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叶天士用小建中汤（张文选）
一、仲景原方证述要
小建中汤出自《伤寒论》第100条，组成为：桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），芍药六两，生姜三两（切），胶饴一升。右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。仲景原条文谓：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”此方证还见于《伤寒论》第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》第13条：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”《金匮要略•妇人杂病脉证并治》第18条：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”
小建中汤由桂枝汤倍芍药，加饴糖一升组成。关于芍药，《神农本草经》谓：“味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积••••••利小便。”关于饴糖，《名医别录》谓：主补虚乏，止渴，生血。桂枝汤外可调和营卫，内可调和阴阳、调理脾胃。桂枝汤增加芍药为六两，合炙甘草，缓急止腹痛功能增强，更合桂姜温通，故可治疗腹中急痛，或虚劳里急，腹中痛，或妇人腹中痛。桂枝汤另加饴糖一升，增强了全方的甘温之性，饴糖合桂枝、生姜、炙甘草，甘温益气，辛甘化阳，兼以平冲，故可治心中悸而烦者，或虚劳，悸，梦失精，四肢酸疼等。全方甘温辛，温补阳气之中，又甘酸辛寒，可益阴调营，故能治疗虚劳，衄，手足烦热，咽干口燥等。这是一首平和的辛甘理阳，又酸甘理阴，阴阳并补的方剂。
小建中汤证：阴阳气血诸虚而不宜于大补的虚性腹中痛，心悸，烦，衄血，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥等。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗风温
某，色白肌柔，气分不足。风温上受而咳，病固轻浅，无如羌、防辛温，膏、知沉寒，药重已过病所。阳伤背案，胃伤减谷，病恙仍若，身体先惫，问谁之过欤？小建中汤。又，苦辛泄肺损胃，进建中得安。宗《内经》辛走气，以甘缓其急。然风温客气，皆从火化，是清养胃阴，使津液得以上供，斯燥痒咳呛自缓，土旺生金，虚则补母，古有然矣。《金匮》麦门冬汤。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案为风温，温邪上受而咳嗽。他医误用羌、防辛温，膏、知沉寒，致阳伤而背寒，胃损而谷减；又素体色白肌柔，气分不足。为救误先用小建中汤补胃气，扶卫阳，兼调和营卫以解外邪。二诊已经获效，症见咽喉燥痒咳呛。此表解阳复胃气得充而阴津尚未回复，故改用变通麦门冬汤滋养胃阴。
风温轻恙，误汗表疏，形寒自汗。先进建中法以和营卫，继当以参苓补剂，则表里平和可安。昨进建中法，因表气不固，形寒汗泄，主乎护阳理营。今继进《金匮》麦冬汤，以苏津液，得胃阴稍振，然后商进峻补，庶为合宜，不致偏胜之弊。炒麦冬、生甘草、甜梨浆、北沙参、生白芍、甘蔗汁。（《眉寿堂方案选存•春温》）
方证解释：本案风温误用辛温发汗，致卫阳损伤，形寒、自汗。先用小建中汤补脾胃阴阳，兼调和营卫。继用变通麦门冬汤法滋养胃阴。
以上两案均是风温误治案，均先用小建中汤调和营卫而扶胃阳，继用变通麦门冬汤滋养胃阴。颇能给人以启发。
2．用于治疗暑热伤气食减
吴三十二岁，述暑伏减食，即热伤气之征。中秋节令，知饥未得加食。大凡损怯之精血枯寂，必资安谷生精，勿徒味浓药滋滞。小建中汤。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案伏暑损伤胃气，症见食减，知饥未得加食。此胃气受损，非胃阴不足。方用小建中汤调补胃气，以求胃气复而胃降食增。
3．用于治疗病后或劳伤寒热
方证解释：本案症见不时寒热，由病后营卫不和所致。因在病后，脾胃气血阴阳损伤而营卫不和，故不用桂枝汤而用小建中汤。本案提示，小建中汤也有调和营卫的作用。
