老师： 今天主讲的内容是暑病。内经上说：上有热下有火，称之为“暑”。暑天也就是上蒸下煮，所以暑天有两个特点;一个是大热；第二个是大湿；由于大热大湿的特点，导致暑天气候变化大，温差很大，要么暴热，要么气温骤降。所以大热时，凡是暑天的很多病，往往都归于中暑范畴。

我看原来的【中医实用内科学】上，对于中暑，西医把它分为两种病：一种叫日射病；一种叫热射病。

在暴热天气，在赤日炎炎下劳作，奔走，一下感染了这个暑气，引起昏倒，呕吐，抽搐，惊厥等，西医称之为“日射病”。

没有在外面行走，而是在家里贪冷乘凉，或开空调，或气温骤降一下受凉，引起头晕，腹泻，饱胀，甚至于低热，发热等，西医称之为“热射病”。

而中医对此情形称法比较多，在大太阳天气受热了，一般称之为“暑热”。如果中暑了有抽风现象，中医称“暑风”；四肢僵硬，紧强，称之为“暑痉”；暑天出现高热，（伤及）卫气营血，称之为“暑温”。

另外，暑症有几个特点，既然热、暑病出现“白虎汤”证的时候多，（表现为）四大症：大热，大渴，大汗，脉洪大。所以白虎汤是暑天的常用方剂。用白虎汤的关键是，只要口渴心烧，知母，石膏就尽管用。

我们治病不能照本宣科，书上为了讲清楚，往往是分开来、很单纯的讲，你用很单纯的思维去应对复杂的病变就不得行，很多病都是复合的，以后我讲望诊、讲舌，没有哪个舌象是单一的，都是复合舌，病也是这样。 比如那天那个发烧的小孩，请袁×（弟子戊）讲一讲情况。

弟子戊：小孩10月大，曾患纵膈肿瘤。一天突然发烧，且高烧不退，到我的诊所就医。当时的症状是：发烧，体温38.6，吃不下东西，2-3天无大便。初诊认为是食积发烧。用四君子汤加减，用了麻仁和首乌，因体质差，润下，没有用大黄，退烧至38.2。第二天走亲戚，回来加重至39.3，诊断为外感夹食烧（内伤饮食，外感风寒）用白虎汤加减，但用了2-3天仍反复，发烧最高39度以上。

我心里也没底了，考虑是肿瘤的因素才这么顽固。就建议让他们到医院去，结果医院也认为是因肿瘤引起的发烧而拒收。我就介绍她到老师那儿去。老师诊断为暑天感寒，暑湿感冒，用了新加香薷饮加减，第二天一早，病人母子走诊所门口过，我问她（孩子母亲）情况如何，说已退烧了，孩子体温37度2，已转正常。我问她老师开了几付药，她说四付药，我请她把处方给我拿来。然后，我把方子记了下来。

老师：对，好的方子，有效的方子要记下来甚至背下来。这个病例有发热口渴，不出汗，娃儿口渴说不清楚，我还是给他用了白虎汤。处方是新加香薷饮加减，肯定用了石膏、下了积滞的。

热出阳明，这个术语是我提出来的，一个人的热源就是从阳明来的，那里在腐熟饮食，那里有大热。发热时，不把那儿的热源解决，不管在外面如何发汗，如何退烧，都不能很好的解决问题。

问：是否可以理解为持续不断的高热一定和阳明有关。它不像太阳经的热，一发汗就散了，没有后续。

答：对。把热出阳明的理论与伤寒和温病结合起来看。伤寒：从太阳明转到阳明，就是胃腑出现问题；温病：从卫分转到气分。以热出阳明这个理论来讲讲，就无所谓辨温病和伤寒。高热，39度以上持续不断高热，一定要用白虎汤，小儿口渴，不出汗，也用白虎汤。没有四大症（大热，大渴，大汗，脉洪大）都可以用石膏，凡是高热，一定要用石膏、知母。

暑天，香薷饮要坐起用，暑天要讲的第一个处方是白虎汤，第二个处方就是香薷饮。凡是外感无汗，都可用香薷饮。其特点是：湿重，脾恶湿，脾很容易为湿困，所以要用到厚朴、扁豆。

