杨栗山治温病学术思想与用药特色分析（刘林肖群益）

求道

时间：2023-03-17

摘要：文章对杨栗山《伤寒瘟疫条辨》用药统计分析,杨栗山用药以苦寒清热解毒药为主,配合解表药、泻下药、利水渗湿药等运用,揭示其重视温病火热怫郁,倡导清、宣、通、利诸法并施这一重要的治疗思想,为临床治疗及预防温病提供了宝贵资料。

杨璇 (1705年—1795年), 字玉衡, 号栗山 , 夏邑人，清代温疫派著名医家。杨栗山知识渊博, “熟复《灵》、《素》, 更详热论, 发挥张仲景之精微, 补正叔和之遗阙”[1], 著写《伤寒瘟疫条辨》一书。本文通过统计杨栗山治温病十五方用药的频次和所用药物的种类, 分析总结其治温遣方用药特色, 探讨其温病治法学术思想。

药物使用频率统计

以杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》治温十五方为研究对象, 每味药物只要用1次, 即计为1次。药物的种类参照《中药学》的药物功效分类进行分类。

治温十五方, 用药50味, 药物共出现频次188次。按药物出现的频次依次为:僵蚕、蝉蜕各15次, 黄芩14次, 黄连13次, 栀子11次, 甘草8次, 大黄7次, 黄柏、桔梗、生地黄各5次, 姜黄、石膏、薄荷、陈皮、连翘、芒硝、知母、金银花、当归、牡丹皮各4次, 白芍、枳实、神曲、木通、车前子、泽兰叶、元参各3次, 柴胡、荆芥、滑石、龙胆草、麦冬、厚朴各2次, 防风、竹叶、豆豉、白附子、全蝎、泽泻、五味子、紫草、人参、茯神、天麻、犀角、牛蒡子、板蓝根、白茯苓、天花粉、苦参各1次。药物分类使用频率统计, 见表1。

治温用药特点分析

祛邪为第一要义, 当选苦寒清热解毒, 这是杨栗山治疗温病的用药特点。从药物使用频率统计中, 可以看出杨栗山治温的用药特点, 清热药占总用药频次的41.7%, 居首位。从中可以悟出其治温学术思想首当逐邪, 重用苦寒。杨栗山继承了《温疫论》杂气致疫学说, 他认为:“一日读《温疫论》, 至伤寒得天地之常气, 温病得天地之杂气, 而心目为之一开”[1]。对于温疫的治法, 他吸收了吴又可“逐邪为第一要义”、“勿拘于下不厌迟说”的观点, 并有所创新, 在用药方面则与吴又可不同, 提出“温病热胜即下”。而用苦寒清热解毒的观点可以说是深受刘河间的影响。刘河间在《伤寒直格》中提出“六气皆能化火”论, 其机制为“阳热拂郁”, 治疗“不可峻用辛温大热之剂, 纵获一效, 其祸数作”, 而宜用辛苦寒药, 并创立双解散、凉膈散、三黄石膏汤等为治温主方。杨栗山秉承其说, 指出温疫是“杂气由口鼻入三焦, 怫郁内炽”所致, 用药以辛凉苦寒为主;并对刘河间把“双解散、凉膈散、三黄石膏汤, 为治温主方”, 评价甚高, 治温时多效法其方。治疗上首当“热者寒之”、“以清里热为主”, 故其选用清热药居多, 清热药以黄芩、黄连、栀子、大黄4味苦寒药使用频率高。