此劳伤营卫，寒热时作，心悸胸痛，怕其失血。小建中汤加芍加牡蛎。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见寒热时作，心悸，胸痛。此劳伤营卫，营卫不和则寒热时作，中虚气逆则心悸，营气不荣则胸痛。方用小建中汤增加芍药量以调和营卫、滋养营血；另加牡蛎平肝以降冲逆之气。
4．用于治疗经阻寒热
寒热经阻，形瘦脉涩，此属耗血，最不易治。小建中汤。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见寒热，经阻不通，形瘦。脉涩。营卫损伤则寒热；脾胃损伤则形瘦脉涩；阳明不足，冲任失养则经阻不通。方用小建中汤调和营卫，补益中气。阳明得充，则经血自通。
叶氏用小建中汤治疗闭经的医案还有下述“用于治疗咳嗽”中介绍的《未刻本叶天士医案》“因外疡烦劳”案，《种福堂公选医案》“脉细咳逆”案，可互参。
5．用于治疗咳嗽
（1）治咳嗽寒热
劳伤营卫，咳嗽，寒热，心悸。小建中汤。（《未刻本叶天士医案》）
劳伤营卫，咳嗽寒热，日久有劳损之患。小建中汤。（《未刻本叶天士医案》）
何王家巷二十七岁，色夺脉促，寒露霜降嗽甚。风冷形肌凛凛，卫阳空疏气泄，群医不识，是为普医。小建中汤。（《叶天士先生方案真本》）
痢止咳频，脉虚形寒，多悸。进甘缓法，小建中去姜，加玉竹。（《种福堂公选医案》）
方证解释：以上六案，均有咳嗽，寒热，或形寒，心悸等症。劳伤营卫则寒热，卫气空疏则形寒；脾胃内伤，肺金失养则咳嗽，心阳不足则心悸。均用小建中汤调和营卫，补益中气，平补阴阳。
（2）治咳嗽食减
马，虚损脉弦，久嗽食减。小建中去姜。（《临证指南医案•咳嗽》）
此劳伤为嗽，脉来弦大，食减则剧。小建中汤去姜易茯神。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：以上三案，均见久嗽，食减。脾胃内伤则食减，土不生金则久嗽。均用小建中汤化裁甘缓扶中，补土生金。
脉敷咳嗽，盗汗形寒。营卫交虚矣。小建中汤。（《未刻本叶天士医案》）
因外病复烦劳，致营卫交损，寒热、咳嗽、盗汗，经阻两月，渐延干血瘵疾。小建中汤。（《未刻本叶天士医案》）
某二四，脉弦右大，久嗽背寒，盗汗。小建中去姜，加茯神。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：以上三案，均见久嗽，形寒，寒热，盗汗。营卫损伤则形寒，营卫不和则寒热；阴液内损则盗汗；脾胃内损，土不生金则咳嗽。总属阴阳两伤。方用小建中汤调和营卫，平补阴阳，补土生金。
（4）治咳嗽食减便溏经闭
脉细咳逆，不得侧眠，肌消色夺，经水已闭，食减便溏，久病损及三阴，渐至胃气欲败，药饵难挽。拟进建中法，冀得胃旺纳谷，庶几带疾延年。建中汤去姜。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案症见咳逆，不得侧眠，食减便溏，肌消色夺，经水已闭。脉细。此久病损及太阴、少阴、厥阴，渐至胃气欲败。病至如此，药饵难挽，大补脾肝肾无益，方用小建中汤去生姜之辛散，以甘缓调补脾胃气血阴阳，冀得胃旺纳谷，以求延年。
钱委门十七岁，少年面色青黄，脉小无神，自幼频有呕吐，是后天饮食寒暄，致中气不足，咳嗽非外感，不宣散泄，小建中汤法主之。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案咳嗽，脉小无神。虽少年而面色青黄，自幼频有呕吐。此中气不足，土不生金。方用小建中汤补土生金。
沈三十三岁，初春时候尚冷，水涸开湖，挑脚劳力，居于寒温冷处，是脱力内伤气弱，嗽加寒热，大忌发散清肺。小建中汤。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案症见咳嗽，寒热。与劳力损伤脾胃有关，脾胃内伤则咳嗽，营卫不和则寒热。方用小建中汤补益中气，调和营卫。
昊三十五岁，据述咽中气冲，即起咳嗽。经年调治，渐致食减力乏，此皆不分外因，徒受治痰治嗽之累。凡久恙当问寝食，参视形色脉象。越人谓下损及胃是已。建中法。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案咽中气冲，即起咳嗽，经年调治，渐致食减力乏。此内伤脾胃，土不生金。方用小建中汤补脾胃、平冲逆。
6．用于治疗咯血吐血