问：有汗可用香薷饮吗？

答：有汗了就不用。香薷也称为夏日麻黄，（有汗了）该不该用麻黄汤呢？不能用。如果有点汗，又恶寒，香薷可改成防风苏叶。

问：藿香可代替香薷吗？

答：前者重表寒湿，后者重里寒湿，如果呕吐、有反胃、有恶心的就要用。

有点肠胃下利，又有湿热，就用所谓的黄连香薷饮，除了湿热还有热毒，喉咙又痛。那就用新加香薷饮，（清热）解毒药就要上。总之，香薷饮是暑天常用的一个处方，只要把握住一个：无汗。

第三个处方是霍朴夏苓汤，成分是藿香 厚朴 法夏 云苓 杏仁 白蔻 薏仁 桔梗 淡豆豉等，这个处方以除湿、宽肠理气为主。针对胃肠症状，夏天多半有胃肠感冒。霍朴夏苓汤用于没有表症的。有点表症，不能用香薷的，就用【藿香正气液】。就是在前者的基础上有反胃、呕吐、恶寒、发热的。可以不用香薷，有寒湿而肠胃症状又比较明显，有点屙、呕吐，中焦又脾满、饱胀，又作冷作寒。

有寒热往来的，可加柴胡，叫【柴胡香薷饮】。如果属于脾湿，胃滞，可用【平胃散】。其作用:行气、理脾、除湿。

平胃散也是一个行气除湿处方，但和藿朴夏苓汤比较有一点区别，藿朴夏苓汤是消导要显得多些，而平胃散除湿气要多一些，如果又拉水，就用胃苓汤，即平胃散加四苓汤。

这时来了一位女病人，老师指定弟子刘××诊治

病人自述中午12点半饭后，下午2点过开始头晕，然后呕吐至3点多，连续吐了四次，上了两次卫生间，现在没再吐泄，但全身发软，口苦。（中午，吃的食物：乌鸡汤，凉拌鱼，豇豆，茄子）。

脉象：滑微数，

诊断：食伤脾胃。暑天外热内虚，易受食伤，呕泄是胃肠的保护性反应。口苦表示有内热。

用药：双黄连口服液加藿香正气液，两天剂量。

老师：以上述病症为例，也就是暑天出现的肠胃病。平时常用藿香正气液就可，如果不用双黄连要开方的话，在藿香正气液的基础上，茵陈，栀子，竹茹，芦根可以加。

还有一个在暑天常用的方——参苓白术散。

参苓白术散和平胃散在用法上是有区别的。参苓白术散有补气除湿的作用；平胃散是行气除湿的作用。参苓白术散包括四君子、山药、扁豆、薏仁、白蔻仁、莲米等，都是属于补气，健脾，除湿的药，如小儿脾胃虚弱，舌苔厚就可用；比较虚弱的人也可用。

弟子：我说说对现有的参苓白术散的看法。现在的市面上的参苓白术散效果欠佳，是因为汤剂中的人参是用党参代替的。党参是纯粹入脾肺，它没有苦味，而人参走五脏的作用。党参走脾肺，它的力量就弱得多，但现在的人参偏燥。就除湿，健脾，补气三样，用党参补气的效果就差得多。如果是气虚引起的，它的补气效果就不足，继之，它除湿的力量就不足，所以，我认为现在的参苓白术散应加其他的辅助才行。

老师：如果现有的参苓白术散没有预期的效果，那就用汤剂好了。汤剂容易吸收，而剂量又加大。但如果用汤剂的效果都不大的话，就要看他肠有积食没有，如有就要加消导药。凡是有脾虚，有食阻，也就是肠胃产生积食，就要在参苓白术汤的基础上加焦三仙。尤其是小儿如输液烧都退不下来，就可用此方，又输液又健脾，效果就会很快显现出来。

石膏的量：平时高热 50——100克；小儿三岁以下 15——20克；三岁以上-10岁 20——30克 

暑耗津液也耗气，凡是中暑，得暑病的人都是脚?手软。如果是加上发高烧，就要用到人参白虎汤。人参白虎汤在哪种情况下用呢？就是脉洪大但按之无力，还有就是脚?手软的。这个人参白虎汤也是常用的。石膏的用量看高热的程度。脾胃虚弱的人用人参白虎汤，若不用粳米，就用山药代替，如果喉咙有问题，脾胃又虚弱，若不用知母，就用玄参代替。脾胃护住了，石膏轻重一点也没关系。有人认为石膏伤胃，实际上，石膏是甘寒。苦寒比较伤胃，甘寒不是很伤胃

