叶天士用四逆汤四逆人参汤通脉四逆汤通脉四逆加猪胆汁汤（张文选）

求道

时间：2026-03-08

一、仲景原方证述要

四逆汤出自《伤寒论》第323条，组成为：甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。仲景原条文谓：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”四逆汤还见于《伤寒论》第225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”第324条：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”第354条：“大汗，若大下，利而厥冷者，四逆汤主之。”第372条：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”第377条：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”第388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”第389条：“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”

四逆加人参汤出自《伤寒论》第385条，组成为：甘草（炙）二两，附子一枚（生，去皮，破八片），干姜一两半，人参一两。右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。仲景原条文谓：“恶寒，脉微，而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”

通脉四逆汤出自《伤寒论》第317条，组成为：甘草二两（炙），附子大者一枚（生，去皮，破八片），干姜三两（强人可四两）。右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。仲景原条文谓：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”通脉四逆汤还见于《伤寒论》第370条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”

通脉四逆加猪胆汁汤出自《伤寒论》第390条，组成为：甘草二两（炙），干姜三两（强人可四两），附子大者一枚（生，去皮，破八片），猪胆汁半合。右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁。分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。仲景原条文谓：“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。”

四逆汤是甘草干姜汤加附子而成，也是甘草干姜汤与干姜附子汤的合方。干姜偏于治中治上，附子偏于治下，两药配伍，则彻上彻下，温通三焦。炙甘草甘温，既能加强姜、附的温阳作用，又能降低附子的毒性，缓和姜附的燥烈。三药配合，组成为辛甘大热，温阳逐阴，回阳救逆之剂，用以治疗阳微而阴寒内盛之证。如津伤太甚者，加人参益气生津，名四逆加人参汤。如真阳大衰，阴寒内盛，格阳于外者，倍干姜、附子，回阳救逆，名通脉四逆汤。如吐下已止，而厥逆不减者，以通脉四逆汤加猪胆汁，引阳入阴，名通脉四逆加猪胆汁汤。

四逆汤证：少阴病，脉沉者；下利清谷不止者；膈上有寒饮，干呕者；大下利而厥冷者；下利，腹胀满者；呕而脉弱，小便复利，身有微热见厥者；吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者；既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者。四逆加人参汤证：恶寒，脉微，利止，亡血者。通脉四逆汤证：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色者；或下利清谷，里寒外热，汗出而厥者。通脉四逆加猪胆汁汤证：汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者。

二、叶氏应用心法

（一）加减变化

1．用于治疗少阴阳微欲脱

太阳开，小水自利，阳明伤，则失其阖，浊上逆，四肢冷汗，气喘，胸腹胀网，都是阳微欲脱，脉绝厥逆，勉与通脉四逆汤，回阳驱阴以挽之。淡干姜、泡附子、人参、猪胆汁。服药后，脉微继者生，暴出者死。（《叶氏医案存真•卷一》）

方证解释：本案症见四肢冷汗，气喘，胸腹胀闷，小便自利。脉绝厥逆。此典型的阳微欲脱证。方用通脉四逆加猪胆汁汤去甘草，加人参回阳救逆，益气固脱。

2．用于治疗下利肢厥

脉沉微，下利，呕逆，身痛，四肢厥冷，少阴中寒。应四逆汤，急救其里。生炮附子、干姜、炙甘草。（《叶氏医案存真•卷二》）

方证解释：本案症见下利，呕逆，身痛，四肢厥冷。脉沉微。是典型的四逆汤证，故用四逆汤原方回阳救逆。

王，右脉已伏，左小紧。四肢冰冷，干呕烦渴。厥阴浊泛，胃阳欲绝，此属痛厥。姑以辛热泄浊通阳。泡淡吴萸、制附子、川楝子、延胡索、淡干姜、茯苓。又，脉微为无阳。下利冷汗，呕逆不食，肢厥不肯回阳。一团浊阴阻蔽，却有闭脘之危。议四逆之属，护阳驱浊。人参、淡附子、枳实、茯苓、生淡干姜。又，肢厥，恶心，吞酸，胸满，大便不通有六日。川连、淡干姜、人参、枳实、陈皮、半夏、茯苓。（《临证指南医案•痉厥》）

