严季澜教授出身三代中医世家, 曾师从著名中医学家任应秋教授攻读研究生, 现为北京中医药大学教授 、主任医师 、博士生导师、全国名老中医孔光一教授学术经验继承人。临证 30 余载, 对内科疾病有丰富的临床治疗经验 。学生有幸跟随严老师学习, 兹将严老师从心肝论治原发性高血压病的经验恭录于下 。

1 病因病机探讨

       高血压病属中医眩晕 、头痛等病证范畴, 常见症状主要有头晕目眩, 甚至站立不稳, 头痛或后枕部疼痛拘紧, 常伴有胸闷心悸及一系列神经系统症状, 如失眠、健忘、情绪不稳定 、急躁易怒等, 临床诊断标准是血压为收缩压 ≥140 mmHg, 舒张压≥90 mmHg。

      关于眩晕的病因现机, 《素问 ·至真要大论》提出“诸风掉眩, 皆属于肝 ”, 历代医家在临证实践中继又不断发展, 如张仲景有痰饮作眩的记述, 朱丹溪谓 “无痰不作眩, 病因火动 ”, 张景岳强调 “无虚不作眩”。严师在汲取历代医家经验的基础上,结合临床实践, 提出了肝火亢盛与心气阴不足在高血压病不同阶段的致病特点。肝主疏泄, 调畅气机, 促进脾胃运化, 调畅情志。若嗜食辛辣刺激之味或长期情绪紧张, 可导致肝失疏泄, 肝气郁结。肝乃厥阴风木之脏, 与少阳相火同居人体下焦, 厥阴气逆则风生火发, 风火乃阳邪, 袭人上位, 则发为眩晕 、头痛。《类经 》指出 :“心为五脏六腑之大主, 总统魂魄, 并该意志,故忧动于心则肺应, 思动于心则脾应, 怒动于心则肝应, 恐动于心则肾应 。”费伯雄明言:“七情所伤,虽归五脏, 必动于心 ”, 明确指出心与情志的密切关系。就五行而言, 肝木乃心火之母, 母脏拂郁,累及子脏, 母子同病 ;心火亢盛日久, 壮火食气, 则心气亦虚, 遂见肝旺心虚之证;火旺则伤阴, 心阴渐耗, 故有肝火亢盛, 心阴亏损证。

2 辨证用药经验

      若患者素体禀赋阳盛, 或患病时间相对较短,常表现为较单纯的肝经风热证或肝火亢盛证,常见症状为血压升高, 头痛, 眩晕, 急躁易怒, 平素易上火, 溲黄, 便干, 舌边尖红 、苔薄黄, 脉弦等 。严师常用夏枯草、黄芩、天麻 、菊花、羚羊角粉 (冲服 ) 、炒栀子 、郁金 、生龙骨 (先煎 ) 、生牡蛎 (先煎 ) 、赤芍、白芍 、生甘草等为基础加减化裁 。若头痛较重者,加川芎治头痛而佐以生地, 防止川芎引火上行;头晕目眩重时加入钩藤 (后下 ) 、石决明 (先煎 )等定眩止晕;急躁易怒明显时加大夏枯草、炒栀子用量,或加入龙胆草清热 ;若上焦热盛, 见口疮、痤疮, 加入蒲公英、丹皮, 或合入五味消毒饮 ;大便干结, 排便不畅者, 加入酒军 (后下 )通便, 使热有出路。用药总以质轻清上之品清头面之风火, 质重沉降之品平肝降低血压。用药以清热为主, 但非一派苦寒,使之不伤中焦脾胃, 但有稍易伤胃之药, 必佐以白术、茯苓、生姜等健运顾护脾胃之药, 使纳运如常,服药亦容易吸收 。肝火上炎, 引动心火, 心肝火旺, 神志不安, 表现为血压升高, 夜寐不安, 辗转难眠, 噩梦纷纭, 晨起头痛头晕, 患者常自觉咽中有痰, 咯之不畅, 舌尖红或见红点, 脉滑数等。治以两清心肝之火。方用夏枯草、赤芍、白芍、黄芩 、炒山栀、法半夏 、茯苓、枳实、竹茹、青皮、陈皮 、莲子心、珍珠母等。此为清肝之药合用温胆汤 。

