叶天士用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（张文选）
一、仲景原方证述要
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（下简称桂枝救逆汤）出自《伤寒论》第112条，组成为：桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），牡蛎五两（熬），蜀漆三两（洗去腥），龙骨四两。右七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。仲景原条文谓：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”
本方用桂枝汤去阴敛的芍药，以桂枝甘草汤温心阳、定心悸；以姜枣合桂甘调和营卫；另加龙骨、牡蛎宁心神、敛心气、镇摄潜阳；加蜀漆逐痰水以定惊狂。仲景用此方治疗桂枝证误用火攻强迫发汗，损伤津液、心阳，致心阳浮越，神不守舍之证。
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证：惊狂，卧起不安者。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗疟久伤阳
阳虚阴亦伤损，疟转间日，虚邪渐入阴分最多，延入三日阴疟。从前频厥，专治厥阴肝藏而效，自遗泄至今，阴不自复。鄙见早服《金匮》肾气丸四五钱，淡盐汤送，午前进镇阳提邪方法，两路收拾阴阳，仍有泄邪功能，使托邪养正，两无妨碍。人参、生龙骨、生牡蛎、炒黑蜀漆、川桂枝、淡熟附子、炙草、南枣、生姜。此仲景救逆汤法也，龙属阳入肝，蛎属阴入肾。收涩重镇，脏真自固，然二者顽钝呆滞，藉桂枝以入表，附子以入里，蜀漆飞入经络，引其团涩之性，趋走护阳，使人参、甘草以补中阳，姜、枣以和营卫也。（《叶氏医案存真•卷一》）
方证解释：本案三日阴疟，初发频厥，继自遗精。此阳虚阴损。治拟早服肾气丸，午进镇阳提邪法。午服汤方用桂枝救逆汤原方加人参、淡熟附子温补心肾之阳，益气镇逆固摄，兼调和营卫。此案叶氏详解方中各药配伍意义，颇有助于理解仲景原方的制方原理。
此方可命名为“桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆加参附汤”，以期推广应用。
张蒿泾三十七岁，三疟已十三个月，汗多不解，骨节痛极，气短嗳噫，四肢麻木，凡气伤日久，必固其阳。人参、炒蜀漆、生左牡蛎、桂枝、淡熟川附子、五花生龙骨、老生姜、南枣肉。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案疟已十三个月，症见汗多不解，骨节痛极，气短嗳噫，四肢麻木。此疟久伤阳。方用桂枝救逆汤去甘草，加人参、淡熟川附子温阳益气，固摄气津，兼调和营卫。
