一、仲景原方证述要

麻黄杏仁甘草石膏汤（麻杏甘石汤）出自《伤寒论》第63条，组成为：麻黄四两（去节），杏仁五十个（去皮尖），甘草二两（炙），石膏半斤（碎，绵裹）。右四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。仲景原条文谓：“发汗后，

不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”此方还见于《伤寒论》第162条：“下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”

本方由麻黄汤去桂枝，合白虎汤去知母、粳米组成。因无恶寒、无汗、身痛，故于麻黄汤去桂枝；因无阳明大热，故于白虎汤去知母。身无大热，说明必有身热，故合白虎汤法加石膏清泄肺热；症见汗出而喘，故用麻黄汤法去桂枝，留麻、杏、草宣肺平喘。本方麻黄得石膏，清热宣肺平喘而不再发汗；石膏得麻黄，辛凉清透肺热而不单纯清泄阳明，由此构成了本方的特点。

麻杏甘石汤证：发热，汗出，喘、咳。

二、叶氏应用心法

（一）加减变化

1．用于治疗失音

吴三六，外冷内热，久逼失音，用两解法。麻杏甘膏汤。（《临证指南医案•失音》）

方证解释：寒束于外为外冷，肺胃热壅为内热，由此发为失音。治用麻杏甘石汤法，以麻黄合杏仁宣解外寒，以石膏合杏仁清宣肺热，即所谓两解之法。

2．用于治疗咳嗽

吴四一，咳嗽，声音渐窒，诊脉右寸独坚，此寒热客气，包裹肺俞，郁则热。先以麻杏甘石汤。又，苇茎汤。（《临证指南医案•咳嗽》）

方证解释：本案咳嗽，声音渐窒，脉右寸独坚。此外感寒邪或热邪，郁遏不解，肺热郁闭。方用麻杏甘石汤辛寒清泄肺热，疏宣表郁。二诊表郁已解，肺热尚存，改用苇茎汤清肺化痰。

某二八，风邪阻于肺卫，咳嗽面浮，当辛散之。麻黄（先煎去津）五分、杏仁三钱、生甘草三分、生石膏三钱。（《临证指南医案•咳嗽》）

方证解释：本案咳嗽，面带浮肿，由风邪郁闭肺卫所致，方用麻杏甘石汤。面浮类似于风水，为越婢汤证，而麻杏甘石汤与越婢汤仅一味药之别，前者有杏仁，后者有生姜、大枣，因此，麻杏甘石汤也可治面浮。

3．用于治疗肺痈咳吐脓血

某，邪郁热壅，咳吐脓血，音哑。麻杏甘膏汤加桔梗、苡仁、桃仁、紫菀。（《临证指南医案•吐血》）

方证解释：本案咳吐脓血，音哑，颇似肺痈。此邪郁热壅。方用麻杏甘石汤清泄肺热，另仿治肺痈专方桔梗汤、苇茎汤法，加桔梗、苡仁、桃仁、紫菀散结排脓。

4．用于治疗喘胀

汪，肿自下起，胀及心胸，遍身肌肤赤瘰，溺无便滑。湿热蓄水，横溃经隧，气机闭塞，呻吟喘急。湿本阴邪，下焦先受。医用桂、附、芪、术，邪蕴化热，充斥三焦，以致日加凶危也。川通草一钱半、海金沙五钱、黄柏皮一钱半、木猪苓三钱、生赤豆皮一钱半、真北细辛一分。又，前法肿消三四，仍以分消。川白通草、猪苓、海金沙、生赤豆皮、葶苈子、茯苓皮、晚蚕砂。又，间日寒战发热，渴饮，此为疟，乃病上加病。饮水结聚，以下痛胀，不敢用涌吐之法，暂与开肺气壅遇一法。大杏仁、蜜炒麻黄、石膏。又，湿邪留饮，发红瘰，胸聚浊痰，消渴未已，用木防已汤。木防己一钱、石膏三钱、杏仁三钱、苡仁二钱、飞滑石一钱半、寒水石一钱半。通草煎汤代水。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案湿热蓄水，肿胀喘急，气壅不利，一、二诊用清利湿热、分消利水法，已经获效。三诊突然出现寒战发热，渴饮，叶氏认为系新感疟邪所致，方用麻杏甘石汤法，宣泄肺热，兼以透邪。四诊仍渴，有浊痰，发红瘰，水饮郁热尤甚，故用《金匮要略》木防己汤合桂苓甘露饮为法继续治疗。

