1.新手上路，重问轻望

周老曾说一般中医刚出道时都很重视问诊，生怕问有不周，遗漏重要线索，以至辨证有误而失治误治。这是由于初出茅庐，对脉诊“在心了了，指下难明”，对望、闻二诊也缺乏经验积累，总感到所望、所闻多大致相同，似乎“老虎吃天，无处下爪”，只有依靠详细问诊、甚至面面俱到才能了解病情，此不得已而为之，正是中医新手上路之通病。

从目前使用的新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》来看，也将问诊列为该书开篇第一章，置于四诊之首，似乎问诊地位的抬升已渐成为目前中医界的共识。殊不知同一疾病，病人体质及耐受性不同，病人的感受各异，同一症状的叙述自然也难免有所差别；另外，病人的职业、受教程度及语言表达能力不一，同一病苦的表述也不尽相同；更何况病人提供的临床资料是否完全可靠，是否掺有“水分”，也不好尽知。所以，在中医诊法中能否将问诊做为四诊之首，实有进一步探讨的必要。

根据周老个人的体会，随着临证经验的不断积累，当功夫达到一定程度时，才能逐渐发觉望诊地重要性，这正是中医诊法中难以示人的重要技巧之一。从重问轻望，到先望后问，甚至于最后完全有把握望而不问，是中医临证功夫日臻成熟、炉火纯青的重要标志之一。

周老曾讲，病人病情的轻重，病证的寒热虚实，病位的表里上下，有经验的中医一眼望过去往往就八九不离十。病人的言语未必句句皆真，而病人的神色形态却往往难以造假。所以周老强调：“古人‘望而知之谓之神，’并将望诊置于四诊之首实寓有深意。”

现代科学也证实，人类获得的信息，90%是依靠视觉获取的，故望诊在收集患者辨证信息方面的重要性不言而喻。追溯先贤扁鹊望齐侯之色、仲景断仲宣四十而眉落，让人不能不惊叹中医望诊的神奇。《内经》有“面如漆柴者，心先死”，属绝症；《四诊抉微》曾说：“十指如杵，肺有病”；历代还有“胖人多痰，瘦人多火”、“肥人多中风，瘦人多劳嗽”等，皆为一望便知，问题是为医者能否处处留心，若熟视无睹，甚至视而不见，何能有裨于中医临证水平的提高？

中医如是，西医也同样如此。如尿毒症病人面色苍白，心衰、缺氧病人口唇紫绀，风心病二尖瓣狭窄两颧紫红，肝硬化病人出现蜘蛛痣、肝掌、颜面黧黑，以及甲亢、黏液性水肿、伤寒、系统性红斑狼疮患者等都有特殊的病容，也是一望便知。

2.“以神会神”，直透深心

医生与患者之间的信息交流，除了语言外，还需要心灵沟通，故望诊之中首重望神。望诊虽有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指纹等内容，但能否一望便知，关键是医生要有犀利的目光，“以神会神”，善于捕捉病人的眼神，直透身心，抓取第一印象。特别是对身心疾病、功能性疾病及亚健康状态的患者。

“以神会神”这种提法见于清代石寿棠《医原·望神须察神气论》，其曰：“望而知之谓之神，既称之曰神，必能以我之神，会彼之神。夫人之神气，栖于两目，而历乎百体，尤必统百体察之……人之神气，在有意无意之间流露最真，医者清心凝神，一会即觉，不宜过泥，泥则私意一起，医者与病者神气相混，反觉疑似，难以捉摸。此又以神会神之妙理也。”说明医者在望诊时，要在刚一接触病人的瞬间，病人还未注意(有意无意之间)时，静心凝神，明察秋毫，在非常短暂的时间内直视病人的目光，并通过心灵的窗户，直透病人内心深处，从而窥探并掌握病人内部病情变化的信息。因此，望诊时要求医者用神专一，明察秋毫，善于用己之神去察他人之神，以自己的意识与病人的意识进行交会、交流、沟通，从而获得病人神的有无、衰旺，内心深处的忧伤、悲愤、思恋以及内部脏腑功能活动表现的真实情况等。

