张仲景在《内经》的基础上，对水病的治疗提出了诸多方法，如《金匮要略》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”“病痰饮者，当以温药和之”等等。纵观仲景水病的辨治，其不仅重视发汗、利小便、攻下逐水的祛水治标之用，而且也强调了调理脏腑气血阴阳等调内治本之功，体现了祛水与调内并举，调动人体内在自我恢复能力的理论内涵。因此，重温仲景治水诸法，不仅有助于更深刻地理解其祛水调内的学术思想，而且对于临床辨证论治也具有积极的指导意义。

1、治脏腑、调气机是祛水之基

水病的产生与脏腑功能失调、气机不畅至为相关。若脏腑功能正常、气机调畅，既使外有水湿浸渍或内有七情之伤，不会发生水液代谢谢紊乱而形成水病。因此，调理脏腑气机是治水之基。

1.1 治肺祛水法

肺主宣降，为水之上源。肺气，外可宣发透表以调汗，内则肃降通调水道以调小便；肺与大肠相表里，又有助于通便攻下。因此治肺与发汗、利小便、逐水攻下三法关系密切。仲景治肺祛水之法，常有宣肺行水、温肺化水、泻肺逐水之不同。

宣肺行水法：仲景宣肺行水，一方面可通过发汗涤水外出，另一方面还可开水之上源，使水道通调，祛水下行。而发汗法是通过开泄腠理，调和营卫，以去除在表之水湿的治法，属解表法之范畴，也是宣肺行水的主要途径，凡是痰饮水湿之邪留滞部位偏上、偏表者均可用此法。而汗法除了使一部分水湿之邪从皮肤发散外，更重要的是通过发汗法来宣通肺气，气机调畅，水道通调，则水液代谢谢自能恢复正常。换言之，发汗既能从表祛水，又有助于宣通肺气；而宣肺也有助于发表透水与通调水道，形成宣肺发汗与宣肺利水并举的治水之法，二者不可截然划分。如《金匮要略》水气病之风水、皮水用越婢加术汤、甘草麻黄汤；痰饮病之溢饮用大青龙汤；寒饮喘咳用射干麻黄汤；湿病用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤及治停饮之胸痹的茯苓杏仁甘草汤等均属此法范围。上述这些方剂中出现次数较多的药依次是：甘草、桂技、生姜、大枣、麻黄、芍药等，但作为主药的当属麻黄和桂技。麻黄辛、苦、温，归肺、膀胱经，其作用既发汗解表，又能宣肺、平喘、利水，一物多能。桂枝也然，既能发汗解肌，又能通阳利水，所以二者对水湿留滞肌表者能起到宣肺发汗与宣肺利水兼收的双重功效。

仲景使用宣肺发汗法治疗痰饮水湿之病，在具体应用时则根据病机的不同而有所差异。如因感受外邪，肺气失宣，而致通调水道功能失职，水气留滞于肌表，见身体肿胀、小便不利、脉浮等症者，可用直接宣肺发汗法，如《金匮要略》中治风水的杏子汤，治皮水的甘草麻黄汤等均属此列；若属既有风水（湿）相搏，又有阳虚见证者，则用温阳宣肺发汗法，如《金匮要略》水气病中的麻黄附子汤即是；若属风、水、热三者郁结于肺，卫气不能鼓荡水饮外越而郁滞于肌表者，可用清郁宣肺发汗法，如治溢饮的大青龙汤与治水气病的越婢汤均属此法。

温肺化水法：该法主要适用于心下有水饮者。肺为娇脏，不耐寒热，痰饮水湿属阴，若阻滞肺中，可影响肺的宣发肃降和通调水道的功能而病水；另者，若肺气不足，一方面不能布散津液，另一方面通调水道功能失职，津液凝聚而致痰饮水湿内伏产生各种水病。此时若水饮支撑胸膈，上逆迫肺，可见咳嗽上气、胸满等寒痰冷饮诸证，治当温肺化饮，代表方如小青龙汤、苓甘五味姜辛汤等。若因外感风寒而触发，见发热恶寒者，小青龙汤为的对方；若体虚表证不著者，可用苓甘五味姜辛汤。上述方剂中干姜、细辛、五味子组成了温肺化水（饮）的基本药对，与麻黄、桂枝、茯苓等相配，可使肺气宣发，水道通调，则痰饮水湿可从肌肤外泄、小便而出。

