扁桃体肿大

概念

腭扁桃体位于上腭咽喉部两侧，中医称为喉核。以扁桃体肿大为主症的疾患，《医林绳墨》称为乳蛾。肿于一侧者为单蛾，肿于两侧者为双蛾。

急性乳蛾以扁桃体肿大为特点，可以和喉痹、喉关痈、咽白喉相鉴别。喉痹以咽部漫肿为主；喉关痈红肿突出，在舌腭弓、软腭明显；咽白喉以咽喉白腐形成假膜，坚韧而厚、不易拭去为特征，均与乳蛾有别。

慢性乳蛾，扁桃体肥大，咽部不适而疼痛，应与慢性喉痹（虚火）相区别。虚火喉痹一般无扁桃体肿大，喉底红肿或如帘珠状突起。在咽部不适有异物感时，又应与梅核气相鉴别。

腭扁桃体肿大相当于急、慢性扁桃体炎。急性发作者以实热证为主，由风热、痰火壅阻而致，宜予疏风清热、化痰泻火、消肿止痛。慢性迁延者则多见虚热证，以肺、肾阴虚为主，可予养肺清热或滋，肾降火；间亦有痰热壅阻、脾虚湿盛引起的，则当清热、化痰、健脾利湿为主。

鉴别与治疗

【证治方药】

急性乳蛾

（一）风热

1.临床表现：发病初起，咽喉干燥、灼热疼痛，吞咽不利，扁桃体红肿，周围黏膜充血。伴发热微恶寒，头痛鼻塞流涕。舌苔薄白或微黄，脉浮数。

2.病因病机：风热邪毒侵袭，首先犯肺，循经上犯，咽喉脉络闭阻，发为乳蛾。

3.治法：疏风清热，利咽消肿。

4.方法：银翘散（《温病条辨》）加减。

药物：银花15〜30g，连翘15g，黄芩10〜15g，桔梗10g，甘草10g，荆芥10g，防风10g，浙贝母10g，僵蚕10g，牛蒡子10g，芦根30〜60g（煎汤代水）。

方义：荆芥、防风疏风解表，银花、连翘、黄芩清热解毒，浙贝母、僵蚕、牛蒡子消肿散结化痰，桔梗、甘草利咽止痛，芦根清热生津。

加减：若无发热恶寒，可去荆芥、防风。大便秘结、数日一行者，加生大黄通下泄热，釜底抽薪。

5.变通法：用疏风清热汤（《中医耳鼻咽喉科学》）疏风清热，方药与上相类。

（二）热毒

1.临床表现：咽痛剧烈，连及耳根、颌下，吞咽困难，扁桃体鲜红肿胀明显，且有黄白色脓点。颌下淋巴结肿大，疼痛明显。伴发热口渴，面赤口臭，咳嗽黄痰，大便秘结，小便黄。舌红苔黄，脉洪数。

2.病因病机：肺胃火热炽盛，热毒壅聚咽喉则扁桃体鲜红肿胀。

3.治法：清热解毒，利咽消肿。

4.方剂：加减普济消毒饮（《温病条辨》）加减。

药物：银花30g，连翘30g，玄参30g，僵蚕10〜15g，桔梗10〜15g，板蓝根15g，马勃12g，牛蒡子15g，薄荷10g（后入），甘草1 0g，芦根60g（煎汤代水）。

方义：银花、连翘、板蓝根清热解毒，牛蒡子、僵蚕、甘草、桔梗利咽消肿散结，马勃、薄荷疏风利咽清热，芦根清热生津。

加减：大便秘结加生大黄、全瓜萎通下泄热，咽痛、颌下淋巴结肿加射干、山豆根解毒消肿，高热烦渴加生石膏、知母清泻阳明。

5.变通法：清咽利膈汤（《喉症紫珍集》）加减，药用大黄、玄明粉、银花、连翘、山栀、黄芩、牛蒡子、薄荷、荆芥、防风、玄参，方药组成与上述相类，而增通下、疏风药物，是为表里双解之剂。若见往来寒热、口苦咽干者，可用小柴胡汤（《伤寒论》）去党参，加生石膏、僵蚕、防风等，和解少阳为主。