方证解释：本案症见四肢冰冷，干呕烦渴。右脉已伏，左小紧。从“此属痛厥”以及处方用药分析，其症当有胃脘痛或腹痛。治拟辛热泄浊通阳法，方用四逆汤、吴茱萸汤、金铃子散合方化裁。其中制附子、淡干姜，为四逆汤去甘草，辛热通阳、逐阴泄浊；泡淡吴萸、茯苓，为变通吴茱萸汤，温胃散寒止呕；川楝子、延胡索，为金铃子散，理气止痛。二诊症见脉微，下利冷汗，呕逆不食，肢厥。其中脉微，下利冷汗，肢厥为四逆汤证，呕逆不食为胃脘痞证。方用淡附子、生淡干姜、人参，为四逆加人参汤去甘草法，回阳救逆泄浊；用枳实、茯苓，合人参、干姜，为变通大半夏汤法，通补胃阳，开胃脘痞结。三诊症见肢厥，恶心，吞酸，胸满，大便不通六日等，出现了胃脘痞结不通的半夏泻心汤证，故用半夏泻心汤去甘草、黄芩，加枳实、陈皮、茯苓苦辛开泄痞结，兼以通补胃阳。

3．用于治疗寒浊凝聚的疝瘕痛

脉沉而微，沉为里寒，微为无阳，舌白似粉，泻起口渴，身体卧著其痛甚，厉交夏，阴气在内，其病日加，寅辰少阳升动少缓，少腹至阴部位，浊阴凝聚，是为疝瘕。若读书明理之医，凡阴邪盘踞，必以阳药通之，归、地列于四物汤，扩持血液，虽佐热剂，反与阴邪树帜，当以纯刚药，直走浊阴凝结之处，调摄非片言可尽也。川附子、黑川鸟、吴茱萸、干姜、猪胆汁。再诊，阴寒盘踞少腹，非纯阳刚剂，直入坚冰之地，阴凝不解，此如亚夫之师，从天而降也。医易肾气汤，阴多阳少，立见病加，反至不食，药不对症。仿通脉四逆汤法。附子、干姜、猪胆汁。（《三家医案合刻•叶天士医案》）

方证解释：本案症见泻起口渴，身体卧着其痛甚，少腹至阴部位，浊阴凝聚而痛，状似疝瘕。脉沉而微，舌苔白似粉。脉沉为里寒，脉微为无阳。此阳衰阴寒凝聚之证。方用川附子、干姜、猪胆汁，为通脉四逆加猪胆汁汤法温通真阳，另取治疗寒疝的大乌头煎法加黑川乌破阴寒凝结；取当归四逆加吴茱萸生姜汤法加吴茱萸，散寒止痛。从“阴寒盘踞少腹”，“阴凝不解”分析，二诊时仍有少腹冷痛等症，故守用通脉四逆加猪胆汁汤通阳逐阴。

4．用于治疗腹胀

痒胀腹皮反热，下体怯冷，是阴盛格阳之象，饮必沸汤才适，稍温则腹中不适矣，大小便不利，正属阳气不得通行之义，阴邪弥满之势，症非轻小，其勿忽视。泡淡川附子五钱、泡淡生干姜一钱五分、公猪胆汁一个冲入调服。（《未刻本叶天士医案》）

方证解释：本案症见瘅腹胀，腹皮反热，下体怯冷，饮必沸汤，稍温则腹中不适，大小便不利。此为阴盛格阳，阳气不得通行，阴邪弥漫之证。方用通脉四逆加猪胆汁汤法，以泡淡川附子、泡淡生干姜、公猪胆汁回阳救逆、通阳逐阴。

5．用于治疗呕吐反胃

高七一，老年逆气右升，脘阻妨食，涎沫上涌，此属反胃。夫阳气结闭，为无形之伤，前药小效，未几反复，以老人生阳不至耳。人参、生淡干姜、炒黑附子、猪胆汁。（《种福堂公选医案》）

方证解释：本案为反胃，症见脘阻妨食，涎沫上涌。此由胃阳大虚，阴浊聚结，肝之逆气夹阴浊上升所致。方用通脉四逆加猪胆汁汤，去甘草，加人参温阳逐阴，并通补胃阳以降阴浊。

6．用于治疗中风欲脱

杨，中后不复，交至节四日，寒战汗泄，遂神昏不醒，是阴阳失于交恋，真气欲绝，有暴脱之虑。拟进回阳摄阴法。人参、干姜、淡附子、五味、猪胆汁。又，人参三钱、附子三钱。又，人参、附子、五味、龙骨、牡蛎。（《临证指南医案•中风》）

方证解释：本案中风尚未恢复，症见寒战汗泄，遂神昏不醒。此阴阳失于交恋，真气欲绝，有暴脱之虑。拟回阳摄阴法。方用人参、干姜、淡附子、猪胆汁，为四逆加人参汤合通脉四逆加猪胆汁汤法，回阳救逆；用五味子合人参，为生脉散法，益气固脱。二诊用参附汤回阳固脱。三诊用参附龙牡汤救逆固脱。

