白长川从“络瘀”论治胆汁淤积性肝病
分期论治效果佳
早期
发病之初多为湿热蕴结肝胆气分,其后或随病情进展、或因失治误治,致湿热熏蒸,伤络入血,血分瘀热;气先病为湿热壅结而滞,血后病为营血瘀结而停,由气分伤及血分;湿化痰、热生毒、血成瘀,形成湿痰、热毒、败瘀,阻塞毛细胆管,导致毛细胆管扩张、肝细胞破坏、胆汁淤积入血等一系列病理反应。
治以祛瘀通络、清热利湿,
若湿热较重,黄色鲜明,伴腹痛高热、便结尿赤、舌苔黄燥,去桂枝,加清热利湿之品,如大黄、黄柏、栀子、连翘;若热势鸱张,入络动血,出现身热夜甚、发斑出血,须凉血散血,加用水牛角、牡丹皮;若热闭包络,伴神昏谵语、灼热肢厥,宜芳香逐秽宣窍,配服安宫牛黄丸。
白教授亦善用虫类药入络搜剔、破坚除积之功效,开久病之瘀结,多选用全蝎、土鳖虫、水蛭、穿山甲、僵蚕、蝉蜕等,因蜈蚣有肝毒性故弃用;病位在肝胆之络,遵叶天士《临证指南医案》中“辛润通络”法,临证多选用引肝经之品,如旋覆花、桃仁、当归、鳖甲、柴胡等;络瘀易耗肝血,不可一味逐瘀攻伐,当配伍养血柔润之品,如当归、白芍等,使化瘀不伤正,活血不耗血。
中期
胶结于胆络之瘀毒经治疗后渐散,血行得畅,病邪由血分转出水分,湿浊成为重要的病理因素。
病机为湿浊蕴结、胆络不通,
治以利湿化浊通络,
活血必兼利水,瘀血既破,可辅以茯苓、泽泻、猪苓等淡渗,利而行之;利水必先培土,辅以党参、白术、陈皮、半夏等健脾,燥而化之。
白教授强调,此期应注重顾护阳气,因湿盛则阳微,瘀热一去,阳气亦随之耗损。若以脾阳不足为主,当加辛温之附子、炮姜、桂枝以温阳通络化湿;若以湿阻阳气为主,重用茯苓、茵陈、车前子、滑石等渗利走泄,或三仁汤上下分消,使气机宣通,湿化浊去。
后期
胆汁的分泌、排泄是一个主动耗能的过程,历经肝细胞的摄入和分泌、毛细胆管内皮细胞的分泌和肠内皮细胞的重吸收。后期肝细胞损伤,能量供给不足,从而加重胆汁的排泄、分泌障碍,肝实质呈慢性淤胆性改变,可进展为肝纤维化及肝硬化。白教授认为,气畅则胆汁畅,气虚则无力推动胆汁正常输布。
病机为胆络损伤、络虚不荣,
治以补虚通络,
重用黄芪以补虚利水
张仲景用桂枝加黄芪汤治疗“脉浮”之“诸病黄家”提示了黄芪有退黄之功。另外,补气类中药能抑制肝脏炎症性损伤、减轻胆汁淤积性肝硬化,促进肝细胞分泌以形成胆汁流,有利于排泄。
白教授临证还善用鹿角霜、鳖甲、穿山甲等血肉有情之品,鹿角霜温通入络,鳖甲软坚入络,穿山甲破坚入络,均善补络脉之虚;兼用小剂量活血之品,如三棱5 g、莪术5 g等,以疏通脉络,使补虚不敛邪、通络不伤正。
病案举隅见疗效
患者,女,48岁,2018年3月8日初诊。
主诉:皮肤及巩膜黄染1年,加重10天。
现病史:患者1年前因感冒先后使用依替米星、克林霉素、甲硝唑、布洛芬、清开灵,后皮肤及巩膜出现黄染,皮肤瘙痒,查总胆红素410.9 μmol/L,诊断为药物性肝损伤(胆汁淤积型),先予保肝、降黄、糖皮质激素等治疗,黄疸仍进行性加重,后接受人工肝治疗11次,病情仍未能有效控制。2018年3月7日查肝功能指标示:总胆红素323.6 μmol/L,结合胆红素253.1 μmol/L,丙氨酸氨基转移酶25 U/L,门冬氨酸氨基转移酶112 U/L,碱性磷酸酶895 U/L,γ-谷氨酰转肽酶1196 U/L,总胆汁酸215.9 μmol/L。
刻诊症:皮肤及巩膜黄染,色暗如烟熏,皮肤瘙痒、月经期黄疸加重,头身困重,疲乏无力,口干欲饮,餐后胃胀,右足红疹,大便每日1次、陶土色成形软便,小便黄赤,月经量少、色暗夹血块;舌紫暗,苔黄厚腻,脉弦滑。
西医诊断:慢性药物性肝损伤(胆汁淤积型);
治法:祛瘀通络、清热利湿;