慢性乳蛾

（一）肺阴虚

1.临床表现：扁桃体及舌腭弓黯红，扁桃体肥大，其上有黄白色脓点，或有乳酪样脓栓挤出。咽喉干燥，微痒微痛，梗梗不适，干咳少痰，鼻干，手足心热。舌红而干，脉细数。

2.病因病机：急性乳蛾或温热病后，余邪未清，邪热伤及肺阴，津不上承，咽喉失于濡养而致。

3.治法：养阴清肺生津。

4.方剂：养阴清肺汤（《重楼玉钥》）加减。

药物：生地15g，麦冬15g，玄参15g，浙贝母10g，丹皮10g，赤芍10〜15g，薄荷6g（后下），桔梗10g，甘草6〜10g。

方义：生地、麦冬、玄参养阴清热生津，丹皮、赤芍凉血清热，桔梗、甘草利咽，浙贝母化痰消肿，薄荷疏风清热。

加减：咽痒干咳，加桑叶、杏仁、枇杷叶清燥止咳；扁桃体肿大明显，局部不适，加夏枯草、牛蒡子、僵蚕消肿散结。

5.变通法：可用百合固金汤加减。

（二）肾阴虚

1.临床表现：扁桃体及舌腭弓黯红，扁桃体萎缩，表面不平且有瘢痕，其上有黄白色脓点，或干酪样脓栓挤出。咽中不适，痒痛灼热，午后为甚，咽部有异物感。口干烦热，眩晕腰酸。舌红少苔，脉细数。

2.病因病机：乳蛾日久，由肺及肾，肾阴亏虚，虚火上炎，犯于咽喉而致。

3.治法：滋肾降火，清热利咽。

4.方剂：知柏地黄汤（《医宗金鉴》）加减。

药物：生熟地各10〜15g，玄参15g，黄柏6g，知母10g，山萸肉10g，丹皮6〜10g，茯苓10〜15g，泽泻10〜15g，桔梗10g，甘草6g。

方义：生地、玄参清热养阴，知母、黄柏、丹皮降火泄热，熟地、萸肉补肾滋阴，茯苓、泽泻淡渗，桔梗、甘草利咽。

加减：口干咽燥者加沙参、麦冬、石斛养阴生津。咽痛甚者加西青果、柿霜、木蝴蝶润燥清热利咽。

5.变通法：若虚火不甚而肾阴亏虚者，用六味地黄汤（《小儿药证直诀》）加减。

（三）痰热

1.临床表现：扁桃体红肿，其上或有黄白色脓点，或有脓样物挤出，舌腭弓部红肿高突，咽部干痛，梗梗不利，口臭烦躁，渴喜饮冷，大便干，小便黄。舌红苔黄腻，脉滑数。

2.病因病机：肺胃积热循经上行，热灼咽喉，阴津炼煎成痰，痰火邪毒蕴结于咽喉而致。

3.治法：清热化痰，消肿利咽。

4.方剂：清气化痰汤（录自《医方考》）合三黄泻心汤（《金匮要略》）加减。

药物：全瓜萎30g，黄芩15g，胆南星10g，化橘红10g，法半夏10〜15g，杏仁10g，枳实10g，茯苓15g，甘草10g，桔梗10g，制大黄10g，黄连6g。

方义：瓜萎、胆南星清热化痰，黄连、黄芩清热泄火，大黄、瓜萎通下泄热，半夏、陈皮、枳实、茯苓理气和胃、降逆化痰，桔梗、甘草利咽。

加减：口臭者加藿香、石膏清热泄浊，痰黄稠加冬瓜仁、薏苡仁化痰祛湿，扁桃体肿大明显者加僵蚕、山慈菇消肿散结。

5.变通法：可用黄连温胆汤（《六因条辨》）加减。

（四）脾虚

1.临床表现：扁桃体肥大，充血不明显，上有白点或有脓样物挤出。咽中堵塞，痰声漉漉，易咯出，纳差便溏。舌淡，脉虚、濡。

2.病因病机：脾虚不健，湿痰内生，结聚于咽喉而致。

3.治法：健脾益气，利湿化痰。

4.方剂：参苓白术散（《局方》）加减。

药物：党参10〜15g，沙参10〜15g，山药10〜15g，莲肉10g，茯苓10〜15g，白术10g，扁豆10g，薏苡仁1 5g，陈皮6g，桔梗6g，甘草6g，百合10〜15g。

