，休息后不缓解，逐渐出现胸闷憋气，双下肢水肿，遂入本院就诊。

现症：胸闷气喘，乏力懒言，面色黧黑，间作咳嗽，咯少量白色涎沫。潮热心烦，纳呆，时有呕恶，双下肢水肿，夜寐欠安，小便短涩（24h尿量500mL），24h腹透超滤量1200mL左右，腰背冷痛，大便干结，舌淡暗少苔，脉弦细数。既往2性型糖尿病病史15年，高血压病史5年，近期血压偏低，未服用降压药物。辅助检查：2017－02－09查肾功能示：血钾4.36mmol/L，肌酐791.50mmol/L，尿素18.28mmol/L。纤维蛋白原：8.07g/L。

中医诊断：喘证、水肿，证属阴阳两虚、瘀水互结，治以益气温阳养阴，活血利水，交通心肾。方以参附汤合猪苓汤合二仙汤加减。

药用：红参15g，麦冬15g，炙附子（先煎）15g，丹参30g，仙茅15g，仙灵脾30g，当归10g，巴戟天10g，知母10g，黄柏10g，砂仁6g，茯苓30g，泽泻30g，猪苓15g，生大黄10g，炙甘草6g。水煎服，1剂/d，煎煮150mL，每次饮30mL，频服。共7剂。

2017年2月25日二诊，诉上方服用4日后胸闷气喘好转，大便通畅，未诉咳嗽、恶心，下肢水肿减轻，纳少，仍有潮热，腰背疼痛，夜寐欠安，小便少，腹透超滤较前增加，大便调，舌暗少苔，脉细。继以益气温阳养阴，活血利水。原方去大黄加鹿角霜10g、三七粉（冲）10g。14剂，每日1剂，水煎服。

2017年3月11日三诊：诉服上方，小便量及腹透超滤均较前增加，胸闷憋气明显好转，下肢水肿消失，燥热减轻，动则汗出，偶有腰背痛，纳少。大便正常，夜寐欠安，舌暗红苔薄白，脉沉细。治以益气温阳，交通心肾。去猪苓、泽泻、鹿角霜，加生龙骨30g，生牡蛎30g，肉桂10g。

按：患者既往慢性肾功能衰竭，尿毒症期，已行腹膜透析。就诊时因排便困难导致胸闷气喘等心衰表现，伴见水肿、少尿、纳呆、潮热、腰背冷痛，大便干结，夜寐欠安。患者既往糖尿病、高血压病史，素体气阴两虚，燥热偏盛，加之肾阳衰败，综合脉症，考虑为阴阳两虚，瘀水互结，心肾不交。本病以心肾俱损为本，但急当治其标，应在益气温阳养阴顾护心肾基础上活血利水。参附汤扶阳益气固脱，以红参大补元气，附子温阳化气行水，麦冬益阴，刚柔相济防燥热伤阴；二仙汤温肾阳、补肾精、泻肾火，其中知母、黄柏苦寒泻火与参附相配，交通心肾；久病肾衰，脉络瘀阻，瘀水互结日久化生浊毒，予丹参活血祛瘀，生大黄通腑泄浊。辅以猪苓、泽泻、茯苓淡渗利水。并嘱浓煎，少量频服已防入量过多加重心衰。二诊时患者胸闷气喘明显好转，大便通畅，但腰痛、潮热明显，加用鹿角霜，鹿角霜味咸涩，性温，归肝脾肾经，能温肾助阳，补肾填精；三七活血通络止痛。三诊患者水钠潴留情况明显好转，心功能改善，但阴虚火旺、心肾不交证候表现突出，故加肉桂引火归元，生龙牡潜阳安神。黄教授以心肾阳虚为本病根本，临证视正邪消长灵活加减，使阴阳生化有源，气血和顺，心肾交通，标本共治。