处方:桃仁15 g,红花5 g,川牛膝15 g,赤芍15 g,北柴胡10 g,生地黄25 g,大腹皮15 g,川芎15 g,当归15 g,蝉蜕10 g,全蝎5 g,牡丹皮15 g,白鲜皮25 g,没药5 g,莪术15 g,僵蚕15 g,鹿角霜25 g,鸡内金25 g,茵陈35 g,枳壳15 g,桂枝15 g,茯苓50 g,猪苓15 g,泽泻25 g,木香10 g,香附10 g,乌药15 g
14剂,每日1剂,水煎,分早晚两次口服。
二诊至四诊均按照初诊治疗思路随证加减,皮肤巩膜黄染渐轻,头身困重缓解,右足红疹消退,余症均有好转,渐次加鳖甲10 g、牡蛎50 g软坚通络,丹参25 g、郁金15 g凉血活血,益母草25 g通经活血,酒大黄10 g祛瘀生新,茵陈加量至80 g清热利湿。
2018年7月11日五诊:皮肤巩膜黄染明显减退,皮肤无瘙痒,月经量增多、色暗红、无血块,经期黄疸无加重,身重疲乏好转,仍有口干,偶恶心、胃胀、反酸,小便量少色黄,大便每日1次、先干后溏、质黏;舌紫暗有齿痕,苔黄腻、由厚转薄,脉弦滑。肝功能指标示:总胆红素256.5 μmol/L,碱性磷酸酶785 U/L,γ-谷氨酰转肽酶657 U/L。
病情进入中期,瘀血渐消,以湿浊蕴阻胆络为主,治法:利湿化浊通络,改方为茵陈五苓散、六君子汤合小柴胡汤加减,
处方:茵陈35 g,猪苓15 g,茯苓25 g,党参15 g,北柴胡10 g,陈皮25 g,炙甘草10 g,黄芩15 g,姜半夏15 g,厚朴15 g,枳实15 g,炒白芍15 g,佛手15 g,郁金15 g,酒大黄10 g,桃仁15 g,鸡内金25 g,垂盆草10 g,鳖甲10 g(先煎),麸炒白术15 g
14剂,每日1剂,水煎,分早晚两次口服。
六诊至十三诊均按照中期治疗思路,随证加减,皮肤巩膜黄染较前减轻,诸症均明显好转,渐次加入泽泻25 g、车前子15 g、金钱草50 g等利水渗湿,炮附片10 g(先煎)、炮姜5 g、桂枝20 g等温阳化湿,栀子10 g、黄柏15 g等苦寒燥湿,广藿香5 g芳香化湿。
2018年11月17日十四诊:皮肤巩膜黄染进一步减退,面色萎黄,动则汗出,乏力纳差,口干口渴,偶餐后胃胀,身体燥热,小便正常,大便困难,每日1次,质可;舌紫暗,苔薄黄腻,脉弦细。肝功能指标示:总胆红素187.2 μmol/L,碱性磷酸酶590 U/L,γ-谷氨酰转肽酶622 U/L。
病情进入后期,湿瘀等实邪已消,虚象毕现,以胆络损伤、络虚不荣为主,治以补虚通络,予补中益气汤、生脉散、小柴胡汤合桃红四物汤加减,
处方:炙黄芪25 g,党参25 g,白术25 g,北柴胡10 g,麦冬25 g,姜半夏15 g,桃仁15 g,赤芍15 g,川芎15 g,茵陈50 g,五味子5 g,天花粉25 g,黄芩15 g,枳实15 g,栀子10 g,酒大黄10 g,鸡内金25 g,泽泻25 g,郁金25 g,炙甘草10 g,金钱草50 g
14剂,每日1剂,水煎,分早晚两次口服。
此后随证加减,炙黄芪加量至50 g,加当归15 g补血活血,鹿角霜25 g温络通脉,穿山甲1 g(研末吞服)引药入络。
至2019年8月22日第二十九诊,皮肤巩膜黄染完全消退,略有乏力,月经正常,纳食佳,二便调,舌淡红,苔薄黄,脉细。肝功能指标示:总胆红素:37 μmol/L,丙氨酸氨基转移酶18 U/L,门冬氨酸氨基转移酶62 U/L,碱性磷酸酶:449 U/L,γ-谷氨酰转肽酶:690 U/L。
版权声明:
赵亮,朱英,程秋骆,尚东,关溪,白长川.白长川从“络瘀”论治胆汁淤积性肝病经验[J]. 中医杂志,2021,62(23):2037-2041.
发布评论:
字数统计 |
全部评论