叶天士温理奇阳法的探讨（黄煌）
温理奇阳法是叶天士常用的理虚手法之一（温理奇阳一词出自虚劳门邵新甫按）。它以血肉有情之品为主，填补肝肾之精，温理奇脉之阳，从而调整人体阴阳平衡。
笔者收集《临证指南医案》（上海人民出版社一九七六年版）、《宋元明清名医类案·叶天士医案》（国医印书馆一九三四年版）中有案例九十余则，分析归纳如下：
临床应用
一、虚劳：
患者多先天不足，禀质不克充旺，或素质阳虚，平素常进温补颇合；或失血，纵欲伤精，耗竭精血，损及奇脉。
症见形神憔悴，未老衰惫大著，畏寒怯冷，五更盗汗，寒热遇劳而发（范案）；
足膝痛软，脊椎变形（万案）；
行步欹斜，健忘若愦（卢案）；
妇女经迟不育（王案），脉微小。
因精气虚怯，不禁阳气发泄，大多春夏病加。在选用上药时，若阴精不足者，酌选紫河车、熟地、人乳粉；
损及中焦，形衰食减，另用参术膏，以人参、九蒸于术各四两，熬膏每用二钱五分开水化服（某案第五十五页）。
五液耗夺，内风阳气亢越，则加入平肝清阳，如天麻、天冬、甘菊之类（叶天士医案诸虚劳损门钱塘案）。
二、遗精淋浊：
久病精滑，宣利清解、固摄敛补不应，四肢寒凛，脉缓滴，叶氏认为是病伤督任，下元真气不得固纳，常取人参、鹿茸、菟丝、沙苑固精络，升奇阳。
另有老人下元虚惫，膀胱不开，溺淋窒痛，亦从补奇着手。
三、久疟：
每见于老人或先天薄弱者，见倏起寒热，背部畏寒，自汗，腠理筋骨疫痛。叶氏从“阳维为病苦寒热”的观点出发，认为久疟是阳维脉无以维护，用辛甘理阳可使“血气充溢，邪不散陷伏”（袁案）。
四、久泻：
症见泄泻日久，用八味肾气丸、济生丸等不应（朱案），或产后泄泻（张案），或泻兼脊脐痠重，常用鹿霜、菟丝、补骨脂、沙苑、炒黑小茴。若督肾阳衰，亦用鹿茸、人参、附子。
五、久痢：
叶氏认为泻痢久则伤肾，累及奇经则下无收摄，漏巵不己，每见少腹肛坠，腰胯脊髀痠痛，常用参、茸、菟丝、骨脂，阳虚甚加附子。
六、痿症：
患者两足痿弱，不耐步履，畏寒酸楚，遇冷筋掣，阳事不举（许案）：
或膝跗无力，脊骨痛连腰胯，立则伛偻，动则气喘（叶天士医案一百四十四页）；
或症如历节，腰脊伛偻形俯（某案），病人大都精血原怯，
或冬藏精气既少，春夏又失血遗精（黄案、吴案），
叶氏治痿重在滋填精气，通理奇脉，使精气充沛，灌溉诸末，营养筋骨。前人周学海氏曾说：“奇经为人身大脉，非力厚不能达之。”叶氏曾治一骨痿案，用鹿筋、牛骨髓、猪脊髓、鱼线胶、苁蓉干、紫巴戟等，大剂有情之品滋填精髓，用法甚为老当。若兼湿热下注者，加苍术、牛膝。痛甚者配生川乌、麝香（痿门某案）。
七、关节痹痛：
常用于以下两种情况，
一、督脉虚的背脊疼痛，脊椎变形高突，或有遗泄（肩臂背痛门庄、张案）；
二、老人肾虚腰膝久痛，步履无力（腰腿足痛门老妪案），或肋痛连及腰胯，恶寒逆冷，暖护良久乃温（痹门唐妪案），常用生毛鹿角、鹿霜、当归、桂枝、小茴等。
老人下元阳惫。
疝气按常法久治不愈，常用鹿茸、鹿霜、当归、菟丝子、沙苑、桂枝（疝门某案）。
动气疝瘕绕脐汨汨有声，奇脉阳虚，用苁蓉、归身、枸杞、沙苑、茯苓等。老人肛坠气泄；
或脱肛漏血，遇劳即发，色萎黄背脊痛，常用参、茸、骨脂、大茴、阳起石、斑龙丸、五味等升阳固气。