本案三诊也见于《眉寿堂方案选存•疟疾》“间日寒战发热，渴饮，此为疟”案，所述证完全相同，唯方中多生甘草。其发热、渴饮类似白虎汤证，“饮水结聚，而心中痛胀”类似青龙汤证，权衡病机重心，先用麻杏甘石汤开肺气壅遏。麻杏甘石汤含白虎汤法，可治发热渴饮，寓麻黄汤法，可治发冷寒战，又是大青龙汤的化简方，可以治疗水饮。由此来看，叶氏用此方治疟虽是暂用权宜之法，但却寓意深刻。

5．用于治疗发疹

吴，病在暴冷而发，肌表头面不透，是外蕴为寒，内伏为热。肺病主卫，卫气分两解为是。麻黄、石膏、牛蒡子、枳壳汁、杏仁、射干、桔梗、生甘草。（《临证指南医案•癍痧疹瘰》）

方证解释：从“病在暴冷而发，肌表头面不透”分析，其症当以皮肤发疹为主。从用方看，应兼有咽喉不利，或咽痛，恶风等。病机为暴冷风寒外束，肺热郁伏不解。方用麻杏甘石汤外解风寒，内清肺热，另加射干合麻黄，为射干麻黄汤法以开畅咽喉；再加桔梗利咽开结，加枳壳汁、杏仁开宣肺气，加牛蒡子透疹。

（二）合方化裁

1．合麻杏苡甘汤宣利风湿治疗失音喉痹咳嗽喘肿

（1）治失音

陆二二，秋凉燥气咳嗽，初病皮毛凛凛。冬月失音，至夏未愈，而纳食颇安。想屡经暴冷暴暖之伤。未必是二气之馁，仿金实无声议治。麻黄、杏仁、生甘草、石膏、射干、苡仁。又，芦根汁、杏仁汁、莱菔汁、鲜竹沥，熬膏。（《临证指南医案•失音》）

方证解释：本案病程长达一年，去秋感凉燥咳嗽、恶风，延至冬天失音，直到翌年夏天未愈。病程虽长，但阴阳气血并未虚损，仍是金实无声的肺热证。方用麻杏甘石汤辛寒透邪，清宣肺热，另加射干解毒利咽，再合麻杏苡甘汤法加苡仁开宣风湿之郁。二诊改用宣肺清热化痰方制膏剂善后。

叶氏用麻杏甘石汤治疗失音的医案还有上述“用于治疗咳嗽”中介绍的《临证指南医案•咳嗽》吴四一案，“用于治疗肺痈咳吐脓血”中介绍的《临证指南医案•吐血》“某，邪郁热壅，咳吐脓血”案，可互参。

（2）治喉痹

宋三十，先失音，继喉痹，是气分窒塞。微寒而热，水饮呛出，咯痰随出随阻，此仍在上痹。舌黄口渴。议与苦辛寒方。射干、麻黄、杏仁、生甘草、石膏、苡仁。（《临证指南医案•失音》）

方证解释：本案由失音转为喉痹，饮水呛出，咳痰随出随阻，发热微恶寒，口渴，舌苔黄。卫表郁闭而肺热壅盛。方用麻杏甘石汤宣透卫表，清泄肺热，另取射干麻黄汤法加射干合麻黄利咽喉、开上痹，并合入麻杏苡甘汤法加苡仁开宣风湿。