吴，体丰色白，阳气本虚。夏秋伏暑，夹痰饮为疟。寒热夜作，邪已入阴。冷汗频出，阳气益伤。今诊得脉小无力，舌白。虚象已著，恐延厥脱之虑，拟进救逆汤法。人参、龙骨、牡蛎、炙草、桂枝木、炒蜀漆、煨姜、南枣。又，闽产，阳气偏泄。今年久热伤元。初疟发散，不能去病，便是再劫胃阳，致入厥阴，昏冒大汗。思肝肾同属下焦，厥阳夹内风冒厥，吐涎沫胶痰。阳明胃中，久寒热戕扰。空虚若谷，风自内生。阅医药不分经辨证，但以称虚道实，宜乎鲜有厥效。议用仲景安胃泄肝一法。人参、川椒、乌梅、附子、干姜、桂枝、川连、生牡蛎、生白芍。又，诸症略减，寒热未止。尚宜实阳明，泄厥阴为法。人参、炒半夏、淡干姜、桂枝木、茯苓、生牡蛎。又，天暴冷，阳伤泄泻，脉得左手似教而坚，口微渴，舌仍白。阴液既亏，饮水自救，非热炽也。议通塞两用，冀其寒热再缓。人参、淡附子、桂枝木、茯苓、生牡蛎、炒黑蜀漆。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案一诊见寒热夜作，冷汗频出。脉小无力，舌苔白。因阳虚之象显著，恐有厥脱之虑，故用桂枝救逆汤原方加人参温心阳，益心气，固摄防脱。二诊症见昏冒大汗，吐涎沫胶痰等，病机系胃阳受劫，邪人厥阴，厥阳夹内风冒厥、犯胃。治疗用乌梅丸加减安胃泄肝。三诊诸症略减，寒热未止。此阳明虚损，肝气尚逆，疟邪未解。方用实阳明、泄厥阴法，以人参、炒半夏、茯苓、淡干姜为变通大半夏汤通补阳明，用生牡蛎平肝镇逆，用桂枝木解肌表寒热。四诊天暴冷，阳伤泄泻，口微渴，苔仍白，脉左似数而坚。再用桂枝救逆汤去姜、枣、草、龙骨加茯苓、人参、淡附子通补阳明，温阳固摄。
曹，寒从背起，汗泄甚，面无淖泽，舌色仍白，邪未尽，正先怯，心虚痉震，恐亡阳厥脱。议用仲景救逆法加参。又，舌绛口渴，汗泄，疟来日晏。寒热过多，身中阴气大伤，刚补勿进，议以何人饮。人参、何首乌。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案疟发寒从背起，汗泄甚，面无淖泽，心震悸，发痉，舌苔白。叶氏抓住心震悸、汗泄等症，认为有亡心阳致厥脱之虑。方用桂枝救逆法加人参急救心阳心气而镇摄固脱。二诊出现舌绛口渴，汗泄，疟来日晏，寒热过多等，又是阴气大伤之证，故改用何人饮以人参、何首乌截疟而救气阴。
陈，前方复疟昏迷，此皆阳气上冒。救逆汤去姜，加芍。又，镇逆厥止，议养心脾营阴，乃病后治法。人参、炙草、杞子、桂圆、炒白芍、枣仁、茯神、远志。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案疟发神识昏迷，厥逆，此心阳亡失，虚阳上冒。方用桂枝救逆汤去生姜之辛散，加白芍，温摄心阳之中兼以救阴。此方得效，二诊厥止，改用归脾汤化裁补养心脾营阴。
阳气发泄，寒热脉大。蜀漆、龙骨、人参、桂木、牡蛎、生芍。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案疟发寒热，脉大。此疟邪损伤阳气阴液。方用桂枝救逆汤去姜、枣、草加人参、白芍，温阳益气滋阴，兼镇逆固摄，辛甘透邪。
2．用于治疗疟邪内陷的下痢
蔡，神气索然，腹中动气，舌红嗌干，寒热日迟，平素积劳致虚，邪伏厥阴，脉促细坚，温清难用。勉议复脉汤，存阴勿涸，希图援救。复脉汤。又，两投复脉，色脉略转。所言平素积虚，不但疟邪内陷，阳结于上则胸瘩，阴走于下则频利，非徒开泄攻邪也。救逆汤去姜。又，奔脉动气，皆是阳虚浊泛，当和营理阳。人参、茯苓、归身、炙草、桂心、牡蛎、煨姜、大枣。又，冲气填塞，邪陷下痢，势非轻小，用泻心法。人参、淡干姜、熟附子、川连、黄芩、枳实。又，人参、淡干姜、生地、炒桃仁。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案疟邪伤阴，症见神气索然，腹中动气，嗌干，寒热日迟。舌红，脉促细坚。因病情复杂，阴阳俱伤，温清难用，故勉用加减复脉汤存阴。用两次加减复脉汤后，色脉略为好转，但因平素积虚，不但疟邪内陷，阳结于上而胸痞，阴走于下而频利，阳气损伤明显，故改用桂枝救逆汤去辛散的生姜，以温阳固摄。四诊见奔脉动气，为阳虚浊泛，故用桂枝救逆汤去蜀漆、龙骨，用桂心代替桂枝，加人参、茯苓、当归，和营理阳。五诊见冲气填塞，邪陷下痢为重，故改用变通半夏泻心汤合附子泻心汤法，苦辛开泄，治疗下痢。六诊可能见下痢出血，故用简化理中汤以人参、淡干姜温补中阳；合理阴煎法，改用生地、炒桃仁滋阴和血。
