崔应麟教授运用加味四逆都梁汤辨治偏头痛经验（宋鹏鹏，崔应麟，董天平）

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时间：2023-08-21

吾师崔应麟教授师从全国首批名老中医石冠卿教授，从事中西医结合脑病教学、科研、临床工作30余年，擅长诊治脑血管病、失眠及头痛等疑难症，对偏头痛的病因病机及治疗有自己独特的见解。

偏头痛属于中医学“偏头风”“首风”“头风”“脑风”范畴，为临床常见病、多发病，病程缠绵难愈。偏头痛的反复发作不仅降低了患者的生活质量，而且给家庭和社会带来了巨大的负担。世界卫生组织2010年全球疾病负担显示，偏头痛患病率排第3位，疾病所致伤残排第8位。其主要临床表现为头部一侧或双侧搏动性中重度疼痛，发作时常伴随恶心呕吐、畏光畏声等症状，具有发病率高、反复发作、病程缠绵的特点。由于现代医学对于偏头痛的发病机制目前尚未清楚，临床治疗上缺乏理想的疗效，而祖国医学早在《黄帝内经》中就有对本病的认识和记载，因此，中医药对于治疗本病具有独特的优势。

1、偏头痛的病因病机分析

吾师认为脉络失和，气血逆乱为病机关键，在偏头痛的先兆期，病理演变未得到有效遏制，则进一步发展到头痛发作期。头与脏腑相通，又有诸窍与脏腑相连，“五官者，五脏之阅也”五脏六腑之气血精华上输以充养头目，故五脏六腑的功能出现失调皆可引起头痛，其中尤以肝脾为主。所以，偏头痛的病因复杂多变，病程缠绵难愈，且往往兼夹有风、痰、瘀、虚等证候。随着社会生活节奏的加快，生活中的压力、焦虑、紧张等不良情志已成为偏头痛患者的首要内因之一。忧郁恼怒，情志不遂，肝失调达，气郁阳亢，或肝郁化火，阳亢火生，上扰清窍，可发为头痛。若肝火郁久，耗伤阴血，肝肾亏虚，精血不承，亦可引发头痛。因此，崔师认为临床上偏头痛患者以外感者居少，而以内伤者多，其中尤以气血逆乱、肝脾失和者多见。

《素问●奇病论》曰“人有病头痛，以数岁不已，此安得之？名为何病？岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓。髓者以脑为主，脑逆故令头痛”。从这段经典原文中我们可以看出，临床上偏头痛发病的外邪因素多为外感寒邪，内在因素主要以脑的气血逆乱、脉络失和所致。这一观点再次为吾师的论点提供了有力的论据。

1.1气机郁滞，雍塞络脉

元●滑寿《难经本义》说：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互跟，自然之理也”。“气为血之帅，血为气之母”。气机郁滞，影响血脉运行，壅塞络脉，不通则痛。正如《政治准绳》曰：“病头痛，凡次皆脏腑经络之气逆上，乱于头之清道，致其不得运行，壅遏经髓而痛者”。

1.2气机逆乱，络血失和

气与血相互依附，气乱则血乱，进而络脉失和，清窍失于濡养，不荣则痛而病头痛。

1.3顽痰死血，混踞络脉

偏头痛病反复发作，经久不愈，使得肝脾失调，气血不畅，在这样的病理状态下，遇到紧张、发怒等情绪变化及饮食劳倦，变生痰浊瘀血。二者相互搏结，痰浊瘀血等有形实邪胶滞难化，混踞络道，致络脉失和，此乃久病入络，久病多瘀之谓。

2、临床表现

2.1主证

偏头痛多病程长，发展缓慢，反复发作，日久不愈，临床上尤以肝郁之证为多见。临床表现为：头痛甚或眩晕，以头两侧及额部多见，情绪抑郁不畅，胁肋胀痛，甚则涉及腰背肩胛等处，或胸闷，咽部有异物感，嗳气，纳食减少，或乳房胀痛有核，舌苔薄白，脉细弦。

2.2兼夹证

夹阳亢证：头昏胀痛，两侧为重，每因情志抑郁而加重，心烦易怒，口苦面红，或兼胁胀痛，或乳房胀痛有核，少腹痛等。舌红苔薄黄，脉弦数。

夹热扰证：头痛而胀，额部跳痛，耳鸣，急躁易怒，面红目赤，口干口苦，大便干结，舌质红，苔黄，脉弦数。

夹血瘀证：头痛经久不愈，痛处固定不移，多以两侧及额部为主，痛如锥刺，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。