本方可命名为“麻杏石甘加射干苡仁汤”，以期在临床上推广应用。

（3）治咳嗽

某，伏邪久咳，胃虚呕食，殆《内经》所谓胃咳之状耶。麻黄、杏仁、甘草、石膏、半夏、苡仁。（《临证指南医案•咳嗽》）

方证解释：本案久咳，伴有呕吐，叶氏认为咳由伏邪所致，呕食由胃虚引起，辨为胃咳。方用麻杏甘石汤清宜肺热，合麻杏苡甘汤法加苡仁开宣风湿之郁，以治咳嗽。另加半夏和降胃气，以治呕食。

（4）治喘肿

吴，平昔湿痰阻气为喘，兹因过食停滞，阴脏之阳不运，阳腑之气不通。二便不爽，跗肿腹满，诊脉沉弦。犹是水寒痰滞，阻遇气分，上下皆不通调，当从三焦分治。顷见案头一方，用菟丝子升少阴，吴茱萸泄厥阴，不知作何解释，不敢附和，仍用河间分消定议。大杏仁、莱菔子、猪苓、泽泻、葶苈子、厚朴、桑白皮、广皮、细木通。又，三焦分消，泄肝通腑，二便不爽如昔。诊脉浮小带促，闻声呼息不利，是气分在上结阻，以致中下不通。喘胀要旨，开鬼门以取汗，洁净腑以利水，无非宣通表里，务在治病源头。据脉症参详，急急开上为法。合《金匮》风水反登义矣。麻黄、杏仁、石膏、甘草、苡仁。（《临证指南医案•肿胀》）

方证解释：本案平昔湿痰阻气为喘，又因过食停滞，出现二便不爽，跗肿腹满，脉沉弦，叶氏从水痰阻遏气分，上下不通考虑，用分消三焦法，宣通上下，利水消痰。二诊未见明显疗效，仍二便不爽，诊脉转为浮小带促，闻声呼息不利，病机偏于气分上焦郁闭，以致中下不通，故仿越婢汤法，用麻杏甘石汤合麻杏苡甘汤开宣肺气，专治上焦，以求肺气宣通而三焦通畅。

2．合射干麻黄汤法治疗肺痹

曹二二，清邪在上，必用轻清气药，如苦寒治中下，上结更闭。兜铃、牛蒡子、桔梗、生甘草、杏仁、射干、麻黄。（《临证指南医案•肺痹》）

方证解释：本案未述脉证，以方测证，当有咽喉不利或咽痛，暗哑，咳嗽，恶风等。所谓“清邪”，是指风邪或风热之邪。此邪多郁闭肺卫上焦，治疗必须用轻清气分药，开宣肺气，透邪外出。方用麻杏甘石汤去沉重之石膏，清轻宣肺达邪；另合射干麻黄汤法以射干合麻黄开利咽喉；再加桔梗、牛蒡子、马兜铃利咽散结，疏散风热。

叶氏用麻杏甘石汤合射干麻黄汤法的医案还有上述“用于治疗发疹”中介绍的《临证指南医案•癍痧疹瘰》吴案，“合麻杏苡甘汤”中介绍的《临证指南医案•失音》宋三十案、陆二二案。可互参。

（三）变制新法

叶桂在应用麻杏甘石汤时，每用薄荷、桑叶代替麻黄，变其制而为辛凉轻散方，用以治疗喘咳身热、肌垒发疹。如下案。

章，凉风外袭，伏热内蒸，秋金主令，内应乎肺。喘咳身热，始而昼热，继而暮热，自气分渐及血分，龈肉紫而肌垒发疹，辛寒清散为是。薄荷、连翘、石膏、淡竹叶、杏仁、桑皮、苡仁。（《临证指南医案•癍痧疹瘰》）

方证解释：本案喘咳身热，是典型的麻杏甘石汤证，但始而昼热，继而暮热，病机自气分渐及血分，又见龈肉紫而肌肤发疹，营分已伤，故不得用麻黄辛温发散，代之以薄荷、桑叶，加连翘、竹叶、苡仁，组成辛寒清散法，清宣肺热，疏透外邪。