3．用于治疗暑疟中痞呕吐涎沫
暑热未退，胃气已虚，蛔逆中痞，呕吐涎沫，是厥阴犯胃，胃气有欲倒之象，进安胃法。进安胃法呕逆稍缓，夜寐神识不安，辰前寒战畏冷，是寒热反复，阴阳并伤，有散失之势，拟救逆法，镇摄阴阳，得安其位，然后病机可减。龙骨、桂枝木、人参、牡蛎、生白芍、蜀漆。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案为暑疟，暑热未退，胃气已虚而中痞，呕吐涎沫，吐蛔。一诊辨为厥阴犯胃，胃气大虚，用安胃法。二诊见呕逆稍缓，夜寐神识不安，辰时前寒战畏冷，诊为寒热反复，阴阳并伤，并有阴阳散失之势。方用桂枝救逆汤去姜、草、枣加人参、生白芍益胃气，补摄阴阳。
4．用于治疗虚脱
艾，自半月前，寒热两日，色脉愈弱，食减寝少，神不自持，皆虚脱之象。议固之、涩之，不及理病。人参、生龙骨、牡蛎、桂枝、炙草、南枣肉。又，脉神稍安，议足三阴补方。人参、砂仁末炒熟地、炒黑杞子、茯神、五味、牛膝炭。（《临证指南医案•脱》）
方证解释：本案自半月前，寒热两日，色脉愈弱，食减寝少，神不自持。此虚脱之证。方用桂枝救逆汤去生姜、蜀漆，加人参以温心阳，固心气，摄心神。二诊见脉神稍安，改用补足三阴方以治本。
诊脉百至，数促而芤。劳损数年不复，寒热，大汗泄越，将及半载，卧枕嗽甚，起坐少缓，谷食大减，大便不实，由下焦损伤，冲脉之气震动，诸脉皆逆。医投清热理肺，降气消痰，益令胃气戕害。昔越人有下损过脾不治之训，此寒热汗出，二气不交所致。秋半之气，不应天气，肃降率离，已见一斑。生阳不发，入冬可虑，急固散越之阳，望其寒热汗出，稍缓再商。救逆汤去白术，加人参。（《三家医案合刻•叶天士医案》）
方证解释：本案劳损数年不复，症见寒热，大汗泄越，卧枕嗽甚，谷食大减，大便不实。脉数促而芤。从汗大泄、脉促而芤，诊为阴阳大虚欲脱之证。方用桂枝救逆汤加人参温阳补气，固摄防脱。其“救逆汤去白术”有误，可能是“救逆汤去白芍”。桂枝救逆汤虽然既无白术，也无白芍，但因其全名为“桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤”，因此叶氏为强调去芍药之法，偶尔也说救逆汤去芍药。
5．用于治疗热入血室的脱证
时令温邪内迫，经水不应期至，淋淋不断，二便不通，唇舌俱白，不喜冷冻饮料，神呆恍惚，言属危脱之象。拟用仲景救逆法，以扼其危。人参、龙骨、制附子、炙草、桂枝、牡蛎、蜀漆、南枣肉。（《三家医案合刻•叶天士医案》）
方证解释：本案温邪内迫，经水不应期至，淋淋不断，二便不通，唇舌俱白，不喜冷冻饮料，神呆恍惚。此热人血室，阳气外脱。方用桂枝救逆汤去生姜之辛散，加人参、制附子温阳益气，镇摄固脱。
6．用于治疗产后郁冒
产后血去阴伤，肝肾先亏，致奇经诸络不至内固，阴既不守，阳泄为汗，多惊多恐，神气欲撒。此摄阴固液，而有形岂易速旺？古人必曰封固、曰镇纳，皆为此而设。人参、桂枝、龙骨、炙草、附子、煨美、牡蛎、蜀漆。（《眉寿堂方案选存•女科》
