高尿酸血症和痛风

痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，临床特点为高尿酸血症伴痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关节畸形、肾小球和肾小管等实质性病变及尿酸结石形成。发病年龄多在40岁以上，老年多见，男性占95%，女性多于更年期后发病，常有家族遗传史。急性痛风性关节炎症状发生，以受寒、劳累、饮酒、高嘌呤饮食、感染、创伤和手术等为主要诱因。急性痛风性关节炎反复发作，可致耳郭、前臂伸侧、跖趾、手指、肘部等处出现痛风石，痛风石经皮肤溃破可形成瘘管，并可破坏关节结构及其软组织、纤维组织，骨质增生致关节畸形。痛风性肾病及肾结石，早期可出现蛋白尿和显微镜下血尿，后呈持续性蛋白尿、夜尿增多和尿比重偏低等。

痛风性关节炎临床表现似痹非痹，病因病机似风非风。其关节局部症状仅是病之标，而嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症，才是其基本病理。高尿酸血症乃浊毒蕴结，尿酸浊毒之邪非受自外而生于内，为三焦升清降浊功能失司所致。痛风患者多发于中老年形体丰腴之人，其脏气渐衰，若嗜食膏粱厚味，久之加速脏腑功能失调，尤以损害三焦升清降浊功能最为突出。脾失健运，升清降浊无权；肾乏气化，分清泌浊失司，于是水谷不归正化，浊毒内生，滞留血中，随血行散布，发生一系列病变。故治疗高尿酸血症和痛风，必须抓住气化升清降浊功能失调之本，详辨关节及肾脏局部病变之标，审度标本轻重缓急而分证论治。

【证治方药】

（一）湿热浊毒（急性发作期）

1.临床表现：血清尿酸增高，关节红、肿、热、痛突然午夜发作，疼痛剧烈难忍，反复发生，活动受限。以圈趾及第1跖趾关节多见，其次为其他跖趾关节及踝、膝、指、腕、肘等关节。心烦口渴引饮，小便短少色黄。舌红苔黄腻，脉滑数。

2.病因病机：浊毒蕴结化为火热，血热湿热俱甚，络脉痹阻，气血运行不通，致成关节红肿热痛。

3.治法：清热解毒，化瘀凉血，泄浊利湿，通络止痛。

4.方剂：宣痹汤（《温病条辨》）加减。

药物：土茯苓30〜45g，车前草15g，萆薢15〜30g，防己10〜15g，忍冬藤15〜30g，赤小豆15g，地龙10g，川牛膝15g，薏苡仁15〜30g。内服药同时，还可服完药 后将其渣外敷患处。

方义：土茯苓、车前草、萆薢降泄浊毒，通利关节，有增加尿酸排泄的作用。防己宣痹止痛，利湿消肿。薏苡仁、赤小豆利湿清热，忍冬藤、地龙清热通络，川牛膝活血通络。

加减：关节红肿热痛，心烦口渴者，加虎杖、知母、石膏、黄柏清热，舌红绛加生地、水牛角、丹皮、赤芍凉血。

5.变通法：血热甚者而剧痛者，可用清营汤（《温病条辨》）合紫雪丹（《局方》），清营凉血。

（二）浊毒痰瘀（慢性间歇期）

1.临床表现：血清尿酸增高，可呈慢性痛风性关节炎，耳郭、前臂伸侧、跖趾、手指、肘部等处出现痛风石，日久甚而出现关节僵硬畸形。体型肥胖，痰多脘痞胸闷。舌苔白厚腻，脉滑。

2.病因病机：湿热蕴结，浊毒久恋，痰瘀互阻，变生痛风石，闭阻络脉则发作关节疼痛。

3.治法：除湿清热，化浊祛痰，活血通络。

4.方剂；上中下痛风汤（《丹溪心法》）合三妙丸（《医学正传》）加减。

药物：土茯苓30〜45g，车前草15g，萆薢15〜30g，防己15〜30g，当归10〜15g，红花10g，桃仁 10g，陈皮10g，青皮6〜10g，陈胆星10g，苍术10g，黄柏10g，川牛膝15g，僵蚕10g。内服药同时，还可服完药后将其渣外敷患处。

方义：土茯苓、车前草、萆薢、防己利水湿、泄浊毒，加速尿酸排泄；川牛膝、当归、红花、桃仁化瘀通络。苍术、黄柏除湿清热，陈胆星、僵蚕化痰散结，青皮、陈皮理气，尚可促使尿液碱化。