泻肺逐水法：肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱，又与大肠相表里。若痰饮水气停积胸膈，上逆射肺，肺气壅滞闭塞，症见胸闷咳喘，面目浮肿，小便不利，甚则不能平卧，属支饮壅肺的急证实证，《金匮》以葶苈大枣泻肺汤主治“支饮不得息”就是此类的代表方。方中葶苈子泄肺气之闭以利水逐饮；大枣健脾培土制水，且能缓解葶苈子峻猛，全方泻肺行水，通利三焦气机，使痰饮水气从二便排泄，水气去则肺气利，诸证自除。正如《医宗金鉴》所云：“喘咳不能卧，短气不得息，皆水在肺之急症也，故以葶苈大枣汤直泻肺水也”。

1.2 治肾祛水法

肾为水脏，主水司开合。肾气虚不能蒸腾气化，水液代谢谢失常，水液潴留而形成各种水病。证见腰痛，少腹拘急，小便不利，身肿等。治当补肾化气，使肾中阳气蒸腾，水化为气，达到化气行水，则痰饮水邪从小便而出。方用肾气丸、栝蒌瞿麦丸或真武汤。其中，肾气丸由干地黄、山萸、山药、泽泻、云苓、丹皮、桂枝、附子组成，集寒热补泻不同之药，具有平补肾阴肾阳之效。该方在《金匮要略》中用于治疗肾气虚衰，膀胱气化不行之水液代谢谢障碍或肾气不足之消渴病小便反多等病证，取异病同治之法，设肾气丸以补肾气。肾气得复，膀胱气化正常，开合有度，则诸证自解。栝蒌瞿麦丸由附子、栝蒌根、薯蓣、茯苓、瞿麦组成，《金匮》用治“小便不利者，有水气，其人苦渴”之下焦阳虚，水气内停，津液不能上承之上燥下寒的水气内停证，实为肾气丸之变方。真武汤由茯苓、附子、白术、芍药、生姜组成，《伤寒论》用治少阴阳虚水泛证。三方之中，肾气丸平调阴阳以补肾气，栝蒌瞿麦丸温阳化气利水兼以润燥，真武汤温阳利水偏于温散。

1.3 治脾祛水法

脾主运化，输布津液。脾失健运，水液内停，可停痰留饮聚湿。若上蒙清阳则头眩；饮留肠胃，气机升降失常则胸胁支满短气；阳虚水停，清阳不升，浊阴上逆，可致呕吐、冒眩；寒湿痹阻腰部则见腰以下冷、重、痛。对脾虚水气不化证，仲景云：“当从小便去之”。苓桂术甘汤、泽泻汤、甘姜苓术汤、五苓散、茯苓泽泻汤、猪苓散等，皆健脾利水，以化水气之剂，可随证应用。其中，苓桂术甘汤温阳蠲饮，健脾利水，为治疗脾阳虚、水饮内停之代表；甘姜苓术汤温中散寒、健脾除湿，主治寒湿痹着腰部之肾着而以脾阳不足为主；泽泻汤培土制水，利水消饮，导浊阴下行而不再上冒清阳，治疗水停心下之眩冒者；茯苓泽泻汤健脾利水、化气散饮，治脾虚饮停的呕渴并见，使气化水行，呕渴自止。

1.4 治肝祛水法

肝主疏泄，性喜调达，调畅气机，气行则水行，有助于水液的输布。若肝气郁滞可致水滞经络，病人可表现为胸腹胀满疼痛，浮肿，小便不利。如《金匮•水气病》曰：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”对于肝水的治疗，仲景虽未直接出法，但后世医家用《金匮》当归芍药散加减治疗肝水病人取得了很好的疗效，方中当归、芍药、川芎养血调肝，白术、茯苓健脾除湿，泽泻、茯苓淡渗利水；若再加党参、黄芪等可增强健脾益气功效，如此则肝血足肝气条达，脾运健湿浊祛除。此法尤其对于妊娠腹中绵绵而痛，或挛急疼痛，甚则痛连腰部，身肿，小便短少，舌淡苔白等有水气见证者有卓效。

