梁某，男，77岁。因“发热咳嗽4天，伴神志不清1天。”于2022年12月23日 21:17由急诊拟“肺部感染”收入院。

现病史:患者4天前因感染了新型冠状病毒，出现发热，最高体温38.9℃，咳嗽，家人自行予退热药，热退1天出现神志不清，为求诊疗，遂至我院就诊，以“1双肺炎症，2心房颤动”收入院。

既往史：“高血压病几年，规律服药”；患者曾行“心脏起搏器植入术”，余无特殊。

入院情况:患者神志不清，答不对题，精神烦躁，暂无发热，偶有咳嗽咳痰，咳黄痰，喉中痰声明显，无咯血，无胸痛，无鼻塞流涕，无心悸、无呕吐、无腹痛，纳一般，眠差，小便调，7天未解大便。

专科检查:T:36.7℃ P:83次/分 R:20次/分BP:145/109mmHg;胸廓对称，无畸形。呼吸正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音。心界正常，心率95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌张力增高。舌脉:舌红，苔薄黄，脉浮滑数。

辅助检查:2022年12月23日 我院急诊查CT提示:1、双侧额叶及左侧颞叶软化灶形成;双侧放射冠及基底节区多发腔梗灶;脑白质疏松，脑萎缩，必要时进一步MR检查。2、考虑双肺炎性病变，建议治疗后复查。3、右肺多发小增殖灶及钙化灶。4、心脏起搏器植入术后。心电图:1.心房颤动 2.左前分支阻滞 3.ST -T改变。离子:钠:129.7mmo1/L，氯:92.4mmo1/L。

入院诊断:

中医诊断:肺热病

中医证型:痰热壅肺证

西医诊断:1、双肺炎症 2、心房颤动 3、高血压病3级极高危 4、病态窦房结综合征心脏起搏器植入术后 5、腔隙性脑梗死、脑炎? 6、脑萎缩 7、脑白质疏松8、电解质紊乱

治疗过程：

入院第1-3天，考虑患者病情重，收入重病房。中医辨病辨证：《素问-刺热篇》说：“肺热病者，先淅然厥起毫毛，恶风寒，舌上黄身热，热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒，丙丁甚，庚辛大汗，气逆则丙丁死。”患者以“发热咳嗽4天，伴神志不清1天。”入院。四诊合参，中医诊断为肺热病，证属痰热壅肺，患者过食肥厚辛辣，伤及脾胃，酿湿为痰，壅遏肺气，肺气不利，故见咳嗽;痰湿蕴肺，久而化热，痰热郁肺，故见咯痰气促。舌红，苔薄黄，脉浮滑数皆为痰热壅肺之证。

治疗方案：①中医治则：中药汤剂以“清热肃肺，豁痰止咳”为法，方以“清金化痰汤”加减，方药如下：

黄芩15克 栀子10克

知母10克 甘草5克

浙贝10克 瓜萎10克

桔梗10克 麦冬10克

桑白皮10克 橘红10克

上方加水800ml，前取200ml，饭后服，内服，一日一剂。

用药要点分析：方中桑白皮泻肺平喘为君。黄芩、黄连、栀子清肺热，加强清热之力为臣。浙贝母清热化痰散结，杏仁止咳平喘，陈皮化痰，三药相配为佐。麦冬、知母滋阴清热。诸药合用，共奏清泄痰热之功。

②西医治疗上予抗感染、抗凝、纠正电解质紊乱等治疗。

入院后第4天，考虑患者病情较前减轻转出重病房，现患者偶有神志不清、答不对题、精神烦躁较前减少，午后出现低热（37.5-37.8℃），咳嗽咳痰，咳黄痰，患者自诉骨节疼痛，颈项拘紧，背部筋脉急，以腰部为甚，难以转侧身体，口中撮噤，两颧潮红，恶热不恶寒，尤以申时明显，虽正直冬季，患者却不喜衣被过脚，不可行走，口干渴，无咯血，无胸痛，无鼻塞流涕，无心悸、无呕吐、无腹痛，纳一般，眠差，小便尚可，10余日未解大便。西医予氨酚伪麻退热对症处理，汗出热退，仍有反复低热。