陆，脉细形瘦，血后久咳不已，复加喘促，缘内损不肯充复。所授药饵，肺药理嗽居多。当此天令收肃，根蒂力怯，无以摄纳，阴乏恋阳，多升少降，静坐勉可支撑，身动勃勃气泛，所纳食物仅得其悍气，未能充养精神矣。是本身精气暗损为病，非草木攻涤可却，山林寂静，兼用元功，经年按法，使阴阳渐交，而生生自振，徒求诸医药，恐未必有当。建中汤去姜，加茯苓。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案症见咳血，咳血后久咳不已，复加喘促，形瘦。脉细。此内损不复，叶氏建议以静养为主，方用建中汤去生姜加茯苓，甘缓通补脾胃气血阴阳。
徐三十九岁，劳形阳伤失血。小建中汤去姜。（《叶天士先生方案真本》）
王二八，脉软，形劳失血。小建中加玉竹。（《临证指南医案•吐血》）
秦三十九岁，劳心力办事，气怯神耗致病。医咳嗽失血，多以清凉为药。视其形色脉象，凡劳伤治嗽药不惟无效，必胃口日疲。小建中汤。（《叶天士先生方案真本》）
脉涩，失血咳嗽，妨食盗汗，渐延劳怯之途。勿忽视之，须静养为妙。小建中汤。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：以上四案均为虚劳咳血或咯血，伴有咳嗽，盗汗，脉软等。方用小建中汤补土生金，或去生姜以防辛散伤络；或加玉竹以润肺滋阴。
7．用于治疗胸腹动气攻冲
杨三十八岁，病未复元，勉强劳力伤气，胸腹动气攻冲，或现横梗，皆清阳微弱，不司转旋。小建中汤。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案症见胸腹动气攻冲，或现横梗。因病未复元，勉强劳力伤气，脾胃清阳微弱，不司转旋所致。方用小建中汤补中气，制动悸，平冲逆。
8．用于治疗虚劳背寒谷减
某，阳伤背寒，胃伤谷减。小建中汤。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案与前述《临证指南医案•咳嗽》“某，色白肌柔”案可能是同一则医案。
症见背寒、食量减少。阳伤则背寒，胃伤则谷减。方用小建中汤补卫阳，建脾胃。
（二）变制新法
朱二七，既暮身热，汗出早凉，仍任劳办事。食减半，色脉形肉不足，病属内损劳怯。人参小建中汤。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案症见夜暮身热，汗出早凉，食减，色脉形肉不足。此为虚劳营卫不和的内伤发热。方用小建中汤加人参甘温除热。
杨花步，背寒属卫阳微，汗泄热缓。人参建中汤去姜。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案症见背寒，发热，汗泄热缓。此虚损营卫不和，属内伤发热。方用人参建中汤甘温除热。因汗泄，故去辛散发汗的生姜。
吴二十三岁，夏病入秋嗽血，外寒内热，乃虚症阴阳交伤。色萎黄，脉大濡。可与人参建中汤。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案夏病入秋嗽血，面色萎黄，脉大濡。从脉色辨为阴阳交伤的虚损证。方用人参建中汤甘温补虚。
杜二八，积劳思虑，内损失血。久病秋季再发，乃夏暑气泄，劳则气愈泄不收，络空动沸，此与阴虚有别。色脉胃减，凉降非法。人参建中汤。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：从“久病秋季再发”分析，此失血可能是咳血；“胃减”指食减；此虚劳脾胃内损。方用人参建中汤。
徐二六，胃减，痰血频发，上年误服玄参、山栀致便溏泻，此受苦滑寒凉之累。人参建中汤。（《种福堂公选医案》）
方证解释：“胃减”，指食减；“痰血频发”，提示有咳血。此脾胃内伤，土不生金。方用人参建中汤补土生金。
（3）用于治疗哮喘
姜，劳烦哮喘，是为气虚。盖肺主气，为出气之脏，气出太过，但泄不收，则散越多喘，是喘症之属虚，故益肺气药皆甘，补土母以生子。若上气散越已久，耳目诸窍之阻，皆清阳不司转旋之机，不必缕治。人参建中汤去姜。（《临证指南医案•喘》）
方证解释：本案症见哮喘，耳目诸窍不灵。此脾胃气伤，清阳不司转旋之机，又土不生金。方用人参建中汤补土生金。因气出太过，但泄不收，故去辛散的生姜。
（4）用于治疗胃弱少纳或食减便溏欲呕腹痛
杨二八，内损，阴及阳分，即为劳怯。胃弱少纳，当以建中汤加人参。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案胃弱少纳，从“内损，阴及阳分”分析，其病机为脾胃阴阳俱虚。方用小建中汤加人参，甘温补脾胃而扶阳益阴。
