整理者：姚睿祺 张玲

顾小兴，男，64岁。2月初起病、5月份左眼失明，卧床6个月，消瘦40余斤。

2015-07-05无锡安国医院出院记录：2型糖尿病、糖尿病性眼肌麻痹、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性周围血管病变、高血压病、电解质紊乱、营养不良、甲状腺结节、失眠症、焦虑状态、颈肩综合征、发热待查（上呼吸道感染？、中枢性发热？）、左眼失明原因待查。

2015-08-01上海长海医院神经内科出院小结

入院情况：患者因“左眼活动障碍2月余，加重伴视力下降26天。”门诊拟“鼻咽部占位性病变待查”“左眼球后占位、有强化。”于2015-07-24收入院。

入院查体：神清，轻度构音障碍，左上眼睑下垂，左眼视力下降，无光感，左眼眼球居中，可稍向内、内下活动，运动不到边，余各项运动不能，左眼直接对光反射迟钝、间接对光反射存在，余神经系统查体未见阳性体征。

出院诊断：1、多颅神经损害：炎症性?肿瘤性？2、多发颅内动脉硬化狭窄 3、2型糖尿病  4、糖尿病性眼肌麻痹 5、高血压病2级（很高危险组）。

初诊：2015-07-31 上海长海医院神经内科病房

现病史

●患者于2015年春季2月份起病，先出现厌食、舌苔厚，继而出现眼部疼胀、左眼皮上抬困难。

●至5月左眼云翳、失明，牙痛，头顶、前额、两侧胀痛，风池穴处痛，左颈后侧胀痛甚。头痛每天必用止疼康，激素、抗感染无效，头疼剧烈时有汗出。

●耳鸣耳堵、失眠心烦，咽部梗阻，难以下咽，大便干结，一周一次，必用开塞露始下，排出大便后头目耳诸症减轻，腹部不胀不痛。

●口干不欲多饮，尿黄赤，不恶寒，曾有发热伴寒战四天，坐起则头眩晕甚，每天躺在床上，不吐，神疲乏力，卧床6个月，消瘦40余斤。下肢膝以下凉、自不觉凉。

脉诊：左脉浮弦滑，偏大偏数、左关兼芤大、左寸沉细。

右脉浮弦而芤、寸沉细弱，左脉大于右脉

望诊：面色红润，气色尚好（自服西洋参），舌红尖干燥，苔黄厚腻

腹诊：两肋触压胀，左肋处压痛、腹软、中下腹轻压痛。

辨证：左脉弦滑数、纳呆、失眠等辨为胆郁痰热，用柴芩温胆汤，合上升降散清透瘀热。

拟方：柴芩温胆汤合升降散、生脉饮出入

柴胡10g黄芩10g枳实10g竹茹10g姜半夏30g陈皮10g茯苓10g生甘草6g蝉衣10g僵蚕10g姜黄10g酒大黄6g葛根30g薄荷6g北沙参30g麦冬10g石菖蒲10g    7付日一付

二诊：2015-08-09，江苏省江阴市中医院眼科病房

第一诊的用药，药店转方时未遵原处方用量，其中姜半夏30g改为10g、北沙参30g改为10g，另有四种药用量均减半。

前3天单服中草药病情有好转。但病人家属按照北京宣武医院专家会诊的意见，加用进口的头孢曲松静脉点滴，加用西药后症状有所回头，舌苔转厚腻了,按西医的观点是合并真菌感染，中医观点是湿浊增重。

刻下: 头疼减轻了，止痛药减少了一半用量，仍有头疼，以头顶、前额、头两侧、颈后昏痛为主，左侧颈后痛甚；耳聋、耳鸣；左眼上抬困难；大便干结一周始解、必用开塞露始能排便；腹部不胀不痛、胃纳有明显好转，但仍较差；失眠有好转；下肢膝以下凉、自不觉凉，形瘦。