这是叶氏变制麻杏甘石汤法的代表性医案，这类医案不止此一案，我们将在“讨论与小结”中具体介绍，此从略。

三、讨论与小结

（一）叶氏变通应用麻杏甘石汤的基本思路与手法

叶桂根据麻杏甘石汤的配伍特点，用其治疗失音、咳嗽，或者喘肿之人，复感疟邪，间日寒战发热，渴饮者。在加减应用方面，如肺痈咳吐脓血，音哑者，加桔梗、苡仁、桃仁、紫菀；如外感发疹，肌表头面不透者，加牛蒡子、枳壳汁、射干、桔梗。

在合法应用方面，多合麻杏苡甘汤法加苡仁治疗喘胀；加苡仁、半夏治疗伏邪久咳，胃虚呕食；加苡仁、射干治疗失音、喉痹。另外，常合射干麻黄汤法加射干治疗失音、喉痹、咳嗽；或者合射干麻黄汤法去石膏，加射干、桔梗、牛蒡子、马兜铃治疗肺痹。

在变制应用方面，最值得推举的是，用桑叶、薄荷代替麻黄，以桑叶、薄荷、杏仁、石膏、连翘、生甘草组方，变制出辛寒清散剂，治疗风温、秋燥等温邪郁闭上焦卫分气分之间，发为咳喘身热，或咳嗽咯血，或久咳不愈，或咳嗽头胀等病证，从而创新了仲景的麻杏甘石汤方证。

（二）叶氏对仲景麻杏甘石汤方证的创新与发展

1．创用麻杏甘石加射干苡仁汤治疗失音

仲景用麻杏甘石汤治疗“汗出而喘，无大热者”，并不用此方治疗失音。后世治疗失音、喉痹也不用麻黄剂。叶氏别出心裁，用麻杏甘石汤加射干、苡仁治疗失音或喉痹。这种失音的病机是风寒外束，肺热内闭，或者肺热壅盛，郁闭不得宣解。方用麻杏甘石汤宣泄肺热，加射干利咽，加苡仁祛湿消痈。

吴瑭根据叶氏用麻杏甘石汤治疗失音的经验，制订出《温病条辨•下焦篇》第48条，以麻杏甘石汤治疗热饮喉哑。另外，在《吴鞠通医案》中，吴氏遵从叶氏用法，以麻杏甘石汤治疗失音，此介绍二则如下。

乙丑二月初二，朱，右脉洪教有力，金实无声，麻杏甘石汤证也。奈已为前医发汗，麻黄未便再用，议清音汤加石、杏。半夏六钱、苦桔梗六钱、石膏二钱、杏仁粉五钱、苇根五钱、生甘草二钱。水五杯，煮成二杯，渣再煮一杯，分三次服。初三日，肺脏本热，为外风所搏，实而无声，究系麻杏石甘之法为速。生石膏一两、麻黄（去节）五钱、炙甘草三钱、杏仁泥六钱、半夏五钱。初四日，右脉之洪数有力者已减其半，而音亦渐开，仍用麻杏石甘加半夏一帖。生麻黄（去节、净）三钱、生石膏（研末）一两、杏仁霜七钱、姜半夏七钱、炙甘草三钱。甘澜水八碗，煮成三碗，分三次服。以后病减者减其制。（《吴鞠通医案•卷三•失音》）

珠，四十五岁，酒客失音。与麻杏甘石汤。生石膏四两、麻黄五钱、杏仁四钱、炙甘草三钱。服一帖，无汗，音不出；服二帖，微汗，音出不甚响，仍用前法。蜜炙麻黄三钱、生石青三钱、炙甘草三钱、杏仁四钱。服五帖，音大出，但脉滑耳，与清音汤。苦桔梗六钱、姜半夏六钱、炙甘草二钱。又，服五帖，音清，脉滑，痰饮不尽，与《外台》茯苓饮法，减辛药。茯苓八钱、沙参三钱、半夏五钱、广皮二钱、甘草一钱五分、麦冬（不去心）五钱、小枳实一钱五分。七帖而安。（《吴鞠通医案•卷三•失音》）