1. 清解攻逐, 治从三焦

杨栗山受张璐《伤寒缵论》:“伤寒自气分而传入血分, 温病由血分发出气分”的观点影响, 对温病病机的阐述, 多继承于之。他认为:“温病得天地之杂气, 由口鼻入, 直行中道, 流布三焦, 散漫不收, 走而复合, 受病于血分, 故郁久而发”、“一发则邪气充斥奔迫, 上行极而下, 下行极而上, 即脉闭体厥, 从无阴证, 皆毒火也”[1]。杨栗山极力推崇喻嘉言对温疫:“上焦如雾, 升而逐之, 兼以解毒;中焦如沤, 疏而逐之, 兼以解毒;下焦如读, 决而逐之, 兼以解毒”三焦分治的学术思想[2], 认为温病是“杂气怫郁三焦, 由血分发出气分”所致, 其证候不论在表或在里, 都是三焦火毒“怫郁内炽”, 里热由里出外的表现。故应清泻三焦热毒, 急以逐秽, 方以黄芩、黄连、栀子、大黄4味苦寒药使用频率高。黄芩苦寒, “气轻于口味, 降而能升, 阴中微阳, 枯者入肺, 条者入大肠……枯者清上焦之火, 消痰利水, 定喘止口嗽, 解温疫热毒, 退往来寒热, 清咽利膈, 尤祛肌表之热, 故治赤眼斑疹, 鼠漏疮疡, 条者凉下焦之热, 能除赤痢, 热蓄膀胱, 大肠秘结, 便血漏血”, 具有清热燥湿, 泻火解毒, 凉血止血之功, 尤善清上焦之实火。黄连“味苦、大寒, 味厚气薄。诸凉药皆润, 而此独燥, 降中微升, 阴中微阳, 专泻诸火……同大黄治温病邪热, 同枳实除宿食火胀”。能清热解毒, 可泻心火, 兼泻中焦之火。栀子苦寒, 泻火除烦, 清热凉血解毒, 能清泻三焦之火, 导热下行, 如《本草衍义补遗》云:“泻三焦火, 清胃脘血, 治热厥心痛, 解热郁, 行结气”。故多选用黄芩、黄连、栀子等苦寒之品以清泻三焦火毒。

2. 透热达邪, 辛凉宣透

解表药在十五方中占有13.9%。杨栗山认为温疫邪热怫郁, 气机阻滞, 进而可产生风、湿、燥、寒等病理现象, 因此多佐用辛散宣透之表药。一是用于温病初起。他认为瘟疫初起所见之表证, “盖怫热自内达外, 热郁腠理之时, 若不用辛凉解散, 则热邪不得外泄, 遂还里而成可攻之证, 非如伤寒从表而传里也”。强调温病表证“皆里证郁结, 浮越于外”的证候;治宜用辛凉宣透, 但不可妄用辛温发汗, “一发汗而内邪愈炽”, 因为温邪伏郁于内, “虽汗不解, 病且加重”。故杨栗山在继承刘河间的表里双解治疗思想基础上, 对其进行了很大改进, 其中之一就是以僵蚕、蝉蜕代替河间原用之麻黄。正如他所说:“予谓麻黄性大热, 冬时正伤寒发汗之要药也。温病乃杂气中之一也, 断无正发汗之理, 于法为大忌, 即河间亦未言及。不如易僵蚕、蝉蜕得天地清化之气, 以涤疫气, 散结行经, 升阳解毒”。对于以里证为主兼有表证的温病, 杨栗山治以苦寒之品清解里热, 酌配辛凉宣透之药以透达郁热来解表证。这种治温思路, 对后世所称的新邪引动伏邪病证, 无疑是切中病机的。二是对于温病之里证, 大剂寒凉之品的应用又有冰伏凉遏、加重怫郁之弊, 故在清热药中配用轻清之品的解表药以宣解郁热, 寓“火郁发之”之意。病之轻者, 神解散、清化汤之类;病之重者, 芳香饮、加味凉隔散之类。僵蚕、蝉蜕为这些方剂中必用之品, 以防表气郁闭, 热不得外越, 并配用金银花、连翘、薄荷等辛凉宣透之药。如神解散配以金银花、桔梗, 清化汤配合金银花、连翘, 增损双解散配用薄荷、荆芥、防风、桔梗, 加味凉隔散配薄荷、竹叶, 增损三黄石膏汤佐以薄荷、豆豉, 芳香饮配用荆芥, 这些方剂都灵活应用辛凉宣透的治则。由于瘟疫火毒为甚, 方中除酌配辛凉宣透之药外, 还需用黄芩、黄连、黄柏、栀子苦寒之品, 以清解里热, 达到表里双解, 因瘟病热毒“扬之则越, 降之则郁, 郁则邪火犹存;兼之以发扬, 则炎炎之势皆烬矣”。

