一、对多囊卵巢综合征的认识

韩老认为女性月经、胎孕、产育的特殊功能主要与肝、脾、肾密切相关，并于20世纪80年代初创立了“肝肾学说”，从理论上诠释了肝肾的生理功能，并以其理论指导临证，贯穿疾病诊治的全过程。

自20世纪90年代中医学界对多囊卵巢综合征（PCOS）才有了较明确的认识，并出现在《中医妇科学》教材之中。韩老认为PCOS的发病机理复杂，但总不外乎虚、实两端，虚者多以肾虚、脾虚为本，实者常见肝郁、血瘀、痰湿阻滞，由于该病难以速愈，因此多出现虚实夹杂之证。临证主要根据患者的临床表现，结合体态、舌脉进行辨治。

韩老临证中发现肾虚不孕的患者，大部分存在排卵功能障碍，这与PCOS引起不孕的临床表现是有一致性的，因为卵细胞发育以肾精为基础，其排出有赖于肾阳之鼓动，若肾精不能施化，肾阳不能鼓动，则会导致排卵发生障碍而致不孕。

治疗上韩老多以滋水涵木、肝肾并治为大法。调和体内阴阳，使其达到阴阳平和。对于肾水不足，肝血亏少，精血匮乏，冲任亏损，胞宫干涸，无血可下的闭经、不孕者，韩老以助水行舟之法喻之，常言“精满则自溢”。正如《医学正传》所言：“月经全藉肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”运用经验方育阴汤加减。对于痰湿壅盛体丰之人，症见面色晦暗，皮肤粗糙，痤疮屡起，治宜调达气机，宣通脉络，佐以化湿调经。

二、辨证分型

韩老认为，妇科疾病主要在于肝、脾、肾、气、血五字，其变化不外乎虚、实、热、痰、郁、积聚，而关键在于审因论治，四诊合参。20世纪70年代中医很少论及PCOS疾病，主要根据临床症状，辨证与辨病相结合的方法诊治，从韩老治疗不孕症、月经后期、闭经、崩漏的典型病例资料中进行回顾性分析，其常见证型如下：

1.肾虚肝郁型

月经初潮较迟，行经后又出现闭经，或月经量少，色黯，点滴而下，带血时间长，或崩漏与闭经相间出现，或婚久不孕，腰酸乏力，或足跟痛，头晕耳鸣，心烦易怒，胸胁胀满，乳房胀痛，精神抑郁，毛发浓密，面部痤疮，舌质淡红，苔薄白，脉沉细而弦。

2.肾虚痰湿型

月经稀少或闭经，形体逐渐肥胖，或婚后数年不孕，腰膝酸痛，胸胁满闷，带下量多，头晕头痛，胸闷泛恶，体毛多而盛，舌体胖大，边有齿痕，或舌质紫黯，舌苔厚腻，脉滑或濡。

3.肾虚血瘀型

形体肥胖，闭经不孕，或月经量少，色黑有块，少腹作痛，面色偏黯，毛发浓密，腰酸膝软，倦怠乏力，头晕目眩，白带量多，舌质紫黯或有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。 

三、用药特点

韩老在其“肝肾学说”的基础上，进一步提出本病是以肾虚为本，肝郁、痰湿、血瘀互结。根据这一主导思想，其用药多以补肾调肝为主，佐以燥湿化痰，活血调经。常用代表方剂有：

1.育阴补血汤  

方药组成：大熟地、川芎、当归、白芍、山药、山茱萸、牡丹皮、炙龟甲、丹参、制香附、炙甘草。

临床运用：适用于肝肾阴虚，冲任失养而致月经后期、闭经以及不孕的患者。若肾虚肝郁者，加炒枳壳、柴胡以疏肝解郁；若经前乳胀者，加王不留行、通草、夏枯草以清肝散结，活血通经；若肾虚血瘀者，方中白芍改赤芍，加桃仁、红花、益母草以增强活血调经之力；若腰膝酸软者，加杜仲、狗脊以补肝肾，强筋骨；五心烦热者加地骨皮以滋阴清热，凉血活血。

2.益肾除湿汤  

方药组成：续断、寄生、怀牛膝、山药、当归、白芍、苍术、薏苡仁、茯苓、生甘草。

临床运用：适用于脾肾两虚，湿邪壅滞胞脉而致月经后期、闭经以及不孕的患者。若带下量多，加芡实、金樱子益肾固精，收涩止带；偏肾阳虚者，加淫羊藿、巴戟天、补骨脂温肾助阳止带；偏于气虚者，加人参、黄芪补脾益气；脾虚湿盛而便溏者，加白术、扁豆以健脾止泻；四肢肿胀者，加桂枝、茯苓皮温阳化气，利水消肿；若兼有血瘀者，加丹参、红花、川芎活血化瘀调经。

3.育阴止崩汤  

方药组成：熟地、山茱萸、怀山药、续断、桑寄生、炒杜仲、海螵蛸、煅牡蛎、白芍、阿胶、生龟甲、地榆炭、甘草。 

临床运用：适用于肾阴虚，相火妄动，迫血妄行所致的崩漏，亦可用于PCOS崩漏患者。如出血量多者，重用地榆炭，加棕榈炭、鹿角胶以加强补肾填精、固冲止血之效；若经血夹有血块者，加炒蒲黄、三七、茜草以逐瘀止血；腰背酸痛者，加狗脊以补肾强腰膝。