加减：关节热痛，加龙胆草、银花、连翘清热解毒；气虚神疲乏力者，加黄芪、白术益气健脾；浊痰甚者，关节漫肿，结节质软加地龙、白芥子化痰通络；血瘀甚者，疼痛剧烈难忍，反复发生，活动受限，加赤芍、丹皮、丹参、地鳖虫，活血化瘀通络。关节僵硬畸形，结节质硬者，加山甲、蜂房逐瘀搜络。

5.变通法：可用身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减，化瘀活血除痹。

（三）浊毒瘀血阻肾（慢性尿酸性肾病）

1.临床表现：血清尿酸、尿尿酸排泄增高，持续性尿检异常（蛋白尿、血尿或尿中见红细胞、白细胞），多项肾功能指标减退。或有泌尿道结石，结石成分为尿酸成分。胸腹痞闷，纳呆呕恶，头重昏蒙，面色萎黄或黧黑，口唇爪甲紫黯，皮下有瘀斑，尿多，大便秘结。舌质紫黯或有瘀点，舌苔白腻，脉弦细涩。

2.病因病机：湿热蕴结，浊毒久恋，瘀血阻于肾络，变生结石引起石淋、血淋，清浊不分，精微物质外泄而有蛋白尿。

3.治法：清热化湿，泄浊祛瘀。

4.方剂：四妙汤（经验方）加减。

药物：土茯苓30〜45g，萆薢30g，车前草30g，苍术15g，黄柏12g，牛膝12g，薏苡仁30g，木瓜20g，五加皮15g，地鳖虫6g，延胡索9g，丹参15g.

方义：土茯苓、车前草、萆薢利水湿、泄浊毒，加速尿酸排泄。苍术、黄柏、薏苡仁除湿清热，牛膝、木瓜、五加皮通络除痹，地鳖虫、延胡索、丹参活血化瘀。

加减：肾虚腰痛、乏力者，加杜仲、川续断、桑寄生补肾。血虚明显者选加当归、川芎、鸡血藤养血，气虚明显者加黄芪、党参、白术、茯苓益气。大便秘结选加大黄、枳实、厚朴通便泄浊。阳气虚衰者选加附子、桂枝、细辛温阳，瘀血甚者选加桃仁、红花、当归化瘀。肾功能不全者，选用蒲公英、鱼腥草解毒泄浊。

5.变通法：有泌尿道结石，结石成分为尿酸成分，小便淋痛者，可用三金汤（经验方）加减，药用金钱草、鸡内金、海金沙、石韦、郁金、滑石、土茯苓、萆薢、车前草、牛膝、虎杖等通淋排石。

本症急性发作期以热化者居多，见其关节红肿热痛；寒化者较少，关节虽红肿痛，但不热，得热反而痛减。热化者以化瘀泄浊为主，加忍冬藤、赤小豆、黄柏、生地、水牛角；寒化者，化瘀泄浊为主，加桂枝、细辛、制川乌。慢性间歇期，有痛风性关节炎、痛风结石等，或仅表现为高尿酸血症，以理气活血、泄浊化瘀、清热利湿祛痰为主。一般经过较长时间治疗，血尿酸可得到明显下降，甚而降至正常。

又，土茯苓、萆薢为本症主药，用量要大。土茯苓甘淡性平，主入脾胃二经，可助升清降浊；萆薢苦甘性平，主入肾和膀胱，能分清泌浊。两药皆有解毒、除湿、利关节之功用，古人常用治梅毒、淋浊、脚气、疔疮痈肿、瘰疬、筋骨挛痛诸疾。而痛风因浊毒瘀滞为患，用之一以降泄浊毒，一以通利关节，用之不但可降低血尿酸水平，又可解除骨节肿痛，可谓的对之药品。

痛风与膳食关系非常密切，膳食不当常可导致痛风性关节炎的反复发作。对于痛风的防治，合理膳食而限制高嘌呤类食物，具有重要的地位。如动物内脏、鱼、厚味膏腴、花生、豆类、菠菜、芹菜、花菜等不可食用，当选用低嘌呤、低脂肪类食物为主食。适当控制进食量，尤其是肥胖者当限制在正常食量的80%左右。忌饮刺激性饮料如酒类（尤其是啤酒、甜酒）、咖啡等。注意食物的酸碱度，必要时应限制酸性食物的摄入。多饮水，碱化尿液，可促进尿酸的排泄，减少尿酸性肾病的发生。在心肺功能许可的前提下，使尿液24小时保持在2000ml以上。可用车前草、青皮、陈皮开水泡服代茶饮，以加速尿酸的排泄和碱化尿液。