痰湿郁闭的临证感悟

白术

签约讲师

时间：2020-08-16

(一)

郁证向来有狭义与广义之分，狭义的一般理解为肝气郁积。广义的包括范围就广了，甚至有位老先生晚年的时候说，所有的病从中医的角度看都可以理解为郁证。而丹溪的气血痰火食湿六郁是比较折中的，理论上好理解，临床上也好用。现在有研究丹溪学的认为丹溪对寒郁也是阐述甚详的，所以一共是七郁。温病多可从"郁"理解和论治，可以说是对郁证理论和临床的大发展。

最近临床对痰郁和湿郁的论治有些粗浅的体会,所以写出来请大家指正。

（二）

当年初随老师临床时，见老师很多处方开始就是“苏叶、藿香、荆芥、薄荷”，或者“苏叶、柴胡、荆芥、薄荷”，半年内都很难理解，不知如此有何妙用，心里经常想需要吃那么多解表药吗，但病家服药后都反馈疗效很好，真是搞的我一头雾水。后来半懂不懂地有跟师抄了很长时间处方，慢慢对老师的思想有了些了解，但毕竟自己没有在临床上如此运用过，也谈不上真的理解或认识有多深。

老师一直在学校这边和同仁堂两个地方坐诊，我只去学校这边跟老师上门诊，未去过同仁堂。老师讲过在同仁堂那边治疗过的一个病人，是武汉过来的，主要症状就是胸闷咳嗽，多年医治无效。曾服用西药18个月，因无效转而求助于中医，因家道殷实，遍寻良医，从东南然后沿海北上，最后折向西南。打听到成都前正吃某火神名医的处方，附片从200g用起，最后吃到每天700g，只吃得昏厥过数次，但是并没有见到“药不瞑眩，厥疾弗瘳”的效果。反而唾液与痰中皆是血。据后来老师讲，当时追问了一下是怎么发病的，据说病起于夏天感冒后，后虽感冒症状消失，而胸闷咳嗽始终不见缓解，于是才开始全国求医的历程。老师推断可能病起于风寒外束，暑湿内闭，迭经误治，导致外感虽去，而湿邪却愈闭愈紧，所以简单症状始终不能消除。于是以杏苏散为主方，配合清轻宣散之品，症状慢慢缓解，后来合用过千金苇茎汤，前后调治约两月而愈。

后来碰到另外一位老师，与他谈起这个病案，我只讲了大致症状和以前的治疗经过，这位老师笑着说：“呵呵，这个要先宣散。”所以有时候不能不让人感慨中医是很精准的学科，很多时候对成熟的医家来说，某一个具体的病例的标准答案真是唯一的，当然具体处方可能风格是千差万别的，但用药方向可能是一致的。

(三)

上面是一个典型痰湿郁闭的医案，初起可能芳香宣透即可愈，不知道西医是如何治疗的。湿邪闭郁于清旷之区所以胸闷，湿郁于肺所以咳嗽。湿郁久则化痰，这也是甘露消毒丹中用贝母、菖蒲的道理。"郁者,当发越而后不得发越",语出《金匮钩玄》的这句话提示郁闭是属于机体不能正常"发越"所导致的证候。机体不能正常"发越"就需要利用治疗手段使其能正常"发越"。而湿邪为主的郁闭，轻宣芳透是重要的手段。"治湿不利小便,非其治也"一句不能看得太死了，用的合适就可以了。以痰为主的郁闭得以化痰和调理气机为主，是否需要健脾化痰要灵活把握。

湿邪为病，脉无定体，湿邪郁闭，也不一定脉沉，一般认为火郁者，脉沉而躁数，而湿邪郁闭，是可以见浮脉的。比如前段时间，小孩多见疱疹性咽峡炎发烧,，动则到四十度或以上，脉可见浮滑而数，而全身肌肤干燥，无汗，舌苔多白腻，乏津液，我认为是湿邪闭郁于内不能发越而发热，治以甘露消毒丹合蝉衣、僵蚕、姜黄、杏仁，一般四十度或以上的，两三剂可退烧。三十九度的，一剂能退烧。一般要退烧时，会全身微微出汗，然后体温降至正常，即所谓"正汗"。

其他人的经验也有用白虎加苍术汤的，应该疗效也很好，可惜我没试过。

(四)