方证解释：本案产后血去阴伤及阳，症见汗出，多惊多恐。此阳气受损，神气欲散。方用桂枝救逆汤去姜、枣加人参、附子益气温阳，摄阴固液。
7．用于治疗产后寒邪内陷神昏
方，此血痹之症，产蓐百脉皆动，春寒凛冽，客气乘隙袭人经络，始而热胜，继则寒多。邪渐陷于阴络，致夜分偏剧汗多，神昏谵语，由邪遇神明，岂是小病，正如仲景劫汗、亡阳、惊谵同例。议救逆汤减芍药方治。（《叶氏医案存真•卷三》）
方证解释：本案产后寒邪乘虚陷入阴络，症见发热恶寒，汗多，神昏谵语。从多汗、谵语辨为心阳亡失证，方用桂枝救逆汤化裁补心阳，镇摄固脱。桂枝救逆汤本无芍药，言“救逆汤减芍药方治”，是强调用本方守法不用芍药。
（二）合方化裁
周，脉革无根，左尺如无，大汗后，寒痉，头巅痛，躁渴不寐，此属亡阳。平昔饮酒少谷，回阳辛甘，未得必达，有干呕格拒之状，真危如朝露矣。勉议仲景救逆汤，收摄溃散之阳，冀有小安，再议治病。救逆汤加参、附。（《临证指南医案•脱》）
方证解释：本案大汗后，寒痉，头巅痛，躁渴不寐，干呕格拒。脉革无根，左尺如无。此属亡阳。急则治标，方用桂枝救逆汤加参、附温阳益气，镇逆固脱，收摄溃散之阳。
2．合桂枝加附子汤治疗卫阳大虚
朱氏，久损不复，真气失藏。交大寒节，初之气，厥阴风木主候，肝风乘虚上扰，气升则呕吐，气降则大便，寒则脊内更甚，热则神烦不宁，是中下之真气杳然，恐交春前后，有厥脱变幻。拟进镇逆法。人参、生牡蛎、龙骨、附子、桂枝木、生白芍、炙草。（《临证指南医案•脱》）
方证解释：本案症见呕吐，大便溏泄，背部脊内寒甚，神烦不宁等。此久损不复，真气失藏。拟镇逆法，方用桂枝救逆汤化裁，以桂枝木、炙草、生牡蛎、龙骨、人参温心阳，益心气，固摄心神；因脊内寒甚，提示肾阳与卫阳大虚，故合入桂枝木、生白芍、炙草、附子，为桂枝加附子汤以温补肾阳与卫阳。
3．合桂枝加龙骨牡蛎汤治疗精摇下泄
某，脉虚色白，陡然大瘦，平昔形神皆劳，冬至初阳动，精摇下泄，加以夜坐不静养，暴家再折其阳，身不发热，时时惊惕烦躁。从仲景亡阳肉酮例，用救逆汤法，必得神气凝静，不致昏痤瘛疭之变。救逆汤去芍。（《临证指南医案•遗精》）
方证解释：本案脉虚色白，陡然大瘦，平昔形神皆劳，冬至初阳动，精摇下泄，时时惊惕烦躁。遵仲景亡阳肉眠治法，用桂枝救逆汤加减。救逆汤本无白芍，言“救逆汤去芍”，意在强调阳虚欲脱者，不能用阴寒的白芍。另外，用“救逆汤去芍”，也可能合人了《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》治疗男子失精的桂枝加龙骨牡蛎汤，以此治疗遗精，只是因阳虚有欲脱之兆，故减去了白芍。
阴疟三年不愈，下虚遗泄。蜀漆、牡蛎、炙黄芪、桂枝、龙骨、炙甘草。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案久疟三年不愈，下虚不固，出现遗精。方用桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎、蜀漆，为桂枝救逆汤去姜、枣以温心阳、固摄宁神涩精；加炙黄芪，合桂枝、甘草，为黄芪建中汤法以补虚建中。
5．合甘麦大枣汤治疗新产郁冒