（二）合方化裁

1．合芍药甘草汤法治疗寒湿腹痛

黄江西六十三岁，病是劳倦内伤，客途舟中往来，复受时令暑温。病已过月，不饥不大便，脉微小属阴。暑湿皆属阴浊，气分为浊阴蔽塞，仲景谓阴结温结，肠胃无阳气运行，强通大便，浊反逆致。此入夜阴用事而痛甚矣。淡干姜、生炒黑附子、炙黑甘草、生大白芍。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案症见不饥不大便，腹痛，人夜痛甚。脉微小。由于劳倦内伤之体，夏暑之季感受暑湿，湿郁日久，转为寒湿伤阳之证，阳微阴浊凝聚，腑气不通则不饥、不大便本方可命名为“四逆合芍药甘草汤”，以期在临床上推广应用。

2．合大乌头煎与导气汤治疗寒疝痛

谢，形神劳烦，阳伤，腑气不通，疝瘕阴浊，从厥阴乘犯阳明，胃为阴浊蒙闭，肠中气窒日甚。年前邪势颇缓，宣络可效，今闭锢全是浊阴，若非辛雄刚剂，何以直突重围？胀满日增，人力难施矣。生炮川乌头、生淡川附子、淡干姜、淡吴萸、川楝子、小茴香、猪胆汁。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案症见胀满日增，疝瘕痛，形神劳烦。从“腑气不通”，“肠中气窒日甚”分析，可能兼有大便闭塞不通。此中阳真阳虚损，寒气凝结，又厥阴乘犯阳明，胃为阴浊蒙闭，肠中气窒日甚。治疗拟辛雄刚剂，通阳逐阴。方用生淡川附子、淡干姜、猪胆汁，为通脉四逆加猪胆汁汤法温通真阳，另取大乌头煎法加生炮川乌头散寒止痛，取导气汤法加淡吴萸、川楝子、小茴香止疝痛、除胀满。

此方可命名为“四逆合乌头导气汤”，以期在临床上推广应用。

3．合变通理中汤法通阳逐湿治疗腹胀

汪介臣，鼻冷涕泪，腹胀仍空，形色衰夺，脉微而涩，阳气已惫，浊阴日聚，为胀满不食，危期至速。勉议通阳方法。人参、茯苓、淡附子、淡干姜。（《叶氏医案存真•卷二》）

方证解释：本案病情危重，症见腹胀满不食，鼻冷涕泪，形色衰夺。脉微而涩。叶氏诊断为阳气已惫，浊阴日聚之危证。方用四逆加人参汤去甘草回阳救逆；因腹胀满不食，故合理中汤法以茯苓代替白术，合人参、干姜通补中阳，除湿散满。

4．合变通附子汤法治疗旦食不能暮食而周身掣痛

陆，脉沉微，阳气大伤，阴浊僭踞。旦食不能暮食，周身掣痛，背胀，病状著难愈之症。人参、附子、干姜、茯苓、泽泻。（《临证指南医案•噎膈反胃》）

方证解释：本案症见旦食不能暮食，周身掣痛，背胀。脉沉微。此阳气大伤，水湿阴浊聚结。方用附子、干姜、人参，为四逆加人参汤去甘草法温补阳气，通阳逐阴；另用茯苓、泽泻，合附子、人参，为变通附子汤法温阳逐湿以治周身掣痛。

5．合大建中汤与大乌头煎或乌头赤石脂丸法治疗胃痛

张四八，阳微浊凝，胃下疼。炒黑川椒（去日）一钱、炮黑川鸟三钱、炮黑川附子三钱、炮淡干姜一钱半。（《临证指南医案•胃脘痛》）

方证解释：本案症见胃下疼，叶氏诊断为阳微浊凝。方用炮黑川附子、炮淡干姜，为四逆汤去甘草法，温补真阳，通阳逐阴；用炒黑川椒，合干姜，为变通大建中汤法，温中散寒；用炮黑川乌，为大乌头煎法，散寒止痛。仲景《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》治疗“心痛彻背，背痛彻心”的乌头赤石脂丸以乌头、附子、干姜、蜀椒并用，散寒破阴止痛，叶氏此方似含有乌头赤石脂丸法，有待研究。

本方可命名为“四逆合乌头大建中汤”，以期在临床上推广应用。

6．合丁香柿蒂汤治疗阳微呃逆

王，脉微弱，面亮戴阳，呃逆胁痛，自利。先曾寒热下利，加以劳烦伤阳，高年岂宣反复，乃欲脱之象，三焦俱有见症。议从中治。人参、附子、丁香皮、柿蒂、茯苓、生干姜。（《临证指南医案•呃》）