九、带下：
兼见腰背脊牵掣似坠，椎髀疫软，或下部冷，或产后淋带甚多，常用鹿霜、人参、补骨脂、枸杞子、菟子丝、桑螵蛸，如带下滑泄者，叶氏常用震灵丹，或加紫石英、生余粮石温宫固摄。
十、崩漏：
久崩久漏，或天癸当止之年经漏不止，肤干畏冷，色脉俱夺，跗肿，脊膂腰髀痠楚如坠，常用鹿霜、靳艾炭、归身、人参等。
瘀热内滞者，又先以黄芩、泽兰、樗根皮等清热和血，继而理奇（文案）。
十一、月经不调：
多见经来后期或经闭，兼见经来衰颓如病，下部畏冷（杨案）；
或经来色淡淋漓。
大致经迟每用温通，如参、鹿霜、菟丝、杞子、当归等。经闭则用温养，如鹿胶、鹿茸、羊肉等。如兼脾弱泄泻，用补骨脂、白术。少腹气痛加小茴、香附、桂枝、当归等。
十二、产后杂病：
叶氏强调：“产后都属下焦先损，百脉空隙”、“产后下元阴分先伤······八脉咸失职司”，十分重视产妇奇经的调理。
龚商年亦对叶天士作以下评价：“先生于奇经之法，条分缕析，尽得其精微，······凡用奇经之药，无不如芥投针。”从医案所见，温理奇阳法主要用于如下情况：
（一）产后虚损，如杨案产后虚损经年不复，耳鸣眩晕，神色衰夺，唇黄舌白，手冷脚肿，用参、鹿霜、桑螵蛸、苁蓉、杞子、艾、龙齿、紫石英等煖下宫。
陈案小产后半年不发，寒从背起，热起心胸，经水后期带下脉脉不断，脊背腰髀痿坠痠疼，膝骨跗胫易冷无力，用鹿霜、枸杞、当归、沙苑、桂枝、小茴。
尚有产后漏淋日久，或腰脊痠痛，或虚寒腹痛，冷汗不食，或经水不来，均与温通奇脉而治。
对产后虚损而自乳者，叶氏认为速速断乳，以免更耗精血（某案七百二十页）。
（二）产后寒热数发不止（邹案、郭案），或产后疟疾，寒热二月，兼白带淋漓，腹有动瘕（叶天士医案一八七页），或忽寒忽热，腰膝坠胀，带下自汗（孔案）。
（三）与产育有联系的疾病：
如产后门某案胃痛欲呕，肢冷，痛引腰背，于产后病发更甚；
某案（七O五页）产后得病，病发则头重脊痛，椎尻气坠，心痛冷汗，久治不愈。药多选用参、茸鹿霜、当归、羊肉、羊腰子、杞子、杜仲等以血肉充养，通补奇经。
辨证施治规律讨论
一、审查原委，验明体质
这在叶氏的辨证中占有重要的位置。体质的验明，精血盈亏程度的了解，犹如纲维在握，为进一步辨证提供了基础。奇脉亏虚多见以下的因素：
（一）先天不足，禀赋怯弱。
见形体瘦弱，骨小肉脆，神色憔悴，食少、遗精，妇女天癸晚通，不能孕育。叶氏还注意到询问家族病史。认为父母弱症对子女有影响（虚损门范案）。
（二）后天受损。
主要原因有：
1．色欲过度，耗泄阴精；
2．产育过密或多次坠胎，致冲任奇脉精血受伤（如崩漏门文案、叶天士医案妇科门某案）；
3．成婚过早，精源未充先泄（如叶天士医案第一七三页、临证指南遗精门吕案）；
4．久病。如久泻久痢、久淋、久疟、久崩久漏等；
5．失血过多（如虚损门卢案）；
6．过度烦劳，或悲忧惊恐，内伤情志。叶氏认为“理烦治剧，曲运神机，都是伤阳之助”。
（三）机体的某个生理阶段：
1．老年。叶氏认为“向老下元阳惫”、“男子有年，下先虚也”、“年老精枯”、“凡女人天癸经绝之后，其阴经空乏”。
2．经绝期，多阴衰阳动，冲任交损。