吴，新产阴气下泄，阳气上胃。日晡至戌亥，阳明胃衰，厥阴肝横。肝血无藏，气冲扰膈，致心下格拒，气干膻中，神乱昏谵。若恶露冲心则死矣，焉有天明再醒之理？回生丹酸苦直达下焦血分，用过不应，谅非瘀痹，想初由汗淋发热。凡外感风邪，邪滞汗解，此热昏乱，即仲景之新产郁冒也，倘失治，必四肢牵掣，如惊似风痫则危，议从亡阳汗出谵语例。用救逆法。生龙骨三钱、生牡蛎三钱、桂枝五分、怀小麦百粒、炙甘草三分、南枣二钱。又，气从涌泉、小腹中，直冲胸臆，而心下痛，巅晕神迷。此肝肾内怯，无以收纳自固。每假寐必魂魄飞越，惊恐畏惧，非止一端。救逆法镇阳颇应，但少补虚宁神，益之固之耳。人参二钱、龙齿三钱（捣）、枣仁三钱、茯神三钱、炒黑杞子二线、黑壳建莲肉五钱、紫石英一两（搞碎，用水三盏，煎减半，用以煎药）。又，两法皆效，下元虚损无疑。八脉无气把握，带下淋漓不止。梦魂跌仆，正经旨下虚则梦坠也。议镇固奇脉方。人参二钱、龙齿三钱、枣仁三钱、茯神三钱、桑螵蛸（炙）二线、炒黑远志五分。用紫石荚煎汤。煎药。又，昨午忧悲嗔怒，大便后，陡然头晕，继以呕逆。胸瘩止，心洞嘈杂，仍不能食。子夜寒战鼓栗，寅刻津津微热。神昏妄见，巅痛乳胀，腹鸣，短气呵欠，似乎叹息之声，此乃下元根蒂未坚，偶触心机，诸阳神飞旋动舞，仲景论先厥后热，知饥不能食，干呕，列于厥阴篇中。盖危病初效，未沾水谷精华，则胃土大虚，中无砥柱，俾厥阴风木之威横冲震荡，一如释典混沌劫于地水，火风卒来莫御矣。当此医药，全以护阳固阴。但血舍耗涸，刚猛及滋腻，总在难施之例。无暇理病，存体为要。人参五钱、熟附子一钱、川桂枝木一钱、炮姜炭一钱、炙黑甘草五分、茯苓三钱。（《临证指南医案•产后》）
方证解释：本案新产阴气下泄，阳气上冒，致气冲扰膈，心下格拒，神乱昏谵。一诊仿仲景治亡阳汗出谵语法，用桂枝、炙甘草、南枣、生龙骨、生牡蛎，为减味桂枝救逆汤以温心阳，镇摄心神；用怀小麦、炙甘草、南枣，为甘麦大枣汤以甘缓益心气，缓肝急。二诊见用镇逆法颇应，其症转见气从涌泉上小腹，直冲胸臆，而心下痛，巅晕神迷，每假寐必魂魄飞越，惊恐畏惧。此肝肾内怯，无以收纳自固。方用益胃气、补肝肾、镇逆气、宁心神法。也获效。三诊见带下淋漓不止，梦魂跌仆。下虚八脉不固，方用镇固奇脉法。四诊因忧悲嗔怒，大便后，陡然头晕，继以呕逆。胸痞止，心洞嘈杂，仍不能食。子夜寒战鼓栗，寅刻津津微热。神昏妄见，巅痛乳胀，腹鸣，短气呵欠。此乃下元根蒂未坚，偶触心机，诸阳神飞旋动舞。方用桂枝救逆汤去枣、姜、龙、牡、蜀漆，加人参、附子、炮姜炭、茯苓，温补少阴真阳，大补元气，救逆固脱，兼通补阳明。
6．合当归生姜羊肉汤治产后郁冒
产后汗大出，目瞑神昏，此为郁冒欲脱，大危之象。勉拟镇固补虚一法。生龙骨、桂枝、人参、生牡蛎、炙草、归身。生羊肉煎汤。（《眉寿堂方案选存•女科》）
方证解释：本案产后汗大出，目瞑神昏。此为郁冒欲脱之证。方用桂枝救逆汤去姜枣，加人参益气温阳，镇摄固脱；另合当归生姜羊肉汤法用当归、羊肉温补奇经精血。
7．合乌梅丸法治疗暑病脘不知饥
形色脉证俱虚，寒热结耗胃津，脘中不知饥饿，二便皆觉不爽，徒进清热，消克中宫，更是坐困，考古暑病凡旬日不解，必当酸泄矫阳，以苏胃汁，元虚之体，恐滋变病。桂枝木、生牡蛎、炒乌梅、生白芍、炒蜀漆、大枣。又，去大枣，加龙骨。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案症见脘中不知饥饿，二便皆觉不爽。形色脉证俱虚。从“寒热结耗胃津”与“徒进清热，消克中宫”分析，其症当有发热恶寒；从用方分析，症中应有神识异常。此暑热疟病，耗伤胃气胃津，厥阴冲犯阳明。方用桂枝木、大枣、生牡蛎、炒蜀漆，为桂枝救逆汤法以补心阳，镇逆固摄；另加炒乌梅、生白芍，合桂枝为乌梅丸法以酸泄厥阴。二诊去大枣，加龙骨镇肝宁神。