入院后第5天，现患者偶有神志不清、答不对题、精神烦躁，持续低热（37.5-37.8℃），咳嗽咳痰，咳黄痰，患者自诉骨节疼痛，颈项拘紧，背部筋脉急，以腰部为甚，难以转侧身体，口中撮噤，两颧潮红，恶热不恶寒，尤以申时明显，虽正直冬季，患者却不喜衣被过脚，口干渴，无咯血，无胸痛，无鼻塞流涕，无心悸、无呕吐、无腹痛，纳一般，眠差，小便尚可，10余日未解大便。舌红干，苔干苔焦黄。脉弦数有力。追述患者家属，患者近10余日消瘦约10斤。治疗方案：予乳果糖通便，急下存阴。余治疗同前。

入院后第6天：患者神清，精神一般，答对可切题，无发热，咳嗽咳痰较前减轻，咳少许白痰，骨节疼痛、颈项拘紧、背部筋脉急以腰部为甚较前好转，可自行转侧身体，无口中撮噤，两颧潮红较前减轻，无明显恶热及恶寒，少许口干渴，无咯血，无胸痛，无鼻塞流涕，无心悸、无呕吐、无腹痛，纳一般，眠较前改善，二便调。舌干红，苔白。脉弦稍滑，沉取力较前明显减弱，尺弱。患者昨日服用“乳果糖”后，排出较多颗粒样及后部不成型的大便，后退热，治疗方案：中药汤剂以“清热养阴”为法，方以竹叶石膏汤加减，方药如下:

人参片15克 甘草片10克

粳米25克 葛根30克

青蒿15克 麻黄5克

地黄10克

上方以水800ml，煎取200ml，温服，日一剂。（3剂）

入院后第9天：患者神清，精神一般，答对可切题，无发热，咳嗽咳痰较前减轻，咳少许白痰，无明显骨节疼痛、颈项拘紧、背部筋脉急以腰部为甚，可自行转侧身体，无口中撮噤，两颧潮红较前减轻，无明显恶热及恶寒，少许口干渴，无咯血，无胸痛，无鼻塞流涕，无心悸、无呕吐、无腹痛，纳一般，眠较前改善，二便调。舌淡红，苔中部腻。脉弦稍滑。

医案分析：

患者自诉骨节疼痛，颈项拘紧，背部筋脉急，以腰部为甚，难以转侧身体，口中撮噤，两颧潮红，恶热不恶寒，尤以申时明显，虽正直冬季，患者却不喜衣被过脚，不可行走。外感邪气（新冠病毒），发热，兼风夹寒，侵犯肌表，流注关节所致，以发热身重、骨节疼烦，难以转侧等为主症。起病多有太阳表证，自行予退热处理，致发汗太过，致汗出过多伤及津液，津液不足，筋脉失养，邪气由表陷入里，致阳明腑实所致，故以项背强急、口噤，不大便十余日，发为阳明痉病。

《伤寒论》第254条：发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。正如成无已言发汗不解,邪热传入府，而成腹满痛者，传之迅也，是须急下之。亦如黄坤载:发汗不解,是非表证,乃胃肠之实也。汗之愈亡其阴，燥屎阻其胃火，伤其太阴,故腹满而痛,阳亢阴亡,则成死证,故当急下之。本医案为：发热后误汗，致筋脉失养，邪气由表陷入里，发为阳明痉病，反复低热属里热盛者，机体欲通过发热以散里热，而再次误用汗法，使汗出，而津更伤，胃中燥，燥屎内结，成阳明腑实证。大肠阳明不降，肺与大肠相为表里，肺金气机亦肃降失常估见咳嗽咳痰，咳黄痰。《伤寒论》第218条：“胃中燥，大便必硬，硬则谵语。”患者见偶有神志不清、答不对题、精神烦躁，为太阳病转属阳明病后出现谵语，亦是表明腑实已成。“两颧潮红，恶热不恶寒，尤以申时明显，虽正直冬季，患者却不喜衣被过脚”，为病在阳明之腑，邪热入里化燥，与胃肠糟粕相搏结，其发热多为日晡所发潮热。