因为人为万物之灵，富有思想、感情，当病人发现医生在注视自己时，往往会表现拘谨，有所掩饰，影响其神的真实情况。而医生如果过于用意，进行长时间的观察，也往往容易产生主观想法，而影响了观察所得，反而不易作出正确的判断。所以，望神的最佳时机是医生刚一接触病人的瞬间，病人尚未注意、毫无拘谨、没有掩饰的时候，此时所表现的神气、内心深处的活动才最为可靠。

周老强调，这种“一会即觉”、“以神会神”的能力，是中医望诊的重要技巧之一，需要平时在临床和生活实践中不断加以训练才能逐步获得。

从《史记·扁鹊仓公列传》所载扁鹊能“视见垣一方人，以此视病，尽见五脏癥结，特以诊脉为名耳”来看，若能从“以神会神”、洞悉细微上不断加以训练，进而发展到能“尽见五脏癥结”的水平，则起死回生、“拯黎民于水火”，完全有可能如探囊取物，不费吹灰之力。

3.诊法之要，曰阴曰阳

《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《景岳全书·传忠录》也说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”中医四诊所察的内容虽不胜繁多，仅脉学、舌诊方面的专著汗牛充栋，但若要概括起来，其实只有“阴阳”二字。所以，掌握四诊内容的关键要抓阴阳，要善于从病人病情表现的相反、对立中去把握病情的阴阳、表里、寒热、虚实、标本等，从而为中医辨证用药提供第一手资料。

任何疾病的发生，其实都是人体阴阳失调的表现，“有诸内，必形诸外。”病人病性是寒、是热，病势属虚、属实，病位在表、在里，或在脏、在腑；病人是急性病容，还是慢性病容；危重病人是属内闭，还是外脱等，仅从望诊上就是截然不同，判若霄壤，只要稍加留心，一望便知。闻、问、切三诊也同样如此。从闻诊来看，好言者为热，相反，懒言者为寒；言壮者为实，言微者则为虚。问诊方面，喜进热饮者为胃寒，喜进凉饮者则为胃热；腹痛喜按者为虚，腹痛拒按者则为实。浮脉主表，则沉脉自然主里；数脉主热，迟脉自然主寒；脉搏有力为实，无力自然为虚。为医者应善于从这种阴阳对立、正反不同的反复比较中不断提升自己的临床观察能力，见微知著，明察秋毫之末，这正是苦练中医四诊基本功的重要内容之一。

数千年来，中医在这方面积累了极为丰富的经验。如仅从望诊来说，《灵枢·五色篇》曰：“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视色上下，以知病处”。清代名医汪宏结合自己的临证经验，在《望诊遵经》中进一步发挥为望浮沉辨病位之表里、察清浊辨病性之阴阳、观微甚辨邪正之虚实、视散抟辨病程之长短、别泽夭辨预后之吉凶等，都是从阴阳对立中去把握病情的变化。《灵枢·五色篇》还说：“色从外部走内部者，其病从外走内；其色从内走外者，其病从内走外。”可见，古人不但善于从阴阳对立中抓住四诊的要领，而且还特别重视从阴阳的转化中把握病情的进退，均值得我们在临床上高度重视。

4.问有重点，针针见血

一般中医问诊都强调系统、全面、仔细，其实，周老认为没有必要像“十问歌”那样面面俱到。因为每一个疾病都有自身的病因病机演变规律，从而在临床表现上有各自的特点，应抓住这些要害，问有重点，力争每句都能问在点子上，针针见血，才能有助于中医诊疗水平的不断提高。

（1）围绕辨证

辨证是中医论治的前提，故问有重点，首先应围绕辨证有目的地去问。如考虑病人是热证，就要问口渴吗？尿黄与否？大便干结吗？以求进一步确证。同时还要进一步问清是哪一脏的火热，如病人心烦易怒多为肝火偏旺，夜寐难眠多为心火上忧，易饥多食多为胃火炽盛等。