夹痰浊证：头痛昏蒙，急躁易怒，胸脘满闷，或胸闷，咽部有异物感，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。

夹寒凝证：头痛，常有拘急收紧感，或伴有畏寒，遇风尤剧，遇寒更甚，喜叹息，情绪低落，口不渴，舌淡，苔薄白，脉弦紧。

夹精亏证：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。

3、四逆都梁汤临证加减及经验总结

吾师认为偏头痛病因虽繁杂多变，但以内伤头痛居多，其病机也不外乎与肝脾两脏的功能失调有关，故多从肝脾论治。风动、痰阻、瘀滞为偏头痛的主要病理因素，其在疾病发生发展过程中常交互影响且互为因果。这为临床辨证论治提供了依据。用药多以疏肝和脾为原则，脏气调和，气血运行和畅，风、痰、瘀等病理因素自除，头痛症状定会减轻、消失。但是临床上患者病情复杂多变，证型病机不一，故多在加味四逆都梁汤的基础上辨证加减。主要药物组成：柴胡6g，炒白芍10g，枳壳10g，炙甘草6g，川芎12g，白芷6g。肝郁阳亢证加天麻、钩藤、石决明、山栀子；肝郁热扰证加桑叶、菊花、薄荷、蔓荆子、生石膏；肝郁血瘀证加赤芍、桃仁、当归、细辛、白芥子；肝郁痰浊证加清半夏、陈皮、白术、茯苓、竹茹、枳实；肝郁寒凝证加桂枝、乌药、细辛、附子、茴香；肝郁精亏证加熟地、枸杞、杜仲、龟板、女贞子。此外兼有失眠的患者可酌情加上酸枣仁、夜交藤、琥珀粉、茯神等安神药。还可根据头痛的部位，参照经络循行路线选择引经药，如太阳头痛在头后部下连于项，可选用羌活、蔓荆子；阳明经头痛在前额部及眉棱骨处，可加用白芷、葛根、知母；少阳经头痛在头之两侧，并连及于耳，加用柴胡、黄芩；厥阴经头痛则在巅顶部或连目系，选用吴茱萸；太阴经头痛加苍术；少阴经头痛加细辛。诸如此类，随机加减。

4、经典案例

患者甲，54岁，教师，2017年10月20日初诊。

主诉：间断性头痛伴焦虑失眠40余年。患者诉幼时曾有脑震荡病史，自幼在其母对其辱骂的环境中成长。头痛部位固定，以双颞侧为主，发作时伴恶心呕吐，心情烦躁，每遇情绪波动头痛发作剧烈，亦伴有恶心呕吐，曾多次住院治疗，疗效欠佳，遂来求诊。舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。

西医诊断紧张性头痛，中医诊断：头痛病，辨证属肝郁血瘀证。

方药：加味四逆都梁汤加减（柴胡6g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草6g，川芎12g，白芷6g，陈皮12g，清半夏10g，茯神30g，全蝎8g，蜈蚣1条，郁金10g）。14剂，水煎服，1剂/d，分2次温服，并嘱患者清淡饮食，避风寒，畅情志。

2017年11月4日复诊患者诉头痛、失眠症状明显减轻，恶心、呕吐好转，但仍头昏偶有疼痛，反应迟钝，上方加石菖蒲、益智仁，去蜈蚣，改茯神为茯苓，14剂继服。

2017年11月20日三诊：患者诉头痛消失，纳眠可，二便调，舌苔薄白，脉转缓和，患者大喜，特来告知吾师。吾师告知头痛已愈，继续给予丸药以巩固治疗，嘱其平素清淡饮食，畅情志，避风寒，随访2个月未再发作。

按语：此案中患者中年女性，肝肾阴虚，阴不制阳，阳亢生风，肝风内动，平素情绪易急躁，肝气不舒，肝木乘土，肝脾不和，加之饮食不节，脾胃虚弱，失于健运，水湿不化，则聚湿为痰，阻于脑络，脑络不通。患者幼时曾有脑震荡病史，瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。舌质暗红，苔白腻，脉弦细。综合舌脉辨证为肝郁血瘀痰阻证，给予加味四逆都梁汤以疏肝理脾，化痰活血祛瘀。二诊患者头痛、失眠等症状减轻，但反应迟钝。此系痰浊上蒙清窍，患者中年女性，平素情绪急躁易怒，肝失条达，肝木乘土，脾胃失司、运化失常，中阳不运，积湿成痰，痰蒙清窍，予原方加石菖蒲、益智仁，去蜈蚣，改茯神为茯苓，以健脾化痰，醒神开窍。三诊患者病已痊愈。嘱其口服丸药继续巩固治疗。

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