患者见10余日未解大便。而舌红干，苔干苔焦黄。脉弦数有力。为阳明病燥热伤津的极重阶段，故当采用急下之法以泄邪救阴，宜大承气汤攻之。大承气汤以四味药组成，大黄（酒洗）四两 厚朴（炙，去皮）半斤 枳实（炙）五枚 芒硝三合），方中大黄泻热通便，芒硝润燥软坚、泻热通便，枳实、厚朴消痞除满、行气散结，诸药合用，共奏理气通腑、清热通便之效，为峻下热结之剂。药理研究显示，大黄主要成分中大黄酸能够保护肠道黏膜，激发肠道分泌肠液，促进排便;芒硝主要成分为硫酸钠，可升高肠内渗透压，扩大肠道容积，扩张肠腔，促进肠蠕动;厚朴能够调整胃肠运动功能［1-2］。乳果糖属渗透性泻药，在小肠内不被吸收，在结肠中被消化道菌从转化成低分子量有机酸，导致肠道内pH值下降，其高渗作用会使水分从肠壁渗至肠道，增加肠腔内渗透压，可吸收大量的水分存储在大便内，增加肠内容物的含水量，增加粪便体积。从而刺激肠壁，促进肠蠕动，加快粪便的排泄。在此例患者的治疗过程中，乳果糖的作用机制可达到中医临床中应用大承气汤的效果，且此时药房过煎药时间，故以乳果糖--“中医思维式大承气汤”急下存阴。在此医案中急着治其标，关键须投以峻下之剂，急下存阴，二者此时均有促进胃肠蠕动，使粪便的排泄，泄下在里之阳明里热，可釜底抽薪，攻逐胃肠之实，一泻而解之功。患者服用“乳果糖”后，排出较多颗粒样及后部不成型的大便，阳明腑实证里热泻，热自退，谵语止，精神如还，中病即止，过则伐正。如徐灵胎说：“谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由于津液少，层层相因，病情显著。”亦如仲景言“若一服谵语止者，更莫复服”之诫。因无里热大量消耗津液，泻热存阴，津液可自还，筋骨之间可俯仰转侧可自如，遂予停用乳果糖。

《伤寒论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”由七味药物构成，原方用量及煎服法如下：竹叶二把，石膏一斤，半夏半升（洗），麦门冬一升（去心），人参二两，甘草二两（炙），粳米（半升）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，纳粳米，煮米熟汤成，去米。温服一升，日三服。“伤寒解后”，本方证多见于发热性疾病的恢复期，具清热养阴之功。清代医家徐灵胎《伤寒论类方》言：“此仲景先生治伤寒愈合调养之方也。其法专于滋养肺胃之阴气，以复津液。”患者近10余日消瘦约10斤，短期内消瘦，提示机体能量被大量消耗，故如“虚羸少气”，仲景仅用四个字来活灵活现表述了“形销骨立”的因热性病而为消耗使然的状态，即黄煌老师言“竹叶石膏汤”适用人群的外观特征。下后，虽体温恢复正常，患者自觉仍有“发热感”，因热病后，高热虽除，但余热仍留恋于气分，余火不熄，则仍会持续耗伤津液，方中竹叶、石膏清透气分余热，人参用之以救津液，《经方例释》“人参补虚以主亡津”；麦冬《神农本草经》记载麦冬主“胃络脉绝，羸瘦，短气”。配麦冬补气养阴生津，半夏和胃降逆止呕；患者仍有咳嗽咳痰，咳少许白痰，及少许骨节疼痛、颈项拘紧、背部筋脉急以腰部为甚，考虑除了余热未清，伴轻微表郁不通，以青蒿退虚热、稍加麻黄开表郁，葛根滋养津液、舒缓筋脉，干地黄补虚劳，又可通便，甘草和脾养胃，最后还加一把粳米可助调和胃气，促进中气生发、快速使得津液生成。

此医案让我明白了治病无论中医还是现代医学，不管黑猫白猫，抓到老鼠就是好猫。此时用的乳果糖即是“中医思维式的大承气汤”，非急下无以存阴，本太阳病因误治亡其津液，传变至阳明病发为痉病，急下存阴后，又当中病即止，及温病后期的调护，使得津液恢复，亦是颇为重要的。

参考文献

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［2］禹志军，白曼莫.通便承气方穴位贴敷治疗椎体骨质疏松性压缩骨折患者腹胀便秘的临床观察 ［J］.广州中医药大学学报，2020，37（6）：109-113