       严师认为, 温胆汤对于治疗心经有热, 尤其是痰热扰心者尤为适用, 若晚间血压偏高, 睡眠障碍严重者, 还可以加入除痰降火汤。对于此类患者, 调整睡眠状况尤其重要, 可以降低交感神经的兴奋性, 有益于降低血压。若心肝火旺,日久累及心阴, 或平素思虑过度, 心阴暗耗, 可见肝经热盛, 心阴亏损之证, 常见症状有血压升高, 急躁易怒, 两胁时有胀痛, 眠浅易醒, 醒后难续, 口腔溃疡, 色淡微肿, 日久难愈, 心悸不安, 手心发热, 舌红少苔, 脉虚弦数。此为虚实夹杂之证, 需补虚泻实,两相兼顾。常用药物有夏枯草 、黄芩、炒山栀、天麻、柏子仁、酸枣仁 、夜交藤 、玄参、丹参、生地、竹茹 、焦三仙等 。用天王补心丹合入清肝之品, 心肝并治, 孰轻孰重, 尚需随证权衡, 如阴虚明显, 可加白芍、甘草 、女贞子、旱莲草;若有胁肋胀痛不舒,可加入川楝子清肝止痛;若肝火为甚, 则加介类潜阳, 如生龙骨 、生牡蛎、珍珠母、生石决明、生龙齿,且用量多在 20 ～ 40 g, 平肝同时敛心神, 取其 “至阴之属, 汲引阳气下行, 使升降各得其常” (张聿青语 ) 。

       高血压是一种以体循环动脉压升高为主要病理特点的疾病, 尤其当病程迁延日久, 血压呈稳定而持久性升高时, 增加了心脏的后负荷, 在一些老年患病者中心脏症状较明显。常表现为血压高,头晕目眩等肝阳亢盛与胸闷心悸, 活动后胸痛, 体力下降等心气虚证并见, 脉弦而不任重按, 舌黯红而胖, 严重者甚至下肢水肿, 夜尿增多。此时, 泄肝热与补心气并举, 常用夏枯草、天麻 、黄芩、菊花 、丹参、郁金 、当归 、太子参、麦冬、五味子 、赤芍、白芍、生黄芪、生地等 。生黄芪之用, 一则治疗身倦乏力, 一则利尿消肿, 但黄芪乃升阳之药, 严师恐其助肝热, 故配以生地, 去性存用 。若心气虚及于心阳, 坎离不交, 寒踞下焦, 气不化水, 脚凉腿肿, 尿频短少, 合入温阳利水之品, 如肉桂、附子、茯苓、防己, 佐以重镇之品;心主血脉, 推动血行以奉周身, 若心气虚, 心血不畅, 舌黯 、舌下络脉迂曲明显, 加入桂枝 、桃仁、红花 、泽兰、益母草活血利水, 标本同治 。

3 典型病例

      杨某, 女, 53岁, 2009年 2月26日初诊。头晕头胀 22年, 加重伴尿频1年 。患者 23年前体检时发现血压升高, 曾服用多种降压药物及利尿剂, 但血压控制一直不理想, 血压最高时为180/100 mmHg。欲用中药治疗就诊。刻下症见:头晕头胀, 面红热, 目胀耳鸣, 后颈僵硬, 心悸频作, 严重时胸痛, 服硝酸甘油可缓解, 晨起面肿腿肿, 脚凉, 夜尿频, 每夜5 ～ 6次, 影响睡眠, 平素血压 150 ～ 160/100 ～ 90mmHg, 舌淡胖、舌下络脉迂曲 、苔薄白, 脉沉弦细。心脏超声检查示:左室射血分数下降。肾功能检测 ( -) ;尿常规检查 ( -) ;眼底检查示 :眼底动脉硬化;颈部 X片示:颈椎病。现口服普萘洛尔 30 mg, qd;氢氯噻嗪片 25 mg, qd。