方证解释：本案症见呃逆，胁痛，自利，面亮。脉微弱。此真阳中阳衰微欲脱，胃气上逆，为戴阳证。方用茯苓、附子、生干姜、人参，为茯苓四逆汤去甘草法，回阳救逆。其中人参、茯苓相配，为变通大半夏汤法，可通补胃阳。另加丁香皮、柿蒂，为《济生方》柿蒂

，阴寒湿浊阻结则腹痛。方用四逆汤以干姜、附子通阳逐阴，另合芍药甘草汤法用生白芍、炙甘草缓挛急、止腹痛。

汤，合人参、生干姜为《症因脉治》丁香柿蒂汤，以降气止呃。

陈，食伤脾胃复病，呕吐，发呃，下利，诊两脉微涩，是阳气欲尽，浊阴冲逆。阅方虽有姜、附之理阳，反杂入芪、归呆钝牵掣。后方代赭重坠，又混表药，总属不解。今事危至急，舍理阳驱阴无别法。人参、茯苓、丁香、柿蒂、炮附子、干姜、吴萸。（《临证指南医案•呃》）

方证解释：本案症见呕吐，发呃，下利。两脉微涩。此阳气欲尽，浊阴冲逆。方用茯苓、炮附子、干姜、人参，为茯苓四逆汤去甘草法，回阳救逆；另取柿蒂汤、丁香柿蒂汤法，加丁香、柿蒂，降气止呃逆；取吴茱萸汤法，加吴萸通补胃阳以止呕。

黄，脉小舌白，气逆呃忒，畏寒微战。胃阳虚，肝木上犯。议用镇肝安胃理阳。人参、代赭石、丁香皮、茯苓、炒半夏、淡干姜。又，舌白苔厚，胃阳未醒，厥逆，浊阴上干为呃，仍用通法。人参、淡附子、丁香皮、淡干姜、茯苓。又，照方加姜汁、柿蒂。又，人参、炒川椒、附子、茯苓、淡干姜、炒粳米。（《临证指南医案•呃》

方证解释：本案初诊症见气逆呃忒，畏寒微战。脉小，舌苔白。叶氏从胃阳虚弱，肝木上犯立论，用镇肝安胃理阳法，以旋覆代赭汤加减处方。二诊仍呃逆，舌苔白厚，改用茯苓四逆汤加减，以人参、淡附子、淡干姜、茯苓，通补真阳胃阳，另加丁香皮降气止呃逆。三诊合人丁香柿蒂汤，加姜汁、柿蒂以降胃气、止呃逆。四诊守法合大建中汤、附子粳米汤法继续调治。

三、讨论与小结

（一）叶氏变通应用四逆汤的基本思路与手法

叶桂用四逆汤的思路有二：一是遵仲景原法用其治疗少阴阳微欲脱，或中风阳微欲脱，或下利肢厥之证。这一用法多用四逆加人参汤合通脉四逆加猪胆汁汤。二是用此方治疗真阳、中阳大虚，阴寒、浊阴凝聚所致的疝瘕痛、腹胀、呕吐反胃等病证，这一用法多用通脉四逆加猪胆汁汤法，去甘壅的甘草，或加川乌，或再加吴茱萸，温阳之中辛雄通阳以破阴浊凝聚。因猪胆汁苦寒，也能伤阳，故阳虚寒凝甚者，去猪胆汁。

在合法化裁方面，或合大乌头煎与导气汤法加川乌头、吴茱萸、小茴香、川楝子治疗寒疝痛，或合变通理中汤法加人参、茯苓通阳逐湿兼通补胃气治疗腹胀，或合变通附子汤法加人参、茯苓、泽泻治疗旦食不能暮食而周身掣痛，或合芍药甘草汤法加芍药治疗寒湿腹痛，或合大建中汤与大乌头煎法加炒黑川椒、炮黑川乌治疗胃痛，或合丁香柿蒂汤加丁香皮、柿蒂治疗阳微呃逆。其中有几案，可能合入了茯苓四逆汤法，尚待研究。