湿郁和痰郁常相兼为患，所以合并在一块来说，在一些内伤杂病里表现特别明显。最近一直在治疗一例类风关患者，女，35岁，病史有八年。其治疗过程极为曲折，八年前刚发病时，某医生以大剂附子温阳治疗，症状逐渐缓解，后因考虑生小孩，转至另一医生，以补肝肾通络为主治疗，后来症状基本消失。生小孩后调摄失当又开始出现晨僵、疼痛、肿胀症状，服用补肝肾通络为治的处方效果不显。又请另外一位医生治疗，该医治以化痰为主，佐以活血健脾，症状逐步缓解。后地震，在外边住帐篷数日，症状急剧加重。不得已开始吃激素，服用强的松一年余，配合中药，今年夏天逐渐将激素撤完。症见：大渴，大汗出，小关节疼痛肿胀，大便稀，小便每次量少，月经延后，每次月经量少，行经一般两天，舌淡苔腻，中后尤甚，舌尖红，六脉几无。常规治疗方法，包括别人用过的，我用过的，这个的经验那个的经验基本也试遍了，仍然看不到明显效果。最后只剩一条道了，就是自己来认真思索仔细辨证，以图一效。大热大渴象阳明经证，舌腻可加苍术，舌淡久病可加人参，舌尖红考虑用连翘轻宣上焦郁热，再稍加桂枝温通且走四肢，两剂后口干渴大减，疼痛肿胀缓解不著而增胸闷的症状。考虑虽是久病，有肝肾亏虚或脾肾阳虚之证，但在虚证上面必有极重之痰湿郁闭和瘀血阻滞，当先去其郁，后再图其本，以三仁汤去滑石加连翘、丝瓜络、芦根、白芥子、僵蚕、制南星、丹参、鸡血藤等,一周后疼痛肿胀大减,胸闷消失,小便量可,大便不稀但仍不成型,最可喜者,脉已出,是滑脉,中取可得,沉取无力.乃转为二术二陈汤加连翘、丝瓜络、芦根、白芥子、僵蚕、制南星、丹参、鸡血藤等,数剂后口干又增加,乃仍用回三仁汤加味,其间偶尔合过指迷茯苓丸.后来基本就是三仁汤吃四五剂,二术二陈汤吃两三剂,一个多月以后,症状去除很多，原来上班从家到办公室需走半小时，现在只需十五分钟，原来不能拧开矿泉水瓶现在已能拧开，月经变为四天，每天的量都比以前的多。治疗基本已入坦途，后面随证治疗应该就可以了。

此例患者的治疗让我感悟甚多：一、有郁闭者必先开其郁闭，否则其他治疗基本都是雪上加霜。二、开郁应选轻清疏透的方药。三、自己独立思考，仔细辨证很重要。四、别人的经验没掌握和使用出自己的体会前还是别人的东西，不能盲从。五、最后也是最废话的一句，中医的疗效还是来自于辨证。

(五)

说一点题外话，个人觉得激素的副作用，除了传统的伤阴说外，还有使郁闭加重的副作用，上例服用激素一年后，脉几乎摸不到，后开其痰湿之郁，而脉乃出。而执于伤阴之说，鲜不误事，所以判定激素的副作用，还是应以辨证的眼光来看待。四川地势卑下，夹湿是最常见的，而激素服用日久，湿气闭郁是存在的。近日家父回老家办事归来，告之一邻居哮喘发作，仆地后家属急送医院，很快即过世。该邻居女性，四十余，二十岁出头因淋雨后发烧，咳喘，后烧退，咳减，而哮喘始终不愈，共吃激素二十余年，其间也曾吃过中药，均为治喘套方。两年前也曾找我看过，舌脉现在没多少印象了，给开的健脾化痰佐以定喘的处方，初服有小效，三五付药后即看不到效果，后来虽然调整过几次处方，仍然是似效非效，最后就仍然去吃激素去了。此邻居有口干多饮多汗的症状，下雨前发作加重，下雨时症状平稳，雨欲停时又有加重。平时走近即可闻其痰鸣音，现在想来，此患者肺胃上可能痰湿也闭得很紧，可能需要先宣开中上焦后再健脾补肾化痰或可有治。而人已逝，法无可施。医生的学识与临床水平不迅速提高,就会留下很多无法弥补的遗憾。

(六)