华，此劳怯损伤不复之病，已经食减便溏，欲呕腹痛。二气交伤，然后天为急。舍仲景建中法，都是盲医矣。建中汤去糖加人参。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案症见食减便溏，欲呕腹痛。此脾胃内伤，劳怯不复。方用人参小建中汤甘温补土。因便溏，故去甘润的饴糖。
（5）用于治疗食少呛逆不得着枕卧眠
叶十七岁，冲气自下而起，丹溪谓上升从肝而出。木侮胃，食少呛逆，不得著枕卧眠。夏热时风迎胸痛，艾灸稍安。久恙阳微，须用甘温。前法皆以疏通不效，本虚无疑。《金匮》见肝之病，必先理脾胃，防患于克制耳。人参建中汤。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案冲气自下而起，食少呛逆，不得着枕卧眠，胸痛。前医曾用疏通法不效。叶氏从“久恙阳微，须用甘温”立论，用人参建中汤甘温补益脾胃。
（6）用于治疗产后咳嗽
金三八，经后即背寒不热，逾月不愈，嗽痰有血，自秋令产蓐，屡屡若伤风咳嗽，正月至谷减。思产后不复是下虚，形寒减食，先调脾胃，即和营卫法。人参建中汤。（《临证指南医案•产后》）
方证解释：本案产后屡屡若伤风咳嗽，随之谷减，嗽痰有血。经后背寒，但不发热，逾月不愈。从形寒、食减等辨为脾胃内伤，营卫不和。方用人参建中汤补益脾胃，调和营卫。
2．参芪建中汤
（1）用于治疗畏风面冷
某，畏风面冷，卫外阳微，参芪建中去姜，加茯神。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案症见畏风面冷。卫阳虚则畏风，阳明弱则面冷。方用参芪建中汤补卫气，扶脾胃。去姜，可能有汗出；加茯神，合人参可通补阳明。
（2）用于治疗咳血
席，半月前恰春分，阳气正升，因情志之动，厥阳上燔致咳，震动络中，遂令失血。虽得血止，诊右脉长大透寸部，食物不欲纳，寐中呻吟呓语，由至阴损及阳明，精气神不相交合矣。议敛摄神气法。人参、茯神、五味、枣仁、炙草、龙骨、金箔。又，服一剂，自觉直入少腹，腹中微痛，逾时自安。此方敛手少阴之散失，以和四脏，不为重坠至于直下者，阳明胃虚也。脉缓大长，肌肤甲错，气衰血亏如绘，姑建其中。参芪建中汤去姜。又，照前方去糖加茯神。又，诊脾胃脉，独大为病。饮食少进，不喜饮水，痰多嗽频，皆土衰不生金气。《金匮》谓男子脉大为劳，极虚者亦为劳。夫脉大为气分泄越，思虑郁结，心脾营损于上中，而阳分萎顿；极虚亦为劳，为精血下夺，肝肾阴不自立，若脉细欲寐，皆少阴见症。今寝食不安，上中为急，况厥阴风木主令，春三月，木火司权，脾胃受戕，一定至理。建中理阳之余，继进四君子汤，大固气分，多多益善。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案一诊症见咳血，食物不欲纳，寐中呻吟呓语。右脉长大透寸部。方用生脉散去麦冬，加炙草、枣仁、龙骨、金箔敛摄神气。服药后自觉药液直入少腹，腹中微痛，逾时自安，肌肤甲错，脉缓大长。此阳明胃虚，不能受纳龙骨、金箔等重坠药。遵气衰血亏，姑建其中法，方用参芪建中汤去生姜补益脾胃。三诊照前方去饴糖加茯神通补阳明。四诊症见饮食少进，不喜饮水，痰多嗽频。脾胃脉独大。从“土衰不生金气”立论，守方用建中汤补土生金。
3．参归建中汤
范湖州二十五岁，形色黄瘦，脘痛呛血，问纳食减平日之七，自初春至霜降不得醒复。此内损七情，淹淹劳怯。若不扶其脾胃，但以嗽呛为治，殆不可为矣。参归建中汤。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：从“但以嗽呛为治”分析，本案当为咳血。兼脘痛，食减，形色黄瘦。此七情内损脾胃，土不生金。方用参归建中汤补脾胃，养营络。
顾，劳伤形气寒，脉小失血，乱药伤胃食减，必用人参益胃，凉药治嗽必死。人参、炙草、南枣、饴糖、当归、白芍、桂枝。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：从“凉药治嗽必死”分析，此失血是指咳血。兼形寒，食减。脉小。此脾胃内伤，土不生金。方用参归建中汤去辛散的生姜以补土生金。