1.5 治心祛水法

心主血脉，肺朝百脉。心气足则血脉利，肺气宣则水道通；心肾相交，水火相济，则水液有所主。若心阳不足，一方面不能鼓动血行脉中，可致津液不能正常运行而发生多中水液代谢谢失常病变；另一方面，心阳虚不能下暖肾阳，又可影响肾的气化功能致肾水泛滥，同时又能影响脾阳的温煦，致使脾运失常，津液难以输布。所以心可通过脾肺肾三脏影响水液代谢谢，而形成水病。仲景治水病温助心阳善用桂枝附子。桂枝入心走血分，附子通行十二经，皆能温煦心阳。如《金匮》苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤及《伤寒论》中的真武汤皆可看作是温助心阳利水化饮之代表方。其中，苓桂甘枣汤温通心阳，化气利水，治疗心阳虚、下焦水寒之气上逆欲作奔豚证；而苓桂术甘汤既为心脾阳虚水停诸证的有效良方，也是“温药和之”的具体体现。

2 、理阴阳、助气化是祛水之根

人体水液代谢谢是靠阴阳平衡、气化有序的功能活动来完成的。在正常情况下，“阴阳相得，其气乃行，”则水液运行流畅，便可发挥其正常的滋润濡养等作用。如阴阳虚损，气化紊乱，可致水液代谢谢障碍而形成各种水病，故调理阴阳，使气化水行是治疗水病之根本。

2.1 温阳祛水法

痰饮水湿，性属阴邪，得温始化；其病的形成又与阳虚有关，尤以脾、心、肾、胃最为密切，故“温药和之”乃各种水病的治疗大法，通过振奋阳气，使腠理开发、水道通行，则痰饮水湿得以消散外出，仲景众多的祛水方中多用桂枝、附子、干姜等温阳就是最好的说明。如《金匮》桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等温阳发汗，治风湿在表兼阳虚，使风湿之邪由微汗而解；小半夏汤、半夏干姜散、生姜半夏汤等温阳化饮降逆，治痰饮呕逆证，使阳气振奋，饮邪消散；苓桂术甘汤、栝楼瞿麦丸及真武汤温阳利水，使水饮从小便而去。上述方剂在温阳同时，或配理气，或配和胃，或配发汗，或配淡渗，全在据证立法，灵活化栽。

2.2 滋阴祛水法

本法为水热相搏，郁热伤阴而设。阴是体内津液、营血的总称，是维持人体生命的物质基础。阴虚能影响脏腑经络及组织器官的功能，导致人体内收内聚的功能减弱，易引起水液代谢谢的紊乱，产生痰饮水湿储留之水病；水病一旦形成后，津液不能正常敷布以发挥其滋润营养功能，脏腑组织得不到阴津的充养，又加重了阴虚的症状；同时，阴虚生内热，热又可伤阴，如此恶性循环。由此可见，阴虚既可是水病发生的病理基础，又可为水液停留后病情加重的一种病理表现。故临床上病人既有水气内停的症状，又有阴虚表现的并不少见，使病情更加复杂。治疗上如果单纯利水则有伤阴之弊，对阴虚不利；而单纯滋阴又有碍水之虑，可加重水病。故治疗应该滋阴利水同时并举，张仲景的猪苓汤其意便是。方中用猪苓、茯苓、泽泻、滑石利水以祛邪，阿胶滋阴养血以扶正，达到利水不伤阴，养阴不留邪之效。临床多用以治疗急慢性肾炎水肿、泌尿系感染等，由湿热蕴结伤阴者，疗效较佳。