周老认为，凡临床上遇到疑似难决之证，注意及时诊腹，往往不难拨云见日，化难为易。如寒证的病人证据不足，犹豫难决之际，以腹诊求之，若腹部皮肤按之发凉者，则可断为寒证无疑。同时注意，若发凉而拒按者，则为寒实；若暖手按压觉舒适者，则为虚寒，可见腹诊还可以进一步区分寒证的虚实。与此同时，还可以提示寒证的病位。如脐下寒，多提示肾阳不足；脐周发凉，多为脾胃虚冷；脐上凉，多为心肺阳虚；两胁腹发凉，多为肝胆生发之气不足。

反之，对疑似热证的病人也同样可以如此。若腹部皮肤按之热或灼手者，则可断为热证无疑，若喜冷而拒按者，则为实热证。若脉候有热象，而腹候不热者，或自感手足热，按胸腹不热者，或初按觉热久按则减者，则为表热；若重按腹而其热灼手者为伏热；热不易去，初按不觉热，久按灼手者为湿遏热伏于内；初按热甚，久按热更甚者，是邪热炽盛在里等。

腹部不但为脏腑之宫城，同时还为气机升降出入之枢纽，“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。因此，周老强调对危急重症患者必须重视诊腹。如高热昏迷的病人，若迭用清热泻火、凉血解毒、化痰开窍之剂不效，若摸之腹部胀满硬痛，立即以大承气汤峻下，往往随着热毒下泄而神志立醒。此即“与其扬汤止沸，不如釜底抽薪”。若不注意腹诊，何以能转危为安，所以危急重症病人注意诊腹往往又有特殊的意义。若危重病人少腹冰冷者，为阳气欲绝，随时可能有生命危险；若治疗后脐下转温者，则为阳气回复，而系正胜邪却之吉兆。

5．四诊合参，万举万全

《难经·六十一难》说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”由于望、闻、问、切是从不同角度收集临床信息，各有其独特的作用，不能互相取代，故周老认为，四诊合参并用，各有侧重，是中医诊病的优良传统，也是减少辨证失误，提高临床疗效的关键。

为医者虽对望诊或脉诊某一诊法有高深的造诣，功力老道，稀有难逢，但也不能以偏概全，忽视其他诊法，甚至以一诊代替四诊。正如《医门法律》所说：“望闻问切，医之不可缺一。”《四诊抉微》也说：“然诊有四，在昔神圣相传，莫不并重。”仲圣在《伤寒论·自序》中也曾批评言：“省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参……，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”

疾病表现复杂多端，也只有四诊合参，知常达变，才能抓住疾病的本质。比如鼻流清涕，一般认为是外寒袭肺，可是《尤在泾医案》却有“咳甚夜间，肌热午后，此阴亏也；浊痰咳唾，鼻流清涕，是肺热也”的说法。单就鼻流清涕而言，外感风寒是其常，阴伤肺热是其变。若不结合病人有肺阴不足、肺热有余的其他见症，则焉能断此鼻流清涕为热从窍泻的临床表现？

古人将诊脉列于四诊之末，重在以脉合病，以便脉证互参、色脉相合，如是“有者求之，无者求之”，万举万全。周老常言，现代不少人只重从症辨证，不重辨脉，甚至动辄“舍脉从症”；反之，却有个别人只强调诊脉以断病，而忽略其他诊法，实为当代中医的一大憾事。

9.病案附录

（1）从望痰下手，开肺化饮疗臌胀

沈某，男，50岁。因发热，便下紫血而入院。

检查时脘下触有包块，但不痛，经治发热下血均瘥，而腹部日渐膨胀，渐至脐突，青筋暴露。经用补气、运脾、温肾、逐水诸法俱不效，住院半年有余，反复检查既非肝硬化腹水，也非肾病，难以明确辨病诊断。

当时天气日冷，见其伴有明显的咳喘，咯吐多量白色泡沫痰液，苔白，脉弦。周老重新辨证认为病人虽属血瘀气滞、肝脾两伤、水湿内停，但当前的病机主要为寒饮伏肺，肺气不宣，通调失司，乃迳取小青龙汤原方，温肺化饮，开上启下，意图通过开肺以利尿，化饮以消水。