弟子：张锡纯也认为石膏性滑利，留胃时间短，不是很伤胃。

老师：石膏除清胃热外，还有透热解表的作用。用叶天士的话，就是让热由气转卫。

弟子：老师，有一种说法，石膏能生津，道理是怎样来的呢？

老师：生津是清胃热生津，是观察得来。比如你口干严重，吃了（白虎汤）后不口干了，等于让你的津液存了下来，就解了渴了，就是这个意思。同时，甘味生津。

弟子：不是高热，中度发热，三十七、八度咋办？

老师：三十七、八度，又有点出汗，就可以用荆防败毒散。即介于暑湿高热与湿温不出汗之间的，就可采用荆防败毒散。

弟子：近段时间遇到一些病例，不发烧，但湿热重，普通表现汗多，这种是不是常见的现象呢？

老师：假如心烧，口渴，喜饮，就还是有内热。并无寒束表。

弟子：还没有达到这个程度。

老师：还没有达到这个程度就是虚，这个暑易伤两样：气和津液。

弟子：这种虚不好直接用补气的药吧？因为他还有湿热阻滞。

老师：要看症状。用药上表里双解，攻补兼施都是可以用的。比如确实是表虚，就要固表止汗；里有食滞，该下就下；有里虚，该补就补。这就是表里双解。我们看病就要把病机分析透，把病机掌握住了，才有法则出来，有了法则，才拟得出方药来。暑天还是离不开扶正，扶正有两个方面：补气和存津液。稍微见到脚手软的就是耗气了，人参白虎汤常用。还有，暑天容易头晕。一种是暑热；一种是寒湿。凡头晕伴眼花的，是热症；头晕不伴眼花，伴呕恶的，是寒症。

弟子：还有一个方子暑天常用，就是三仁汤，请老师讲一下。

老师：三仁汤主要是温阳化湿醒脾为主，中焦脾胃湿困时用，为湿找出路。就是排除体内之毒。排毒一个是开鬼门；一个是洁净腑；一个是开魄门。通过发汗解决的是开鬼门；通过利尿解决的是洁净腑；而通过大便排出的是开魄门，但用大便排出的要有积滞。（三仁汤证）这种情况的人一般：舌苔多厚腻，苔白，这是典型的寒湿。如有齿痕的，参苓白朮散可用；无齿痕的，藿朴夏苓汤可用。湿滞重，小便黄，就要用利尿方剂；如果舌苔又黄又黑，黑主肾，也主化热，就要看舌苔，先是白再黄再黑，黑的外边有一圈黄的，底子是白的，这种就是逐步由湿化热，这种病就要清热，黄连之类药可用。

弟子：这种逐渐化热的，舌苔应偏干燥吧？

老师：对，舌苔要板结一点。如果不那么湿，舌苔不那么厚，又见黑色苔，则与肾虚有关系。很厚一层苔，上面现黑，就是化热了。

弟子：老师于用参上临床有什么讲究？

老师：是这样的，参分阴参和阳参，都是补气的，但有补气阴和补气阳之分。张仲景时用的都是人参，没有党参。野山参，高丽参，红参，生晒参是第一级别的阳参；党参，潞党参属于第二级别的阳参；四川产的泡参属于第三级别的阳参。级别越高补气作用越强。所以，如果该用人参的而用党参代替就要重用。阴参第一个级别是西洋参；第二个级别是太子参；第三个级别是沙参。都是补气，但气也分阴阳，用药要精细，就要从这个角度（辨识）。有的人害怕补多了受不了，怕滋腻，就要用调和的药。最典型的就是四君子汤加陈皮，就成为五味异功散，就不怕补气出现饱胀。又如归脾汤用木香也是这个作用。

弟子：见老师用药，常常党参用10克黄芪用50克，人参用10克。我的问题是：党参力弱，可不可以加大用量？为什么很少用人参而用红参？黄芪为何一用50克？

老师：第一、党参我有时也用量大，看病情；用红参而不用人参是红参便宜一点，减轻病人的负担；黄芪一用50克是由于黄芪和当归同用有一个比例，即5:1.这是李东垣的当归补血汤（的配比）。