4.常用对药

（1）菟丝子、巴戟天：治疗肾阳虚所致的月经后期、量少、闭经、不孕等病。现代药理研究表明，菟丝子含有多种蛋白质和促性腺类激素，能使外周血雌激素和孕酮水平增加，对LHRH、LH、FSH等有促进作用。

（2）丹参、红花：治疗瘀血阻滞引起的月经后期、月经量少、闭经等。现代药理研究表面，丹参、红花有改善微循环的作用，还能增加大鼠卵巢-子宫静脉血中前列腺素的含量，进而诱发发育成熟的卵泡排卵以助卵泡排出。

（3）益母草、泽兰：治疗血瘀所致的月经后期、量少、闭经、不孕等。现代药理研究表明，益母草对子宫有兴奋作用，对子宫及卵巢亦有增重作用。

（4）王不留行、通草：适用于肝气不畅，气机不利，脉络不通所致的经行乳房胀痛、月经过少、月经后期、不孕。两者不仅可通乳络，还可通调冲任而助孕。

典型病例

病例1：王某，女，35岁，已婚，1980年夏来诊。

婚后13年未孕，经各大医院检查，为排卵功能障碍，曾用中西药物治疗数年不效，经人介绍前来就诊。月经赶前错后不定，Lmp：7月21日，量少，色黯，时有血块，经行腹痛，伴乳房胀痛，烦躁。平素腰痛，倦怠乏力，时有头晕耳鸣，毛发浓密，有胡须。查体：舌质黯，边有瘀斑，脉沉弦细。

中医诊断：月经愆期，不孕症。

辨证：肾虚肝郁，冲任失调。

治法：益肾疏肝，调经助孕。

处方：熟地20g，山茱萸15g，菟丝子15g，怀牛膝20g，肉苁蓉15g，龟甲20g，续断15g，桑寄生20g，山药15g，白芍15g，川芎15g，香附20g，王不留行15g，丹参25g。7剂，水煎服。

二诊：服药后腰痛大减，头晕、耳鸣减轻，乳房微胀，舌质略黯，苔薄白，脉弦细。仍守上方，再进7剂。

三诊：月经来潮2天，量较前多，未见血块，经前烦躁消失，腰痛未作，舌质正常，苔薄白，脉缓。上方去丹参、王不留行，加巴戟天。7剂。

四诊：经期将至，给予补肾疏肝活血法调理，上方加丹参、柴胡。 

上方加减服用4个月余，经水基本如期而至，量中等，无其他不适感觉。经水37天未行，无不适症状，检测尿HCG阳性。行补肾安胎之法，予以安胎之药7剂，嘱其隔日1剂，以固胎元。1981年10月正常产下一男婴。

病例2：赵某，女，28岁，已婚，1996年2月8日初诊。

婚后3年余未孕，现经水两个月未行，尿妊娠试验阴性，望其神形全无病态。自诉腰酸乏力。18岁初潮，3～6个月一行。诊其脉象，沉细稍数，两尺尤沉。在外院检查，超声示：子宫大小为32mm×29mm×26mm，双侧卵巢见2～3mm卵泡，左侧17个，右侧14个，呈项链状。性激素检测：T 92.06nmol/L，E2＜20pg/ml，P 0.42ng/dL，LH 16.76mIU/ml，FSH 3.89mIU/ml。

中医诊断：不孕症，月经后期。

西医诊断：多囊卵巢综合征。

辨证：肾虚。

治法：补益先天，佐以养血调经。

处方：熟地20g，山茱萸20g，枸杞子15g，山药15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，杜仲20g，鳖甲25g，龟甲15g，怀牛膝15g，赤芍药20g。7剂，水煎服。

二诊（1996年2月16日）：服药后经水仍未来潮，腰酸乏力略减，继上方加丹参、红花、桃仁。7剂。

三诊（1996年2月30日）：月经于2月22日来潮，量少，色黯淡，伴有腰酸，昨日经水已净，上方去活血药，加狗脊20g。再进14剂，随诊数次。

再诊（1996年5月20日）：连续服药2个月后，经水可按期来潮，腰酸乏力消失。嘱其复查超声及性激素。结果回报：性激素各项指标均在正常范围，B超声示：右卵巢可见18mm×16mm大小卵泡，建议进行试孕。

来诊（1996年7月3日）：患者经水40余日未行，伴厌食。尿妊娠试验阳性。次年得顺产一男婴，母婴健康。 

按语

通过对韩老诊治经验的回顾性研究，不难看出韩老对PCOS的认识是在肝肾学说理论指导下，独重肾虚肝郁，同时兼顾脾胃、痰湿、血瘀。

PCOS是以持续性无排卵为主要特点，是导致排卵障碍性不孕的重要原因。病例1、2均表现为婚久不孕、月经不调。属于西医排卵功能障碍性疾病。亦符合中医“月经病”“不孕”的范畴，其病机主要责之于肝肾。

病例1以肾虚肝郁为著，病例2以肝肾亏虚更为突出，两者皆可从肝肾论之，用韩老自拟经验方“育阴汤”以滋补肝肾，养血调经。方中诸多药物皆入肝肾两经，以滋补肝肾，养血调经；尤以龟甲、鳖甲、阿胶等血肉有情之品补肾填精。结合患者的个体差异随证加减，如经前乳房胀痛、烦躁、胸胁胀满，属肝肾同病，当益肾兼顾疏肝，方中加王不留行、川楝子、柴胡疏肝解郁，调畅冲任。经血难下，色紫有块者，加红花、丹参、益母草、桃仁活血调经之品，以祛瘀行血。以达到补肾调肝，活血调经的目的，收到很好的临床疗效。