       严师辨证为肝阳亢盛, 心阳不足, 兼水瘀内阻 。治以清热泄肝, 温阳补心, 活血利水。药用:夏枯草、葛根各 30 g, 赤芍 、白芍 、郁金 、法半夏 、白术 、天麻、黄芩、泽泻、怀牛膝、益智仁各 10 g, 丹参、茯苓各20 g, 车前子 (包煎 ) 15 g。7剂, 每日 1剂, 水煎服。嘱其配合使用西药。

3月 6日二诊:面肿腿肿减少, 头痛时作, 两侧太阳穴处尤重, 伴心悸, 乏力, 夜尿 5次, 血压最高150/95 mmHg, 舌淡苔薄白, 脉沉细弦。继予上方加珍珠母 (先煎 ) 、生石决明 (先煎 )各 30 g, 麦冬20 g, 肉桂 3 g。7剂。

3月 13日三诊 :夜尿次数减少, 平均 3 次, 睡眠可, 腿已不肿, 血压140/90 mmHg, 头痛 、目胀减轻, 舌淡 、苔薄白, 脉沉细弦 。效不更方, 加覆盆子8 g, 又进7剂。

4月10日六诊 :感冒已愈, 脚转暖, 夜尿 1 ～ 2次, 血压最高130/80mmHg, 舌淡苔薄白, 舌下瘀减轻, 脉细弦, 予 3月20日方去附子, 14剂。

4月24日七诊 :诸症均减, 血压稳定于 130 ～135/85 ～ 80 mmHg, 心悸减轻, 胸痛未作, 身轻神爽。严师以前药加钩藤 (后下 ) 20 g, 生薏苡仁30 g, 去覆盆子、生石决明, 14 剂巩固疗效, 并嘱患者药后血压平稳则可停中药。随访 1年余, 病情稳定。

       按:该患者患高血压 20余年, 服用西药降压控制不理想, 出现心脏 、眼底等血管并发症, 严重影响患者生活质量。患者头晕头胀明显, 且伴有心脏供血不足的症状, 师认为其患病日久肝气有余而伴心阳不足, 加之血瘀水停, 用药以补虚泻实, 寒热并用, 虽有附子、肉桂之温阳药, 但配伍平肝重镇之味, 全方协调作用, 患者服中药 2月余, 达到降压治疗的目标水平, 症状缓解 。可见, 证虽复杂, 虚实错杂, 然辨证准确, 用药得当, 沉疴亦可治。

4 结语

      高血压病及其并发症的临床表现复杂多样, 且随着高血压病的发展, 其证候之虚实表现又有不同侧重。严老师治疗高血压病用药总以平肝泻火为主, 多用质轻上浮之品上清头面, 质重下降之味平抑肝阳, 药虽偏寒, 但佐以运脾之药如白术、茯苓、砂仁等, 使不伤中焦;壮火食气, 肝火旺盛, 耗伤心气心阴, 又合用生脉饮、炙甘草汤等, 权衡轻重, 使补而不滞;即使同时存在肝阳亢盛而心阳虚损, 痰瘀水气内停, 寒热并见, 虚实错杂时, 也可在泻肝同时加入少量温阳利水药, 去性存用, 反而有利于降低血压。此外, 严师用药剂量较轻, 尽量减少胃肠负担, 所用药物也是十分常见、相对平和之味, 却有明显临床疗效, 体现了中医学辨证论治与整体观念在临证中的重要指导意义。总结严季澜老师治疗原发性高血压病经验, 对我们今后治疗高血压病的临证实践具有指导价值。