许五十岁，劳倦伤阳失血，庸医以凉药再伤气分之阳，指麻身痛，法当甘温。人参当归建中汤去姜。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案失血是咳血还是吐血，尚不得而知。前医用凉药后出现肢麻身痛，叶氏断为劳倦伤阳失血，方用参归建中汤甘温益气补血、扶阳建中。因出血不可用辛散，故去生姜。
某，脉芤，汗出，失血背痛，此为络虚。人参、炒归身、炒白芍、炙草、枣仁、茯神。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案失血或为咳血，或为吐血，兼见汗出，背痛，脉芤。据脉证辨为络虚。方用小建中汤去桂、姜之辛，饴糖之守，加人参、炒当归、茯神通补阳明，甘补营络；另加酸枣仁宁心安神。
（2）用于治疗心悸脘痛
烦劳伤营，心悸脘痛。人参、当归、桂心、煨姜、茯神、白芍、炙草、南枣。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见心悸，脘痛。此烦劳损伤脾胃，营血不足则心悸，胃络不荣则脘痛。方用参归建中汤去甘守的饴糖，加茯神，以桂心易桂枝，通补阳明，养营补络。
（3）用于治疗虚劳
张二十九岁，劳伤阳气，当壮盛年岁，自能保养安逸，气旺可愈。人参当归建中汤。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案未述脉证，从“劳伤阳气”、“气旺可愈”分析，应是虚劳，脾胃气血俱伤。方用参归建中汤平补脾胃气血阴阳。
倪枫桥二十三岁，劳伤营卫，不任烦冗，元气不足，兼后天生真不旺，古人必以甘温气味，从中调之。建中法加人参、桂心、当归。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案为虚劳，肾与脾胃均已不足，先拟补后天脾胃法，方用参归建中汤。
疠劳寒热食减。参归芪建中汤，去糖加茯苓。（《眉寿堂方案选存•外科》）
方证解释：食减为脾胃损伤，寒热为营卫不和，方用参归芪建中汤法，去饴糖之守补，加茯苓合人参以通补阳明。
浴后寒热，卫阳损也，用建中汤。人参、归身、桂枝木、蜜姜、黄芪、炙草、白芍、大枣。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案浴后寒热，由卫阳损伤所致。方用参归芪建中汤甘辛补卫阳，甘温养气血。
（三）类方应用
1．内补当归建中汤
当归建中汤出自《金匮要略•妇人产后病脉证治》附方二：《千金》内补当归建中汤：“治妇人产后虚赢不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急摩痛引腰背，不能食饮；产后一月，日得四、五剂为善，令人强壮，宜。”此方组成为：小建中汤加当归四两。
江五六，劳倦过月，气弱加外感，头痛恶风，营卫二气皆怯，嗽则闪烁筋掣而痛。大凡先治表后治里，世间未有先投黄连清里，后用桂枝和表，此非医药。当归建中汤。（《临证指南医案•风》）
方证解释：本案劳倦气弱而外感风寒，症见头痛恶风，咳嗽。其“嗽则闪烁筋掣而痛”，或指胸痛，或指头痛。卫气郁则恶风，营络伤则胸痛或头痛。方用当归建中汤甘温补中，调和营卫，扶正解表。
（2）用于治疗疟疾寒热潮迟或形寒神倦
脉空搏，面赤舌白，消渴汗出，昼夜不已，两足逆冷，寒热潮迟。此积劳阳虚，外邪易陷，本虚标实，复进柴葛加消导，谓之劫津，仍宜和营主治。归建中去糖。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：从“寒热潮迟”分析，本案可能是疟疾，症见面赤苔白，消渴汗出，昼夜不已，两足逆冷。脉空搏。此积劳阳虚，外邪陷人，营卫不和。方用当归建中汤去甘守的饴糖，建中扶阳，调和营卫。
脉弦迟，形寒神倦，得之忧思惊恐，卫外阳气暴折，阴寒不正之气得以乘囊，将有疟疾，病机宜静摄护阳，庶外邪不至深入为害。当归建中汤去姜，加牡蛎。（《眉寿堂方案选存•疟疾》）
方证解释：本案症见形寒神倦。脉弦迟。从“阴寒不正之气得以乘袭，将有疟疾”分析，其症可能有潮热。但忧思惊恐，卫外阳气已伤，故用当归建中汤甘温养阳益阴，调和营卫。因阳气已伤，故去生姜辛散；因有疟疾先兆，恐肝气犯胃，故加牡蛎平肝。
某，向有背痛，尚在劳力，气逆咳血，乃劳伤病也。归建中去姜，加茯苓。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案气逆咳血，向有背痛。此劳伤脾胃，土不生金。方用当归建中去生姜，加茯苓，通补阳明，补土生金。
陈二八，失血，前后心痛。归建中去姜。（《临证指南医案•吐血》）