3．产后。叶氏认为“产后八脉空隙”、“都属下焦先损”。
二、细询症状、深入辨证
奇脉阳虚的症状繁多，就手头医案分析，可归纳如下几方面：
（一）体征：骨小肉脆，神色憔悴，面黑或萎黄无华，唇淡。
（二）虚寒虚热症状：形寒怯冷，暖护良久乃温；或微寒微热，遇劳而发；或寒热倏起，时节时寒，头巅欲冷；或寒甚于背：或寒起腰髀背脊；或下焦常冷。
（三）和奇经循行路线有关的症状：脊椎变形凸出、佝偻，尾闾痛连脊骨；或脊、腰、髀、尻、胯痠痛牵掣；或跗膝常冷而骨髓热灼，或足肿畏冷，或头重脊痛，椎尻气坠；或足膝痿弱不用。
（四）与经、产有关的症状：如产后或月经期病发更甚，或得病于产后，久治不愈。
（五）生殖系统的症状：男子阳痿遗精，女子天癸晚通，发育迟缓，不得孕育；或经闭、经行后期，量少色淡，或产后无乳。
（六）治疗情况：平素常服温肾方药有效，或病久按照常法调治不愈；或经攻、清病更甚。如产后门朱案右腿冷痛，针刺泄气，其病反加。
（七）与时令有关的症状：叶氏认为春夏发泄主令，精气亏虚者大多不禁大气之泄越，故可见春夏病加，冬季稍安的现象。
三、欲通奇脉，务在有情；通补升固，温理奇阳
叶氏认为奇脉宜通，他说：“奇脉为病，通固一法，为古贤之定例”，又说：“奇脉之结实者。古人必用苦辛和芳香以通脉络，其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必全愈。”
又奇经八脉有赖精血之涵养，方能运输贯布，故欲通奇脉必填补精气精血，而欲补精血务在有情。叶氏有段议论甚精采：
“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应。桂附刚复，气质雄烈，精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣。至于丹溪虎潜法，潜阳坚阴，用知柏苦寒沉著，未通奇脉。余以柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血，但王道无近功，多用自有益。”
常用药有四类：
一是通类，如鹿角、鹿霜、当归、桂枝、大茴、小茴、沙苑、杜仲等，用于奇脉亏虚气滞不和见腰脊髀胯瘕痛，腹中瘕聚及疝气等。
二是升类，如鹿茸、人参、当归、菟丝子，用于肾督阳衰元真不摄之证。
三是补类，如鹿角胶，羊肉、雄羊内肾、苁蓉、乌骨鸡、杞子、归身、胡桃等，用于精血内夺奇脉少气之证。
四是固类，如鹿霜、补骨脂、复盆子等，用于奇脉不摄的滑泄、带下、崩漏等。
叶氏在实际运用中，常常视病机而配合应用，使通中有补，补中兼通，升而兼固，固中有升。另外，紫石英镇冲暖宫，龟板静摄任阴，桑螵蛸补肾固涩，均为常用的加减药物。
四、重视胃气，因时制宜
胃为水谷之海，五脏六腑之大源，叶氏认为多纳谷食是治损之要着，多次强调“填养精血，庶几不夺胃气”。滋填精血形气，适宜于胃旺能食者，一旦脾胃不健，又首于调治。
如中气受损，便溏食少，叶氏宗“有形精血难复，急培无形之气”之旨，予钱氏异功散健脾益胃。
如胃阴不足，又以甘寒或甘平之品养育胃阴，待胃旺能食，方予滋填。