脉诊：两寸脉沉细弱、两尺脉沉弦小缓软。左关浮弦弦滑数，右脉关浮滑数。

舌诊：舌尖红少苔、舌中根黄厚腻润苔。

腹诊：两胁触压胀，左胁处触痛、腹软、中下腹轻压痛。

辨证分析：

01

舌中后苔黄厚腻润，右关浮滑数，厌食，左眼上抬困难、左眼云翳，口干不欲多饮，为湿邪秽浊内阻；

02

两关脉浮滑数，舌尖红少苔，眼部疼胀、失明，牙痛，头顶、前额、两侧胀痛，失眠心烦，咽部梗阻，难以下咽，为火毒上攻，三阳合病（头顶、前额、两侧胀痛）；

03

左关浮弦滑数，中下腹轻压痛，两肋触压胀，左肋处压痛，风池穴处痛，左颈后侧胀痛甚，耳鸣耳堵，少阳证突出；

04

结合曾有寒战、高热4天，用温胆汤乏效，症状缠绵难愈，从1、2、3点综合分析，患者得的是湿温病、伏气温病，为湿温挟秽浊之气郁阻少阳膜原；（达原饮）

05

三阳经证具备，仿吴又可三阳经加减法，加羌活、柴胡、葛根；纳呆、两肋触压胀，少阳证明显，故加四逆散条达气机；中下腹轻压痛，糖尿病性周围血管病变，鼻咽部占位性病变，为血分瘀堵，加酒大黄轻下瘀血；

06

两寸沉细弱、两尺沉弦小缓软，舌前少苔，腹软，神疲乏力，消瘦40余斤，下肢膝以下凉，自服西洋参气色尚好，为阳气、阴分均有不足；（西洋参、炮附片）

07

鉴别之一：大便干结，需开塞露始下，但是腹部不胀不痛，中下腹轻度压痛，没有潮热、手足汗出、谵语等，排除承气汤证，为湿遏热伏；

08

鉴别之二：此症状缠绵不愈，舌苔厚腻，多见于痰热，或湿热证。不宜温胆汤，就宜达原饮治疗。

温胆汤，是治疗痰热证的良方，其病多因内伤情绪抑郁起病。胆郁化火犯胃，胆胃不和，痰热内生，循经上扰心神所致。表现为舌苔黄厚腻，情绪不佳、纳呆、胃胀、胸闷、失眠、早搏等症，其症以胆、胃、心的症状为主，很少有长期感染发热的病症。

达原饮，是治疗秽浊阻遏膜原的湿温病，属外感病范畴，其湿浊较重，湿遏热伏，也多见胆胃不和症状，辨证要点为舌苔厚腻如积粉，舌底红，左关脉多见弦滑数，而且多见感染病症。

拟方：四逆散、达原饮、参附汤出入

苍术10g 槟榔6g 厚朴3g草果3g柴胡3g 枳壳3g白芍3g生甘草3g羌活3g 葛根3g知母3g黄芩3g酒大黄3g黑附片30g西洋参15g 7付，日一剂

三诊：2015-08-27，患者的家里

服上方3付有显效，头痛、纳呆等绝大部分症状几乎消失，最神奇的是，患者左眼恢复得特别晶莹透亮，云翳全无，视力仍差，仅余坐起则头眩晕一症并无好转，夜间口干甚，大便干结、失气多。

脉诊：右脉寸沉小、关浮滑数、尺弦小长偏迟缓。

左脉寸弦小、关浮弦滑数较有力，尺弦小数。

舌诊：舌质淡红偏胖边印，舌尖红干裂，苔中根部淡黄厚腻

腹诊：右胁下及右脐腹处有轻压痛,腹肌拘急。

辨证分析：我考虑湿温病的湿热之邪大去，余湿未化，阳气未复，故三诊拟苓桂术甘汤加附子通阳化湿；舌尖红无苔，夜间口干甚，属心肺气阴两虚，故合用生脉饮，补气养阴；因为还有右胸胁和右脐部有压痛，大便干结，腹部拘急，考虑还有气滞血瘀，故合用四逆散加桃仁、大黄、三七。

拟方：苓桂术甘汤加附子合生脉饮、下瘀血汤、四逆散

人参10g麦冬10g五味子10g黑附片10g白术10g 苍术10g 茯苓10g 肉桂6g柴胡10g 白芍20g 枳实10g 生甘草6g酒大黄6g 桃仁6g 三七6g  7付日一付

吃完后，几乎所有的症状都消失了。2017年4月26日年患者随我上养生堂节目时，我才知道病人间断地继续服用此方三月余，左眼云翳完全消失，血糖也从此治愈，脑肿瘤也消失，完全正常生活，2016年还去欧洲旅游了一圈。目前，患者未服用任何药物，随访未复发。