还治疗过一个类风关，丁XX，女，73岁，是亲戚的朋友的母亲，每次亲戚开车从外地带这位老太太来我家里看病。头晕，纳差，呕恶感，晨僵,小关节痛，解大便感觉困难，乏力，不耐多行路。检查结果是类风关，头部神经细胞还有点什么病变(具体记不太清了)，检查的医生认为头晕，呕恶与此病变有关系。患者体丰，舌除了稍微有点胖其他无明显异常，脉大而弦劲。第一次来要求先解决吃饮食和呕恶感的问题,就我治疗而言，也考虑先从调脾胃开始治疗。以小柴胡合黄连温胆汤加减，不数剂即纳增，呕恶感消失，头晕减，后治疗类风关症状，以补肝肾之方予之，不数剂即烦躁，纳差，头晕又起，疼痛亦加重。乃知道此病刚开始绝无补益之道理。首方有效是照顾到了痰郁这一病理基础，而次方补肝肾则加重了痰郁，除痰郁这一主要矛盾外，还要考虑夹湿夹瘀，而大便困难，可以考虑釜底抽薪，其脉大，攻伐数剂才能真正实现邪去正安。于是以指迷茯苓丸为主方，合以丹溪之上中下通用痛风方，数剂后其子女即来电话告之，疼痛大减，其他症状也缓解。后又来看过一次，右寸脉已收敛，其余脉也减小，但仍比正常脉大，乃小芒硝、胆草之量继续服用。最近又来电话，云症状又减，问如何调整处方，考虑上次右寸已趋向正常，又多吃了这么多剂，而疲乏的感觉无缓解，嘱加黄芪30g进去继续服用。并叮嘱如条件许可，可再来看一次，然后等国庆放假我回去再换一次处方。

最近经常碰到一些老年人而脉大或弦滑有力的，除了极少数确实需要补益的，大多需要从实证论治，而所谓的实证，大多都是痰、湿或瘀，郁久而有化热的趋势，如不祛除其病理产物而想当然的认为高年之体需补益,迅速就会加重病情。

（七）

口腔异味是一个常见的症状，包括自觉症状与他觉症状，历代医家和近现代名家论之甚详，具体可参看张声生先生所编《专科专病名医临证经验丛书·脾胃病》，恕不一一赘述。在此只谈一下我临床常见的情况，一种是实证，湿热郁于肺胃，而无脾虚症状，可见舌淡红或红，苔多见薄白腻或薄黄腻，脉偏数，这种情况宣散为主即可，亦可稍佐清利。若专事清利，也能很快见效，但是可能出现冰伏上焦湿热的问题，也有药过病所的问题，还有就是将简单问题复杂化了，与“治上焦如羽，非轻不举”之旨相悖。还有一种情况，是有明显脾虚症状，如舌淡苔白腻或舌苔黄白相兼而腻，脉细缓或细数，或浮细而软即濡脉，大便稀或不成型，或一日数次大便，而见口腔异味。这是典型的脾虚夹有湿邪郁闭，且湿邪郁闭有化热趋势。这种情况治以清利显然是不对的，如为去掉口腔异味这点小症状而伤中焦脾阳，是不对的。可以以砂半理中汤或六君子汤基础上加宣散之品，如在苏叶、藿香、佩兰、柴胡、荆芥、薄荷、淡豉、连翘中选数味即可。如大便解来不爽快，可稍佐香连丸，黄连用3、4g足矣。

口腔明显感觉有辛、甘、酸、苦、咸味道的，前人结合脏腑辨证的经验是很对的，可以参考。但是如果辨证兼有湿郁于中上二焦，宣散芳透始终是需要考虑的重要方法。

（八）

最近治疗一例带状疱疹后遗神经痛患者姜XX，女，55岁，平素低血压，体质差，数月前行胆结石手术，术后不久左脸、颈处发带状疱疹，经输液带状疱疹消失，遗留黑色色素沉着，原长疱疹处痛痒，触之益甚，近日精神压力大增，头昏头痛，晚上因疼痛而失眠，口苦，乏力，大便一日两次，不太成型。其子女学中医，告我脉两手均弦滑数，左大于右，舌暗苔薄白腻，求我能短信传方给予治疗。因未见患者本人，只能按常规给予活血通络治疗。数日后告诉我疼痛有加重趋势，头晕也更明显，但是色素沉着处似乎颜色变浅。我急告之，需当面诊断方可。9月15日患者到我处治疗，舌淡白，暗不明显，苔白腻中后尤甚，脉弦滑数，右大于左，考虑痰湿饮郁闭于内，有化热化风趋势，就素体和大便情况而言，有脾阳虚的症状，以小柴胡汤、理中汤、泽泻汤、黄连温胆汤合方化裁，兼以平肝，药用柴胡10g、黄芩6g、黄连4g、陈皮10g、法夏12g、茯苓15g、枳实10g、竹茹10g、白参10g、白术15g、干姜5g、泽泻30g、钩藤15g、刺力15g、丹参20g。3剂后电话告我疼痛大减，头昏也大减，口苦亦减，大便成型，一日一解，精神可，睡眠佳。昨日复诊，脉弦滑数象均减，左偏弦细，舌腻稍减，痒减的程度没有疼痛头昏缓解的程度大，从脉象分析，患者有血虚的情况存在，思之再三，原方加胆星、天竺黄各10g，蝉衣6g，再服用3剂后在化痰热健脾基础上仿当归饮子方意加味。