（二）叶氏对仲景四逆汤方证的创新与发展

1．创用四逆汤合乌头煎组成辛雄纯刚剂治疗阳微阴浊凝聚证

附子大辛大热，回阳救逆，逐阴通阳，仲景用附子为君组成四逆汤及其类方，治疗阳衰寒厥证。乌头辛热刚雄，能散沉寒痼冷而止疼痛，仲景《金匮要略》有大乌头煎、赤丸、乌头赤石脂丸等以乌头为主组成的方剂，治疗腹冷痛、心胸剧痛证。附子剂四逆汤及其类方与乌头剂大乌头煎及其类方均属辛雄猛烈有毒之剂，后世医家多望而生畏。叶桂独具胆识，用通脉四逆汤去甘缓解毒之甘草，加乌头，甚至再加蜀椒、吴萸，组成纯刚辛雄之剂，治疗腹痛、疝瘕、心下痛等阴浊凝聚所致的痛证，如上述《三家医案合刻•叶天士医案》“脉沉而微”案、《临证指南医案》肿胀门谢案、胃脘痛门张四八案等。

在《三家医案合刻•叶天士医案》“脉沉而微”案中叶氏指出：“凡阴邪盘踞，必以阳药通之”，“当以纯刚药，直走浊阴凝结之处”，方以川附子、黑川乌、吴茱萸、干姜四药并用，破阴浊凝结，再诊时进一步强调说：“阴寒盘踞少腹，非纯阳刚剂，直人坚冰之地，阴凝不解，此如亚夫之师，从天而降也。”体现了他用辛雄刚剂的决心与胆识。在《临证指南医案•肿胀》谢案中，叶氏指出：“今闭锢全是浊阴，若非辛雄刚剂，何以直突重围？”方以生炮川乌头、生淡川附子、淡干姜、淡吴萸四药并用，通阳逐阴。在《临证指南医案•胃脘痛》张四八案中，叶氏以炒黑川椒（去目）一钱、炮黑川乌三钱、炮黑川附子三钱、炮淡干姜一钱半组方，重剂出击，治疗阳微浊凝的心下疼。此方大有仲景乌头赤石脂丸之意，可谓辛雄猛烈之剂。

学术界认为叶桂身处江南，是温病学家，用药以轻淡清灵为长，甚至有人批评叶氏“用药轻淡如儿戏”，这纯粹是一种偏见。只要研究一下叶氏应用四逆去甘草加乌头治疗阴浊凝结证的这些医案，就不难看出其用方的另一个特点。可以说，叶氏树立了附子、干姜合乌头、川椒、吴茱萸为一炉，重剂温阳通阳、开破阴浊凝聚的典范，其用药之大胆，手法之精纯，不仅令人称颂，而且值得深入研究。

2．创制四逆合芍药甘草汤治疗寒湿腹痛

四逆汤辛甘大热，长于通阳逐阴，芍药甘草汤酸甘化阴，长于缓急止痛，叶氏别出心裁地在四逆汤中加入生白芍，组成四逆汤与芍药甘草汤合法之方，治疗寒湿阴浊损伤真阳，闭塞阻结胃肠所致的腹痛、大便不通证，如上述《叶天士先生方案真本》“黄江西六十三岁”案。此证如不用附子、干姜，则难以温通中下焦之阳而破阴浊凝聚，如不用芍药、甘草，则不能缓胃肠挛急而止腹痛，只有两法并用，才能使阳通阴浊消散而胃肠缓和，大便通、腹痛止。

由于四逆合芍药甘草汤与芍药甘草附子汤为同类方，因此，此方不仅能够治疗叶氏所述的气分为浊阴蔽塞，阴结湿结，肠胃无阳气运行所致的不饥不大便、腹痛之症，而且能够治疗足挛急疼痛，或四肢挛急疼痛，兼见汗出、肢冷、畏寒等四逆汤证者。

另外，四逆合芍药甘草汤有芍药、甘草滋阴养血，附子、干姜温补真阳，两组药合用后，就具备了阴中求阳的特殊作用，可用于治疗肾阳虚弱，火不归元所致的剧烈头痛、牙痛等头面部龙雷之火冲击证。

由此可见，叶氏发明的四逆合芍药甘草汤法寓意深刻，值得深入研究。

（三）吴瑭对叶氏变通四逆汤法的继承与发展

吴瑭根据叶氏应用四逆汤及其类方的经验，在《温病条辨》引用四逆汤法治疗寒湿。此介绍其主要用法与方证如下。

1．四逆汤方证

出自《温病条辨•中焦篇》寒湿第51条：“湿伤脾胃两阳，既吐且利，寒热身痛，或不寒热，但腹中痛，名曰霍乱。寒多，不欲饮水者，理中汤主之。热多，欲饮水者，五苓散主之。吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆汤主之。吐利止而身痛不休者，宜桂枝汤小和之。”《温病条辨》所载四逆汤组成为：炙甘草二两、干姜一两半、生附子一枚（去皮）。加人人参一两。水五茶碗，煮取二碗，分二次服。