方证解释：本案失血，或为咳血，或为吐血；前后心痛，是指胃脘痛牵及对应背部痛。此虚损出血，不荣则痛。方用当归建中汤温养气血。因出血，故去生姜之辛散。
（4）用于治疗脘腹痛
宣三五，痛而纳食稍安，病在脾络，因饥饿而得。当养中焦之营，甘以缓之，是其治法。归建中汤。（《临证指南医案•脾胃》
方证解释：从“病在脾络”分析，本案为腹痛；从“痛而纳食稍安”分析，可能胃脘也痛。“因饥饿而得”，脾胃内损必然。方用当归建中汤甘缓养中焦营络，兼补益脾胃。
衰四五，当脐腹痛，发于冬季，春深渐愈。病发嗳气，过饥劳动亦发。宣温通营分主治。当归、炙草、肉桂、茯苓、炮姜、南枣。（《临证指南医案•腹痛》）
方证解释：本案从去冬当脐腹痛，今春深渐愈。但病发嗳气，过饥劳动亦发腹痛。此劳伤脾胃。方用当归建中汤去白芍、饴糖，用炮姜易生姜，肉桂易桂枝，加茯苓，温通脾络营分。
（6）用于治疗经迟腹痛
孙二九，奇脉下损，经迟腹痛。先用当归建中汤，续商八脉治法。归建中汤。又，久嗽，遇劳寒热，归芪建中去姜。（《临证指南医案•调经》）
方证解释：本案经迟腹痛。此奇脉下损。拟先用当归建中汤温通营络，续用通补奇经法。二诊未见腹痛，而久嗽，遇劳寒热。方用归芪建中去生姜补益脾胃，调和营卫。
（7）用于治疗闭经
王，面色皖白，脉来细促。久嗽不已，减食、腹痛、便溏，经闭半载。此三焦脏真皆损，干血劳怯之疴，极难调治。俗医见嗽见热，多投清肺寒凉，生气断尽，何以挽回？归建中汤去姜。（《临证指南医案•调经》）
方证解释：本案经闭半载，久嗽不已，减食，腹痛，便溏，面色皖白，脉来细促。此为虚劳经闭。方用当归建中汤去生姜，补脾胃，通营络。
某，脉弱无力，发热汗出，久咳形冷，减食过半。显然内损成劳，大忌案凉清热治嗽。姑与建中法，冀得加谷经行，犹可调摄。桂枝五分、生白芍一钱率、炙草五分、枣肉三钱、饴糖二钱、归身一钱丰。（《临证指南医案•调经》）
方证解释：从“冀得加谷经行”分析，本案为经闭不行。兼见发热汗出，久咳形冷，减食过半。脉弱无力。此内损成劳。方用当归建中汤去生姜补益脾胃，温通营络，兼调和营卫。
（8）用于治疗虚劳
孙二十六岁，劳损未复，少年形瘦减食。归建中汤。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案少年劳损，形瘦食减，方用当归建中汤甘温补益脾胃。
某三十，脉耎，不嗜食，腰酸无力，咳烦劳，营虚所致。当归、生白芍、桂枝木、茯苓、炙草、饴糖、煨姜、南枣。（《临证指南医案•虚劳》）
方证解释：本案脉软，不嗜食，腰酸无力，咳嗽。此烦劳损伤营卫。方用当归建中汤加茯苓通补脾胃，养营益卫。
2．黄芪建中汤
黄芪建中汤出自《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》第14条：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”此方组成为：小建中汤加黄芪一两半。
（1）用于治疗咳嗽
吴关上，气泄，用阳药固气。庸医治嗽滋阴，引入劳病一途。黄芪建中加人参。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：从“庸医治嗽滋阴”分析，本案为咳嗽；从“气泄，用阳药固气”分析，其症有自汗。遵仲景法辨为虚劳，方用黄芪建中汤加人参甘温益气，补土生金。
（2）用于治疗寒热久咳月经过期不至
色脉无神，虚烦久咳，寒热不止。因悲哀惊恐，病势反加，胃气渐减，大便不实，月事过期不至，恐有下损及中之虑，拟建中法。人参、白芍、桂枝、茯神、黄芪、炙草、牡蛎、南枣。（《眉寿堂方案选存•女科》）
方证解释：本案色脉无神，虚烦久咳，寒热不止，大便不实，月事过期不至。脾胃内伤则大便不实，土不生金则久咳，营卫不和则寒热不止，阳明虚损，冲任不足则月经过期不至。方用黄芪建中汤甘温补脾胃，另加人参，助黄芪补中，加牡蛎，合白芍平肝。
叶桂用黄芪建中汤的医案较多，下一节“黄芪建中汤”中有专门介绍，此仅介绍两案如上。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用小建中汤的基本思路与手法
叶桂用小建中汤的基本思路是以其甘温理阳气，缓急止痛，并调和营卫的基本功效，治疗劳伤脾胃，中气中阳虚弱，营阴不足，且兼营卫不和的病证。