（三）变制新法
凌，脉大不敛，神迷呓语，阴阳不相交合，为欲脱之象。救阴无速功，急急镇固阴阳，冀其苏息。人参、茯神、阿胶、怀小麦、龙骨、牡蛎。又，阴液枯槁，阳气独升，心热惊惕，倏热汗泄。议用复脉汤，甘以缓热，充养五液。复脉去姜、桂加牡蛎。又，胃弱微呕，暂与养阳明胃津方。人参、炒麦冬、炒白粳米、茯神、鲜莲子肉、川斛。又，人参（秋石水拌烘）、熟地炭、天冬、麦冬、茯神、鲜生地。又，秋燥上薄，嗽甚微呕。宜调本，兼以清燥。人参（秋石水拌烘）、麦冬、玉竹、生甘草、南枣、白粳米。又，安胃丸二钱。秋石拌人参汤送。（《临证指南医案•脱》）
方证解释：本案脉大不敛，神迷呓语。此气津欲脱之证。方用变通桂枝救逆汤法，用人参、阿胶、怀小麦代替桂枝、甘草，生姜，不补心阳而补心气心阴；用龙骨、牡蛎加茯神宁心安神，固摄气阴。二诊心热惊惕，倏热汗泄，阴液大伤，改用复脉汤去姜、桂加牡蛎滋补心肾阴血。三、四、五诊用益胃汤法调治，六诊用安胃丸补胃制肝。
三、讨论与小结
叶桂用桂枝救逆汤的基本思路是在此方中加人参，治疗阳虚气津欲脱，兼有营卫不和的病证。或者合参附汤法，加人参、附子，治疗疟邪内陷伤阳、温邪损伤阳气、产后阳气损伤等原因导致阳气大虚，汗出不固，神不守舍，或兼营卫不调，寒热不解的病证。如阴液也伤者，则不去白芍，用桂枝汤原方加龙、牡、参、附补阴阳气血，镇摄固脱，调和营卫。
除此，对于疟邪损伤阳气，心阳浮越上冒，神志昏迷，或者阳气发泄，寒热脉大者，去辛散的生姜，复加入白芍，温阳之中兼滋阴敛阳。对于暑热未退，胃气已虚，中痞呕吐涎沫，进安胃法呕逆稍缓，而夜寐神识不安，辰前寒战畏冷，属于寒热反复，阴阳并伤者，也加白芍，并加人参补益气阴，镇摄阴阳。
在合法应用方面还有合《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤法治疗遗精，合黄芪建中汤法治疗下虚遗泄，合甘麦大枣汤治疗新产郁冒，合当归生姜羊肉汤治产后汗大出目瞑神昏欲脱，合乌梅丸法治疗暑热伤阴等，均法中有法，值得研究。
另外，叶氏变制新法，制订出滋补真阴，镇逆固脱方，治疗真阴欲竭，气阴欲脱证，从而创新了仲景的用法。
仲景用桂枝救逆汤治疗桂枝证误用火法损伤心阳所致的惊狂、卧起不安。叶桂发挥其意，以此方加人参，或再加附子，治疗津液阳气衰弱虚脱证。在《叶氏医案存真•卷一》“阳虚阴亦伤损，疟转间日”案中，叶氏对此法作了精辟的说明，如其云：“此仲景救逆汤法也，龙属阳入肝，蛎属阴人肾。收涩重镇，脏真自固，然二者顽钝呆滞，藉桂枝以入表，附子以人里，蜀漆飞入经络，引其固涩之性，趋走护阳，使人参、甘草以补中阳，姜、枣以和营卫也。”从叶氏所论可知，本法用龙骨、牡蛎收涩重镇，镇潜固涩肝肾真阴真阳；用桂枝、附子辛温走而不守，温通表里之阳；桂附与龙牡配合，龙牡固摄收敛而不呆滞，桂附温通扶阳而不走散。又用人参、甘草甘温补中益气生津，生姜、大枣调和营卫。扶正固脱救逆之中兼可透达外邪，是一首颇具特点的方剂。
基于这一认识，叶桂用此法治疗疟久不解，汗多，或冷汗频出，属阳气大虚，既不能固摄汗液，又不能鼓邪外出者；或久病虚弱，神不自持，有虚脱之象者；或时令温邪内迫，经水不应期至，淋淋不断，唇舌俱白，神呆恍惚，属危脱者；或产后血去阴伤，阳泄为汗，多惊多恐，神气欲撤者；或产后寒邪内陷，寒热汗多，神昏谵语者；或大汗后，寒痉，头巅痛，躁渴不寐，属于亡阳者；或久损不复，真气失藏，肝风乘虚上扰，气升则呕吐，气降则大便，寒则脊内更甚，热则神烦不宁，是中下之真气杳然者。