又兼中气虚馁，叶氏在用血肉有情之品的同时，配用参术膏。营虚督损，朝进斑龙丸峻补玉堂关元，暮服归脾膏涵养营阴（便血门陈案）。
在剂型的使用上，总以不损胃气为前提，常在丸、膏等剂型中加入一些养胃和中的食物中药，如山药、扁豆、湖莲、芡实、南枣、蜂蜜、紫衣胡桃等。又病久胃气不振，常熬膏缓图。
我们还看到叶氏十分注意时令季节对人体的影响。他根据《内经》“春夏养阳，秋冬养阴”的原则，主张对奇脉亏虚的患者，“秋冬助其收藏，预为春夏升发之用”，常在秋冬季节大剂滋填。春夏脾胃主令，大气发泄，叶氏主张“夏之月，必佐胃药”。这些都是很可取的。
几点看法
叶天士关于奇经的学术观点，曾遭到徐灵胎的猛烈抨击。徐认为奇经乃十二经之余气，治十二经则奇经之治药已在内，并无别有治奇经之药，叶氏立奇经说，是“好为立异”，故在评注中横加批驳。后世亦有人赞同徐氏看法，认为叶氏奇经于前人无所增益，于后人亦资助不大。
笔者不同意以上看法：
一、叶氏提出精是奇脉生理活动的根本，较前人学说更为明确。
自《内经》之后，研究奇经八脉的人不少，李时珍《奇经八脉考》集各家大成，是比较重要的资料。李认为“正经犹乎沟渠，奇经犹乎湖泽”，它涵蓄十二经脉的游溢之气，内温脏腑，外濡腠理，能够调节人体阴阳气血的平衡。
叶天士遵循这一思想，并更明确地认为：奇脉的活动有赖肝肾精气精血的滋养精血内怯，则奇脉乏气贯布，运用乏力。此种论述均散在于医案之中。叶氏的这一观点，对后世医家有一定影响，以致凡提到奇经，均解为精气精血不足。
虽然，精源于肾，温理奇阳法归属温补肾阳法的范畴，但其用药上舍弃了刚复雄烈的附、桂，甘温守补的芪、术，滋腻胶滞的胶、地，认为这类药皆不入奇经，把注意点集中于精气上。
这就使温理奇阳既具有温肾阳的普遍性，又具有填精气的特异性，因此，作为中医肾的研究上的一个理论分支，奇脉问题是有特色的。
二、叶氏在内妇科临床上运用奇脉理论脊一定贡献。
奇经八脉首载《内经》，但对各奇经八脉的主要病症记载不详，如“督之为病，有强而厥”，“任之为病，其内苦结，男子为七疝，女子为瘕聚”、“阳跃为病，阴缓而阳急”，阴跃为病，阳缓而阴急”，“阳维为病苦寒热，阴维为病苦心痛”、“冲之为病，逆气而里急”，“带之为病，腹满腰溶溶若坐水中”，言词简略。
《奇经八脉考》虽收集前人记载，病症记载较多，但缺乏特异性，不少病症均可以正经统属之。而叶氏对奇脉亏虚证成因、体征、症状上极为精细的分析，对温理奇阳药物的选择，均环环紧扣“精”字，是发李时珍所未发，载前人所未载的，在今天，仍不失其价值。
三、叶氏温理奇阳法具有研究提高的必要。
从症状来看，所谓精气亏虚，奇脉无力，可能与内分泌机能低下有关，另外似乎与免疫机能低下亦有联系。
再从药物来看，所谓血肉有情之品的鹿茸、鹿角、鹿胶、黄狗肾等均含有激素类物质，人参等有促进性腺激素样作用，因而有与男性激素及同化激素类似的作用。
用科学的方法搞清其实质，必定有助于正确使用和扩大使用男性激素和同化激素的范围，寻找新的此类药物，同时对探讨体内性激素的生理病理机制将有所裨益。
版权声明：
本文摘自《江苏医药》1979年第3期。
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