吴瑭医案与叶案如出一辙而更加完整具体，由此说明，麻杏甘石汤的确是治疗失音的有效之法，他们的经验为失音的治疗提供了新的思路，值得进一步发扬。

2．创用桑叶薄荷代替麻黄变制辛凉疏宣新法以治温病

在叶氏变通应用麻杏甘石汤中有一种创新性手法是，用桑叶或薄荷代替麻黄，加连翘，组成“辛寒清散”法，基本药用桑叶、薄荷、连翘、杏仁、石膏、生甘草，治疗风温、伏暑、秋燥等温病邪郁卫气分证。其典型医案如下：

某。风温上受，吐血。桑叶、薄荷、杏仁、连翘、石膏、生甘草。（《临证指南医案•吐血》）

某，嗽已百日，脉右数大，从夏季伏暑内郁，治在气分。桑叶、生甘草、石膏、苡仁、杏仁、苏梗。（《临证指南医案•咳嗽》）

王二五，气分热炽，头胀痰嗽。连翘、石膏、杏仁、郁金、薄荷、山栀。又，照前方去山栀，加萎皮、桔梗。（《临证指南医案•咳嗽》）

陈，秋燥，痰嗽气促。桑叶、玉竹、沙参、嘉定花粉、苡仁、甘草、蔗浆。又，用清燥法。桑叶、玉竹、沙参、苡仁、甘草、石膏、杏仁。（《临证指南医案•咳嗽》）

秦六三，体质血虚，风温上受，滋清不应，气分燥也，议清其上。石膏、生甘草、薄荷、桑叶、杏仁、连翘。又，照前方去连翘、薄荷，加陈蒌皮、郁金、栀皮。（《临证指南医案•咳嗽》）

以上五案均不用麻黄，第一案某，风温上受，已见咯血，从用方分析，其症当有咳嗽，或者发热。因咯血，故不得用麻黄，代之以桑叶、薄荷，再加连翘，合桑、薄清透上焦卫分，合石膏、杏仁清泄宣达肺热。第二案某，咳嗽百日未愈，“从夏季伏暑内郁”分析，诊病已在秋季。“脉右数大”，肺热尚在气分。因伏暑内耗阴津，也不得用麻黄发散，故代之以桑叶。伏暑兼湿，故加苏梗、苡仁宣上利下，并宣肺止咳。第三案王，头胀痰嗽，据脉证辨为气分热炽，方用变制麻杏甘石汤法，以薄荷代麻黄，去甘草，取变通栀子豉汤法，加连翘、栀子、郁金，轻苦微辛，清解上焦气分郁热。二诊上焦膈热已减，故去栀子，加蒌皮、桔梗化痰开肺。第四案陈，秋燥，痰嗽气促。燥易伤津，故不用麻黄，一诊先用甘寒辛凉润燥，二诊用变制麻杏甘石汤法，以桑叶代麻黄，合喻昌清燥救肺汤法，加玉竹、沙参润肺燥，滋肺津。第五案秦，“风温上受”，当有发热、咳嗽等症，用滋清法不应，遂诊断为素体血虚，风温热郁气分之肺燥。血虚肺燥，故不用麻黄，而以薄荷、桑叶代之，另加连翘清热疏风。二诊从用方看，表证渐解而胸闷咳嗽，故去连翘、薄荷，合栀子豉汤法，加蒌皮、郁金、栀皮轻苦微辛开宣上焦。