药后腹水随咳喘咯痰的改善而日渐消退，经月痊愈。但亦未见小便明显增多，足证前人“治饮不在利小便，而在通阳化气”的论点，实为经验之谈。

（2）以望诊为主，化痰祛瘀治肥胖

杨某，男，46岁。1999年12月16日初诊。

患者高血脂、肥胖20余年，大腹便便，腹壁脂肪肥厚，形体壅肿，体重已达103公斤。

刻诊：患者头额有包块隆起，面红油光，左侧头痛，困倦乏力，苔黄薄腻质暗紫，脉细滑数。证属痰瘀阻络，治当化痰祛瘀通络。

药用：熟大黄4g(后下)，炒莱菔子12g，生楂肉15g，泽兰15g，泽泻15g，荷叶15g，决明子15g，海藻15g，天仙藤15g，炒苍术10g，大腹皮15g，鬼箭羽15g，川芎10g，法半夏10g。

1月后来诊，面容消瘦，腹壁肌肉肥厚有所松软，困倦现象改善，面部充血偏淡，大便开始每日2～3次，拉出大量油脂，近逐渐好转，原有肩周炎也逐渐减轻，脉细缓，苔黄腻质暗红。治守前法再进，上方加制首乌12g，片姜黄10g。

3月后再诊，患者体重降至86kg，复查血脂已降至正常范围，腹壁明显缩小，肢体灵活，体力增加，已无不适。

按：中医向有胖人多痰之说。从患者大腹便便，形体壅肿，头额有包块隆起，辨其为痰浊内盛不难。然有形痰浊留内，阻滞脉络，血行不畅则瘀血易生，从患者头痛、舌暗紫，进而辨其为痰瘀阻络，则为一难也；从病人面红、苔黄、脉数，又进而辨为痰瘀化热，则为二难也；在辨痰、辨瘀、辨热的基础上，不被困倦乏力气虚之象所惑，据其苔腻、脉滑，而辨其为水谷不化精微，痰湿困脾，因实致虚，此为三难也。三难既破，对其治疗则如顺水扬帆。方中选法夏、苍术、莱菔子、荷叶、大腹皮、海藻、泽兰、泽泻运脾燥湿，化痰利水，执中央以运上下；加生楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤祛瘀通络，消积散结；大黄、决明子通降郁火，荡涤瘀热，推陈致新。如是痰浊化，陈莝除，瘀散热清，则肥胖消，血脂降，壅滞之症自除。

（3）通过深入问诊，温运脾阳疗心悸

范氏女性，心慌胸闷，心前区不适半年余，寐差多梦，胃脘胀痛，食欲不振，大便稀溏，苔薄，脉细。心电图查见低电压、房性早搏。拟诊为病毒性心肌炎。前医屡投养心安神剂，并用西药均罔效。

分析患者虽以心悸胸闷为主症，但追查病史，发病前曾患暴注下泄，且便溏经久不愈。遂断为证属中阳虚馁，脾运失司，化源亏乏，子病及母，心营不畅所致。方取附子理中汤温运中阳为主，复入丹参饮加远志、菖蒲通脉宁心，心脾合治，俾中阳得振，心脉通畅。

药服1周，竟然心悸能平，脘宇胀痛若失，便溏转实。

（4）结合腹诊，从结胸退肺炎高热

张某某，女，57岁。病经3天，因沐浴乘凉，而致恶寒，头痛，继则发热，无汗，肌肤如灼，入夜热盛则神志欠清，微有咳嗽，咳痰色黄，量少不爽，昨起又增左胸疼痛，咳则引痛尤甚，胸闷脘痞，时时呕恶痰涎，口苦，渴欲凉饮而不多，大便质干量少，舌苔淡黄白腻，上有黏沫，质暗红，脉小滑数。

检查：体温39.4℃，脉搏105次/分，急性病容，胸部左下七八肋间叩诊音浊，语颤增强，呼吸音减弱。胸透：左下肺见大片状模糊阴影，边缘不清。印象为肺部炎症，肺脓疡？查白细胞总数41，200/mm3，中性90％，淋巴10％。痰培养3次，均为非溶血性链球菌。