在加减应用方面，如脾胃内伤，复感风温，咳嗽食减，或感受风温误用寒凉药损伤脾胃者，用小建中汤甘温补中，调和营卫，解肌透表。如暑伤元气，食减，脾胃不和者，也用小建中汤甘温补中。如劳伤脾胃，营卫受损，表现为类似于表证的恶寒发热者，用小建中汤甘温补中，兼调和营卫。脾胃内伤，土不生金，或咳，或喘者，叶氏极力反对用寒凉清肺治嗽，主张用小建中汤补土生金。脾胃内伤，咳血、吐血者，用小建中汤去生姜之辛散，加茯苓，或玉竹等补土生金，甘温摄血。
由于小建中汤非峻补剂，补气补血力量不大，属于调补之剂，因此，对于有明显的阳明胃气虚弱的患者，叶氏自制人参建中汤，在小建中汤中加人参，通补胃气。此方可治疗虚劳发热，虚劳咳血吐血，劳烦哮喘，胃弱少纳或食减便溏、欲呕腹痛，食少呛逆不得着枕卧眠，产后咳嗽等。不仅胃气虚，而且脾胃气虚，并见表虚者，仿黄芪建中汤法，于小建中汤加人参、黄芪，制订出参芪建中汤，治疗脾胃气虚的虚劳咳嗽，咳血，表虚畏风面冷，脾胃气虚月经过期不至等。
如兼血虚，或脾络损伤者，用当归建中汤。所治病证如胃脘痛，腹痛，妇人经迟腹痛，闭经，以及营卫二气受伤的外感头痛，疟疾寒热潮迟或形寒神倦，咳血吐血等。如胃气虚者，叶氏自制参归建中汤，治疗咳血、吐血，心悸脘痛等。或制订人参归芪建中汤，治疗小建中汤证脾胃内伤，寒热食减而气血大虚者。
（二）叶氏对仲景小建中汤方证的创新与发展
小建中汤在补虚之中兼有调和营卫的作用，叶氏根据此方的这一特点，用其治疗风温误用辛、寒，阳伤背寒，胃伤谷减，或形寒汗泄而表不解的病证。如《临证指南医案•咳嗽》“某，色白肌柔，气分不足，风温上受而咳”案，《眉寿堂方案选存•春温》“风温轻恙，误汗表疏，形寒自汗”案，均是风温误用辛温发汗，或过用寒凉清解所致的伤阳损胃证，叶氏均先用小建中汤扶助胃气胃阳而调和营卫以救误，继用益胃汤法救胃阴以善后。现今临床上不少医生只要看到外感发热，辄用辛凉或寒凉药清热解毒，致寒凉遏闭，伤阳损胃而表邪依然不解，发热依然不退的案例比比皆是。对于这样的病例，用小建中汤一方面扶建中气，一方面扶助卫阳，一方面调和营卫而解肌透表，着实是一种对证之法。由此来看，深入研究叶氏此法，具有重要的现实意义。
2．阐发内伤营卫为寒为热的病机以及小建中汤治疗内伤寒热的机理
内伤劳损，也可引起如同外感一样的恶寒发热。叶氏精辟地阐发了内伤恶寒发热的机理，如他在《临证指南医案•肿胀》陈三八案中指出：“劳倦致损，初病即在脾胃，东垣云，胃为卫之本，脾乃营之源，脏腑受病，营卫二气，昼夜循环失度为寒为热，原非疟邪半表半里之症，斯时若有明眼，必投建中而愈。”在这里，叶氏认为脾胃为营卫二气的本源，脾胃损伤，可影响营卫二气的循环出人，使之失调而恶寒发热。叶氏也有“劳伤营卫，咳嗽寒热”的提法，说明劳损也可以直接损伤营卫，令其失调而发为恶寒发热。对于这种类似表证或少阳半表半里证的恶寒发热，必须用小建中汤化裁治疗。从叶案来看，如寒热而自汗明显，表虚甚者，则选用黄芪建中汤兼益气固表。内伤寒热与经闭并见，阴阳气血损伤而经阻，累及营卫则寒热，叶氏仍用小建中汤治疗。内伤寒热在现今临床上并不少见，这类病人因操持劳累，或生活不规则等原因，暗伤阴阳气血，遂见疲惫不堪，饮食减少，无食欲，周身不适，自觉恶风发热，总有一种类似于感冒的感觉。对于这种病，用峻补药往往无效，甚至会越治越疲惫。而用小建中汤，往往可以取得意想不到的疗效。由此说明，叶桂此法具有重要的临床意义。
桂枝汤可以治疗内伤发热，如《伤寒论》第54条载：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”叶氏不仅用桂枝汤治疗内伤发热，而且也用小建中汤治疗虚劳内伤发热。如《临证指南医案•虚劳》朱二七案，“既暮身热，汗出早凉，仍任劳办事，食减半，色脉形肉不足，病属内损劳怯”，用人参小建中汤。另如《叶天士先生方案真本》“杨花步”案，背寒，汗泄热缓，卫阳不足，用小建中汤去生姜；《临证指南医案•虚劳》严二八案，久嗽晡热，气虚明显，用黄芪建中汤。由于李杲用补中益气汤、当归补血汤甘温除大热的理论对后世影响较大，因此，人们淡忘了用桂枝汤、小建中汤治疗内伤发热的方法。叶桂以小建中汤调理阴阳，调和营卫治疗内伤发热的经验，不仅阐扬了仲景的方证理论，而且为内伤发热的临床辨治提供了新的思路。
补中益气汤与小建中汤均能治疗内伤发热，前者重在补气升阳，主要用于脾胃元气大虚，虚火上浮所致的发热；后者调理阴阳，调和营卫，可用于治疗阴阳内损，营卫不和的发热。两法各有偏重，临证当分别而用之。