方义：党参、茯苓、白术、山药、莲肉健脾益气，沙参、百合养阴补肺，薏苡仁、茯苓利湿化痰，陈皮、砂仁理气，桔梗、甘草利咽。

加减：血虚加当归、白芍养血，虚火加玄参、麦冬养阴，痰多清稀加半夏、南星化痰，肾阳虚加附子、熟地温肾。

5.变通法：若脾虚而有湿热者，用资生丸（《先醒斋医学广笔记》），即上方加藿香、黄连、芡实、豆蔻等，健脾益气，利湿清热。若气血瘀滞，扁桃体肿大、色紫黯，触之质硬，表面不光滑，或上布血丝者，可用桃红四物汤（《医宗金鉴》）加丹参、牡蛎、橘核、荔核、土贝母、牡蛎、海藻等，活血化瘀，软坚散结。

【简易方药】

1.生大黄15g，小儿酌减，开水250ml冲泡，待温后缓慢下咽，以后每2小时冲泡1次，每日4次。用于急性实热证。

2.白花蛇舌草10g，乌梅、橘络、红花、甘草各3g，每日1剂，泡水代茶。用于慢性者。

3.西瓜霜含片含服，日3〜4次，每次1粒。用于慢性者。

4.玄参、麦冬、金银花各3〜6g，每日1剂，泡茶饮。用于慢性者。

5.蝉衣、僵蚕、姜黄、生大黄（后下）、桔梗、山豆根、黄芩各10g，玄参15g，小儿减量，每日1剂，水煎服。用于急性热毒者。

【外治法】

（一）蒸气吸入

处方：桉叶30g，薄荷20g。

用法：水煎作蒸气吸入，每次20分钟，日2次。用于急性者。

（二）吹药法

处方：冰硼散清热解毒，消肿利咽；锡类散清热凉血、祛腐生肌。

用法：选取其一，每次用少许吹撒局部，适于急性者。

（三）嗽口法

处方：野菊花15g，薄荷、生甘草各6g。

用法：煎水嗽口，用于急性风热证。

【针灸治疗】

（一）三棱针法

取穴：少商、商阳，耳穴耳尖、扁桃体。

方法：三棱针放血，每穴2〜5滴血。

疗程：日1次，2〜次即可。适于急性实热证。

（二）毫针法

取穴：合谷、内庭、曲池、尺泽。每次2〜 4 穴。

方法：毫针泻法，留针30分钟。

疗程：日1次，2〜3次即可。适于急性实热证。

（三）耳针法

1.取穴：扁桃体、肺、胃、肾上腺。

方法：毫针强刺激，留针30分钟。

疗程：日1次，2〜3次即可。适于急性者。

2.取穴：扁桃体、咽喉、神门、肺、脾、肾。每次4穴，单侧，左右交替。

方法：王不留行子贴敷固定，自行按压3次。

疗程：3日1换，7次1疗程。适于慢性者。

文献与评述

扁桃腺肿大即乳蛾，急性者多风热、热毒，慢性者以肺肾阴虚为多见。急性乳蛾除宜疏风、清热、解毒之外，尤需重视通便泻热一途，而其中以凉膈散、清咽利膈汤为代表。慢性乳蛾用养阴清肺、滋肾降火一路，但间也有用清气化痰汤、参苓白术散者。同时要注重局部用药，如含嗽、嚼化、吹药等法。至若远端肺、胃、大肠经穴放血，可用于急性乳蛾，自有立竿见影之效。若慢性扁桃体肿大经久不消，反复发作者，可用手术切除方法根除之。

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