辨证论治：入院头两天，以风暑夹湿袭表，邪犯肺卫治疗。用新加香薷饮、桑菊饮加减，不效。第3日身热39.5℃汗出不解，热势不扬，时有恶风，咳嗽不著，左胸疼痛，胸闷，心烦，泛恶，呕吐多量痰沫黏水，脘部痞塞胀满，按之作痛，大便先后3次，干溏相杂，舌苔淡黄黏腻，底白，质暗红，脉细滑。据症分析，是属病邪由卫入气，从上传中，热郁胸膈，痰热中阻，湿食互结，肺胃同病，病理重点在于胃腑，表现结胸证候。治拟清宣郁热，化痰开结。取栀豉汤合小陷胸汤加味。

淡豆豉12g，姜黄连2.4g，全瓜蒌15g，川朴3g，光杏仁、炒枳实、黑山栀、炒莱菔子各9g，法半夏、广郁金、旋覆花（包煎）各6g，橘皮、姜竹茹各4.5g。

日服2帖，汗出遍体，胸部闷痛得减，咳嗽咳痰亦爽，但仍呕恶白色痰涎，大便4次干溏相杂，舌苔转为淡黄腻。翌日身热递降，午后正常，守原法续进，日服2帖。第5日胸痛消失，脘痞胀痛及呕恶均已，知饥思食，仅有微咳，痰白排出爽利，大便又行多量溏褐粪4次，苔腻化薄，原方去栀、豉，再服2天，诸症均平。查白细胞已趋正常。乃去莱菔子加冬瓜子继进，巩固3天，胸透复查正常而出院。

（5）四诊合参，从瘀热论治乳糜血尿

唐某，女，58岁，工人，1993年2月13日初诊。

有乳糜血尿史近30年，初病尿下混浊色白如乳，夹有结块，或混血色、血块，逐渐发展至以血尿为主，尿液全呈红赤色，常有结块阻塞，排尿不畅。多次尿检乳糜试验均为阳性，红细胞满视野，并导致继发性贫血。收入住院用中药治疗，历三四月方获控制。10余年后曾有一度发作，再次经治血止。

此次复发2年余，曾经两度住院，长达1年，应用中西药物均无效机，出院后继续门诊，先后服用补气摄血、补肾固涩、养阴止血、清利湿热诸类方药，尿血始终不能消失，小便难有清时。肉眼即见尿色红赤，常夹黯赤血块，而致尿下涩滞，左侧腰肾区酸疼，头昏头痛，肢体酸胀，肌肤常如蚁行，纳差，厌食，神气虚怯，面色萎黄，舌苔薄腻，质淡，脉细。血查：血红蛋白74g/L，红细胞2.52×1012/L。

分析病人多因交错，虚实夹杂。缘于瘀热在下，阴络损伤，血出日久，气阴亏耗，肾失固摄。热瘀络损为标，阴伤气耗为本。然瘀热不去，出血难止，正虚难复。治予凉血化瘀，兼以补气固络，先求澄源塞流，血止再图补正。拟丹地合剂（周老科研方）加减。

药用：水牛角片、大生地、紫珠草、炙乌贼骨各15g，赤芍、丹皮、大黄炭、血余炭、阿胶珠、白及、煅人中白各10g，黄芪、苎麻根各20g。

药后翌日血止，连服l周后，精神、食纳俱获改善。原方大黄炭改制大黄续服，面萎稍有血色，小便色清不红，尿检(-)。血常规检查：血红蛋白98g/L，红细胞2.97×1012/L，原方服用月余,病情稳定，不再反复。

按：本例尿血日久，阴血耗损，血出气伤，一派虚象非常突出，益气养阴，补肾固涩，从本图治，似无非议。然细揣病机，阴伤、气虚实为出血之果，热郁血瘀、瘀热动血乃属出血之因。辨证求因，治以凉血清热，化瘀止血，少佐补摄，获得显效，治标之中寓有治本之理，颇能发人深思。