叶氏此法适用于热邪郁遏上焦卫、气分之间，阴津已有损伤之证。此证纯用银翘散、桑菊饮辛凉疏透则过轻而力不胜任，纯用白虎汤寒凉清解则过寒沉重而药过病所，又因阴血津液已伤而不得用麻杏甘石汤之麻黄辛温发散，故发明了这一独特的“辛寒清散”法。叶氏的这一手法不仅为温病的治疗提供了新的方剂，而且创新了仲景的麻杏甘石汤方证，具有重要的学术价值与临床意义。

以上五案中的“某，风温上受”案方与秦六三案一诊方可命名为“桑杏石甘加薄荷连翘汤”，以期在临床上推广应用。

（三）吴瑭对叶氏变通麻杏甘石汤法的继承与发展

吴瑭遵照仲景麻杏甘石汤方证，参考叶氏应用此方的医案，在《温病条辨•下焦篇》第47条寒湿小青龙汤方证后，制订出麻杏甘石汤方证，以之治疗热饮。

麻杏甘石汤方证

出自《温病条辨•下焦篇》寒湿第48条：“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏甘石汤主之。”此方组成为：麻黄（去节）三钱、杏仁（去皮尖碾细）三钱、石膏（碾）三钱、甘草（炙）二钱。水八杯，先煮麻黄，减二杯，去沫，内诸药，煮取三杯，先服一杯，以喉亮为度。

吴瑭自注云：“《金匮》谓病痰饮者，当以温药和之。盖饮属阴邪，非温不化，故饮病当温者，十有八、九，然当清者，亦有一、二。如此证息促，知在上焦，涎稀，知非劳伤之咳，亦非火邪之但咳无痰而喉哑者可比；右大于左，纯然肺病，此乃饮邪隔拒，心火壅遏，肺气不能下达。音出于肺，金实不鸣。故以麻黄中空而达外，杏仁中实而降里，石膏辛淡性寒，质重而气清轻，合麻杏而宣气分之郁热，甘草之甘以缓急，补土以生金也。按此方，即大青龙之去桂枝、姜、枣者也。”

吴瑭称此方为“辛凉甘淡法”，将之与治疗寒饮的小青龙汤相对应，用以治疗热饮。其中脉“右大于左”取材于叶氏《临证指南医案•咳嗽》吴四一案“诊脉右寸独坚”；“喉哑”取材于叶氏治疗失音、音哑案。但吴氏也有发挥，他不仅明确地提出了麻杏甘石汤治疗热饮的脉证，而且详论病机、方义，不仅发扬了叶氏应用麻杏甘石汤的经验，而且发展了仲景此方的方证理论。

（四）新订叶氏麻杏甘石汤变通方

1．麻杏石甘加射干苡仁汤

出自《临证指南医案•失音》宋三十案、陆二二案。组成为：麻杏甘石汤加射干、苡仁。叶案方证：先失音，继喉痹，微寒而热，水饮呛出，咳痰随出随阻，口渴苔黄，是气分窒塞，仍在上痹者。或秋凉燥气咳嗽，初病皮毛凛凛，冬月失音，至夏未愈，而纳食颇安者。

本方是麻杏甘石汤与麻杏苡甘汤、射干麻黄汤的合法，用麻杏甘石汤辛凉疏宣肺卫兼清泄肺热；用射干解毒利咽开痹，用苡仁利湿排脓。此方可治风热湿饮郁结，肺与咽喉痹郁的失音、喉痹。

2．桑杏石甘加薄荷连翘汤

出自《临证指南医案》吐血门“某，风温上受”案，咳嗽门秦六三案。组成为：桑叶、薄荷、杏仁、连翘、石膏、生甘草。叶案方证：风温上受，肺卫郁闭，咳嗽，或咳血者。或治风温上受，滋清不应，气分燥，咳嗽者。

此方以桑叶、薄荷代替麻黄辛凉疏透卫表郁闭；用杏仁、石膏、生甘草，合桑、薄清宜肺热，用连翘清轻解毒疏风。此方可用于治疗风热郁闭上焦肺卫，发为类似麻杏甘石汤证者。