3. 阳热怫郁, 调畅气机

泻下药占5.9%, 化湿药占1.1%, 利水渗湿药占5.9%, 理气药占3.7%, 消食药占1.6%, 活血化瘀药占3.7%, 化痰药占2.7%, 平肝熄风药占9.0%, 这反映了其“阳热怫郁”的病机观。杨栗山认为温病里热炽盛, 气机阻滞, 进而可产生风、湿、燥、寒等病理现象致病情变化多端, 治法上重视体内气机的调畅, 在清热解毒的基础上合以化痰祛湿, 活血化瘀, 熄风止痉之法, 从而形成其“清通宣利”的治法思想。他认为杂气直入中焦后, 上下流布, 热毒内炽, 怫郁三焦, 必然引起气机升降失调, 因此, 在清热解毒之时, 还需沟通上下, 协调气机, 使三焦道路畅通, 津液得复而不绝。杨栗山治温采用“宣、清、通、利”诸法并施, 来升清降浊, 疏利三焦, 使全身气机调畅。于清法中配宣法, 用僵蚕、蝉蜕为主的辛凉轻清之品以宣泄郁热, 升阳中之清阳。于清法中配通法, 采用大黄、芒硝等通腑导滞, 攻逐邪热;于清法中配利水法, 用木通、滑石、车前子、泽泻等利小便, 引郁热从小便而泄, 以降阴中之浊阴。“升清可以解表, 降浊可以清里”, 一升一降, 调理三焦气机。如升降散以僵蚕、蝉蜕“升阳中之清阳”, 姜黄、大黄“降阴中之浊阴”, 用于温病外见表证者, “里气一清, 表气自透而外证悉平”;用于温病“阳明热郁气结, 小便涩滞短赤者”, 则“清气一升, 而浊气自下降矣”, 小便通利。蒲辅周认为:“温病最怕表气郁闭, 热不得越;更怕里气郁结, 秽浊阻塞;尤怕热闭于肠, 水道不通。热遏胸中, 大气不行, 以致升降失常, 诸窍闭滞[3]。揭示了升清降浊、调畅气机的重要性。

4. 清补兼施, 重视养阴

不可忽视的是补益药在十五方中占9.6%, 可见温病治疗虽以祛邪为第一要义, 但也不能忽视正气。杨栗山对“凡人大劳大欲, 及大病久病, 或老人枯槁, 气血两虚, 阴阳并竭”之“四损”, 治疗时“不可以常法正治, 当从其损而调之。调之不愈者, 稍以常法正治之”。他分析认为:“既虚且实者”, “应清补间用”, 但需“当详孰先孰后, 从少从多, 可缓可急”。如气血损伤者, 用芳香饮, 方中白茯苓、甘草补气血, 石膏、黄芩清热解毒;血损者, 用大小清凉散, 即疫毒入营血致表里三焦大热、胸胁满痛、口鼻出血者用大清凉散, 疫毒入营血致壮热烦躁、口唇颊腮肿者用小清凉散, 两者皆以当归养血和血, 生地黄凉血以养血, 黄芩、黄连、栀子清热解毒;误服表药, 而大汗不止的亡阳证及下后“停积已尽, 邪热愈盛, 脉微气微”者, 用大复苏饮“清补兼施, 宣散蓄热, 脉气渐复”, 药用当归、生地黄、人参、茯神、甘草补气养阴以扶正, 栀子、黄连、黄芩、知母、滑石等清热解毒以祛邪。杨栗山治温时忌峻补。他认为温病为“伏邪内郁, 阳气不得宣布, 积阳为火, 阴血每为热搏, 暴解之后, 余邪尚在, 阴血未复, 最忌参、姜、桂、附, 得之反助其壅郁, 余邪伏留, 不惟目下淹缠, 日后必变生异证。或周身痛痹, 或四肢拘挛, 或流火结痰, 或腿钻痛, 或劳嗽涌痰, 或毒气流注, 或痰核穿漏, 皆骤补之为害也”。