叶氏用小建中汤治疗咳嗽的医案较多，这种咳嗽有明显的特点：一是久咳不愈；二是多兼食减、心悸等脾胃内伤证；三是兼有恶寒，或恶寒发热等营卫失和证；四是兼有背寒、盗汗等阴阳损伤证；女性患者还可见经闭；大部分病人有用寒凉清肺治嗽，损伤脾胃的病史。这种咳嗽的机理是，脾胃损伤，土不生金；或者阴阳受损，营卫损伤，累及肺金，肺气肺阳不足。对此，叶氏强调“大忌清寒理肺”，方用小建中汤甘温调理脾胃，补土生金。如表虚明显，肺卫不固，汗出恶风者，或肺气虚甚，短气少气者，则用黄芪建中汤兼益肺气，固护肺卫。
现今临床上一见咳嗽，辄用清肺治嗽者很多，由此导致脾胃损伤，发为难治性久咳的病例比比皆是。另外，当今知道用小建中汤治疗咳嗽的医生也越来越少。从这点来看，叶桂用小建中汤法补土生金治咳的经验具有重要的现实意义。
5．阐发小建中汤甘药理阳气的理论
叶氏在《临证指南医案•咳嗽》费＋一案中指出：“尝考圣训，仲景云凡元气已伤，而病不愈者，当与甘药，则知理阳气，当推建中，顾阴液，须投复脉，乃邪少虚多之治法。”在这里，叶氏把小建中汤与加减复脉汤并列为甘药，前者是理阳气的代表方，后者是顾阴液的代表方。所谓理阳气，是指调理脾胃阳气。小建中汤中饴糖、大枣，甘温可补益中气；桂枝、炙甘草、生姜，辛甘可温通中阳；芍药、炙甘草，酸甘可益阴气、通脾络、止腹痛。虽气血通调，阴阳并补，但以甘温为主，以温养为法，以建立中阳、温补中气为主。因此，叶氏将其推举为“理阳气”的代表方。在《临证指南医案•肿胀》陈三八案中指出：“劳倦致损，初病即在脾胃••••••必投建中而愈，《经》言劳者温之，损者益之，建中甘温，令脾胃清阳自立，中原砥定，无事更迁。”在这里，叶氏提出了“建中甘温”，可“令脾胃清阳自立”的论说，从而对“理阳气”法作了具体的说明。此法的阐明，为小建中汤治疗脾胃虚损证奠定了理论基础，具有重要的学术价值。
（三）吴瑭对叶氏变通小建中汤法的继承与发展
吴瑭不仅重视温病恢复期胃津损伤的辨治，而且重视温病恢复期中阳中气损伤证的治疗，前者立益胃汤、五汁饮等甘寒滋阴法滋养胃阴，后者则用小建中汤补益中气中阳。他根据叶桂用小建中汤的经验，在《温病条辨》中制订出两个方证，以之治疗温病后期阳气损伤证。
1．小建中汤方证
出自《温病条辨•下焦篇》第34条：“温病愈后，面色萎黄，舌淡，不欲饮水，脉迟而弦，不食者，小建中汤主之。”此方组成为：白芍（酒炒）六钱、桂枝四钱、甘草（炙）三钱、生姜四钱、大枣（去核）二枚、胶饴五钱。水八杯，煮取三杯，去渣，入胶饴，上火烊化，分温三服。吴瑭称此方为“甘温法”。其自注云：“此亦阳虚之质也，故以小建中，小小建其中焦之阳气，中阳复则能食，能食则诸阳皆可复也。”
吴瑭在《温病条辨•下焦篇》第35条载：“温病愈后，或一月，至一年，面微赤，脉数，暮热，常思饮不欲食者，五汁饮主之，牛乳饮亦主之。病后肌肤枯燥，小便溺管痛，或微燥咳，或不思食，皆胃阴虚也，与益胃、五汁辈。”吴氏自注说：“此由中焦胃用之阴不降，胃体之阳独亢，故以甘润法救胃用，配胃体，则自然欲食，断不可与俗套开胃健食之辛燥药，致令燥咳成痨也。”在《温病条辨•中焦篇》第12条益胃汤方证（“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。”）后自注说：“此阴指胃阴而言，盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣。”
可见，吴瑭在《温病条辨•下焦篇》第34条论小建中汤方证，用小建中汤治疗温病后期中阳未复的不欲饮、不食；紧接着在下焦篇第35条论五汁饮、益胃汤方证，用五汁饮、益胃汤治疗温病后期胃阴未复的常思饮不欲食或不思食者。这就说明吴瑭将小建中汤与益胃汤放在同等重要的地位，对比性地用于治疗温病后期的脾胃不和证：胃阳未复不食者，用小建中汤；胃阴未复不食者，用益胃汤。这些手法，很好地继承了叶氏的胃阴、胃阳学说，发挥了叶氏应用小建中汤的经验，具有重要的临床意义。
2．半夏桂枝汤方证
出自《温病条辨•下焦篇》第32条，此方已在上篇“桂枝汤”一节做了详细介绍，此不重复。吴瑭在该方中桂枝后加注说：“虽云桂枝汤，却用小建中汤法。桂枝少于白芍者，表里异治也。”从而说明，吴瑭此方的本意是用小建中汤合半夏秫米汤。吴氏强调说，此两方合用，“调其营卫，和其中阳，自能食也”。
（四）新订叶氏小建中汤变通方
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