这些病证的特点是在阳气大虚，不能固摄，汗泄不收的基础上，兼有心神不宁证，或营卫不和的寒热证，从而构成了此法对应证的特点。
叶氏此法不仅与桂枝救逆汤原法不同，而且也与四逆汤法有异，是一首兼此两法之长的新法，值得深人研究。
2．创立滋阴镇摄固脱的新救逆汤法治疗真阴欲脱证
叶桂在《临证指南医案•脱》凌案中，变制仲景桂枝救逆汤为新的救逆汤法，去桂枝、生姜辛温温阳通阳，改用阿胶、小麦甘咸寒滋补肝肾真阴；加人参益气生津固脱，加茯神安神宁心；再用原方龙骨、牡蛎以镇潜浮阳，固摄肝肾阴液。治疗真阴欲竭，脉大不敛，神迷呓语，阴阳不相交合，为欲脱者。叶氏认为，此证救阴无速功，须急急镇固阴阳，冀其苏息。此方与桂枝救逆汤补阳有阴阳对峙之妙。
吴瑭根据《临证指南医案•脱》凌案，仿《伤寒论》原文，参以个人心得，在《温病条辨》制订出救逆汤，以之治疗温病阴脱之证。
救逆汤方证
出自《温病条辨•下焦篇》第2条：“温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液，舌上津回则生；汗自出，中无所主者，救逆汤主之。”此方组成为：加减复脉汤去麻仁，加生龙骨四钱、生牡蛎八钱，煎如复脉法。脉虚大欲散者，加人参二钱。
救逆汤立意与加减复脉汤、三甲复脉汤有所不同，重在救逆固脱。吴氏称其为“镇摄法”，其意即在于此。本方以加减复脉汤去麻仁之滑降，加龙、牡镇逆摄阳；或再加人参益气生津固脱。主治加减复脉汤证见有心中震震，舌强神昏，汗自出，中无所主，舌干乏津者。
《伤寒论》桂枝救逆汤证因表证误用火攻，徒伤津液，致心阳大虚，水饮上逆，出现惊狂，卧起不安，故方用桂枝汤去芍药之阴寒，以桂、甘温通心阳，加龙、牡摄阳固脱。《温病条辨》救逆汤证因表证误用发汗，津液大伤，阴不敛阳，出现心中震震，舌强神昏，汗自出，中无所主，故用加减复脉汤去麻仁滋补真阴，加龙、牡敛阴镇逆摄阳。叶桂、吴瑭变通经方之妙，由此可见一斑。
出自《叶氏医案存真•卷一》“阳虚阴亦伤损，疟转间日”案，《叶天士先生方案真本》“张茜泾三十七岁”案，《三家医案合刻•叶天士医案》“时令温邪内迫，经水不应期至”案，《临证指南医案•脱》周案等。组成为：桂枝救逆汤加人参、附子。主治桂枝救逆汤证见阳气大虚者。
（五）叶案萃语
1．“龙属阳入肝，蛎属阴人肾。收涩重镇，脏真自固，然二者顽钝呆滞，藉桂枝以人表，附子以人里，蜀漆飞人经络，引其固涩之性，趋走护阳，使人参、甘草以补中阳，姜、枣以和营卫也。”
出自《叶氏医案存真•卷一》“阳虚阴亦伤损，疟转间日”案。在这段话里，叶氏对此案处方（人参、生龙骨、生牡蛎、炒黑蜀漆、川桂枝、淡熟附子、炙草、南枣、生姜）用药思路作了精辟的解释。其中“龙属阳人肝，蛎属阴人肾，收涩重镇，脏真自固”，是叶氏临证用龙骨、牡蛎的心法，值得研究。
2．“阅医药不分经辨证，但以称虚道实，宜乎鲜有厥效。”
出自《临证指南医案•疟》吴案。在这句话中，叶氏强调临证要重视辨六经脉证，如只辨虚实寒热，不辨六经，则难以把握病机，故处方难以有效。
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《叶天士用经方》
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