3、调气血、消瘀积是祛水之用

气行血行，气行津行。若气虚或气滞，可致血行不畅、津液留滞；而瘀血阻滞，水饮停留又可交互为患。故调理气血，使瘀积消散是治水的最终目的。

3.1 散水化瘀法

津与血皆为人体阴液，乃水谷精微所化生，在气的推动下运行周身，津入脉中则为血，血渗脉外以补津，故有津血同源之生理。病理上，痰（水）阻气滞则血瘀；而瘀血为患，也必影响津液的输布运行。故有水病及血，血病及水之谓。二者互为因果，相互转化，交互为患。正如《灵枢•百病始生篇》所载：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积成矣”。《金匮》所曰：“血不利则为水。”《血证论》所云：“积血既久，亦能化为痰水”。[2]故在《金匮》中有许多化瘀行水的方剂，如治疗小便不利的蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤等行血利水；治疗女劳疸腹胀如水之硝石矾石散活血利水；治黄疸的茵陈蒿汤活血利湿；治妇人产后水血俱结在血室的大黄甘遂汤破血养血逐水，水血兼攻；治病人如狂状、妄行、独语不休属气血凝滞所致，以防己地黄汤养血清热消瘀行水。上述方剂皆活血行水兼施，既可使瘀血消散，又可促使瘀血与水湿及时排出体外，二者并行不悖，相得益彰，共奏瘀随水去之功。

3.2 化气利水法

根据《内经》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”的理论，化气利水法主要适用于膀胱气化不利水湿内停所致的多种病证。如《金匮》以五苓散主治“脉浮，小便不利”、“脐下有悸、吐涎沫而癫眩”、“渴欲饮水，水入则吐”等，虽病证不同，然膀胱气化功能失司之水饮内停病机则一，故用五苓散化气利水。临床以之治疗多种水肿、腹水等证，由膀胱气化不利，水湿内停引起者有良效。

3.3 益气行水法

此法适于风湿、风水、皮水之表虚证及气虚饮停等证。《金匮•水气病》篇云：“沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣”。由于络脉气虚，水气留滞，表其虚不能鼓荡水气外泄，故病人表现身重或身肿，脉浮，汗出恶风；或四肢聂聂动之水湿内停；或气喘胸满，心下痞坚之饮停胸膈等证。治疗应选防已黄芪汤，防已茯苓汤、木防己汤等。其中，防己黄芪汤、防己茯苓汤益气实表，行水（除湿）消肿，主治风湿（水）、皮水之表虚证；木防己汤补虚利水，攻补兼施，治疗正气虚损而见水饮内停之虚实夹杂证。

3.4 行气散水法

痰饮水湿内停与气机不畅有关，气行水（饮）行，气滞水停。《金匮》以橘枳姜汤、桂枝生姜枳实汤行气化饮，治疗气滞饮停而见胸中气塞气短、心下痞满、气逆心悬痛之胸痹心痛证。

3.5 攻下逐水法

此法即《金匮》“可下之”法，适用于水（饮）停留在体内痼结不去，发汗利尿难以奏效，病人体实正气不虚者，可用峻下逐水法，使水邪瘀积从二便而出。如《金匮》以十枣汤、甘遂半夏汤等主治水饮停留甚重且顽固而正不虚者，使水饮之邪从大便而去；己椒苈黄丸分消水饮，导邪从前后二阴而出，治疗水走肠间之证；《伤寒论》以大陷胸汤（丸）泻热逐水破结，主治水热互结胸膈胃脘之热实结胸证；三物白散散寒逐水，涤痰破结，治疗寒痰水饮痼结于胸膈胃脘之寒实结胸证。由于攻下逐水乃驱邪之峻法，故仲景常于峻药中配大枣、蜂蜜等，注意顾护胃气，以使攻邪不伤正；或于方后提示“得快利，止后服”，“靡粥自养”，或根据体质强弱选择不同剂量。这些都体现了仲景攻邪不忘正气，重视人体正气在疾病治疗过程中的重要地位。

总之，张仲景对水病的治疗，既重视发汗、利小便、攻下的治标三法互相配合应用，又强调调理五脏气血阴阳的内在功能，其辨证用药切合病机，标本兼治，恰到好处。因此深入研究仲景治水调内的学术思想，领悟其内涵及用药配伍的深奥之处，必然会大大提高临床疗效，这对于指导水病的临床辨证论治无疑具有积极的意义。