转自 中医复兴号

代某，男，56岁，2020年1月29日收治张家口市传染病医院。患者春节前曾去武汉开会，返回河北后发病。

主诉：发热、咳嗽15天。

现病史：患者于2020年1月19日出现咳嗽，无发热，1月20日咳嗽加重伴发热、乏力，但未诊。1月28日8点30分左右到河北北方学校二附院就诊。经二附院专家会诊，结合流行病学和临床表现，评估为疑似病例。1月29日凌晨1时，经张家口市疾病预防控制中心检测，血液新型冠状病毒核酸检测阳性，18时15分河北省疾病预防控制中心检测核酸检测阳性，于22时转入张家口市传染病医院治疗。1月30日该患者体格检查情况：体温38 ℃，呼吸38次/min、心率100次/min、血压143/79 mmHg，血氧分压76%（5 L/min），结合肺CT和省专家意见，诊断为确诊病例重型。患者神清，精神倦怠，两肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率100次/min，律齐，杂音未及，腹平软无压痛及反跳痛，双下肢无压迹，神经系统检查正常。实验室检查：血常规显示：白细胞4.77×109  L-1，中性粒细胞76.1%，淋巴细胞百分比18.2%，淋巴细胞绝对值0.87，血糖11.4 mmol/L，谷草转氨酶46 U/L，乳酸脱氢酶384 U/L，羟丁酸脱氢酶335 U/L，二氧化碳分压（PaCO2）26.8 mmHg，标准碳酸氢根17.8 mmol/L，二氧化碳总量18.6 mmol/L。肺CT提示：两肺浸润性病变，心包积液少量，左侧锁骨术后改变，双侧胸膜局限性增厚，肝脏密度减低，不排除肝损害（急性），左侧肾上腺占位。

入院诊断：1、新型冠状病毒肺炎（重型）；2、高血压病,3级高危；3、心包积液（少量）；4、不除外急性肝损害；5、左侧肾上腺占位。

给予无创呼吸机辅助呼吸、莫西沙星、血必净、激素甲泼尼龙静点，干扰素雾化，克力芝口服，及对症等常规治疗。

1月30日中医初诊

发热，咳嗽气急，少痰质黏，烦躁，舌质暗红，苔黄厚腻，脉细数。

主治医师中医诊断：瘟疫（湿浊郁肺）；

治法：清肺排毒汤祛湿化浊、清肺透邪；

处方：麻黄9g，炙甘草6g，杏仁9g，生石膏15g (先煎)，桂枝9g，泽泻9g，猪苓9g，白术9g，茯苓15g，柴胡16g，黄芩6g，姜半夏9g，生姜9g，紫菀9g，款冬花9g，射干9g，细辛6g，山药12g，枳实6g，陈皮6g，藿香9g。日1剂，每日2次服。

小编按：这是王老师弟子开的方，照本宣科，用的是官方的清肺排毒汤，从证候上看，病已入里，再用宣发不对证，刻舟求剑，违背中医辨证论治原则，效果堪忧。

1月31日二诊

患者胸闷气促，呼吸困难加重，无创呼吸不能缓解，腹胀便秘，舌质红降，苔黄燥，修正西医诊断为：新型冠状病毒肺炎（危重型）；ARDS；呼吸衰竭；多器官功能障碍综合征( MODS)。给予气管插管，镇静下行有创呼吸机辅助呼吸，留置胃管、尿管，继续给予西药支持治疗。

中医诊断：瘟疫（疫毒闭肺）。

治法：宣肺泻热，通腑利湿。处方：前方去细辛，射干，猪苓，生姜，紫菀，款冬花，山药，改生石膏30g，加葶苈子15g，瓜蒌15g，桃仁10g，大黄6g。胃管鼻饲。

小编按：患者已无表证，仍用麻杏石甘汤为底方，不对证。

2月1日三诊

患者在镇静下有创呼吸机辅助呼吸，俯卧位通气，继续给予西药支持治疗。上午病情加重，血压不稳，在100-84/70-50 mmHg间波动，心率110次/min，床旁CT检查见肺大部实变，呈“白肺”状，血气分析PaCO250.1 mmHg，PaO240.5 mmHg。西医准备人工肺（ECMO）支持。中医疹疗所见：患者喘息气促，口唇紫绀，头部汗出，周身无汗，手足逆冷，面色潮红，小便量少，4 h尿量20 mL，大便2日未行，脉沉细数。此时，患者病情危重，医院急请王庆国教授网上会诊。

小编按：但头汗出，四肢厥冷，虚阳欲脱之兆，危在旦夕，好在王老师来了。

王庆国教授详细了解患者的上述情况后，诊断：瘟疫（内闭外脱证）。治法：回阳固脱，化痰通腑开窍。处方：生黄芪60g，人参30g，山萸肉40g，麦冬30g，炙麻黄15g，制附片30g（先煎1h），五味子15g，生大黄15g，龟甲（先煎）20g，细辛15g，当归25g，浙贝母30g，川厚朴10g，杏仁15g。2剂，每剂分4次胃管鼻饲，6h一次鼻饲。

小编按：果然名不虚传，力挽狂澜，后面有原作者详细方解，小编就不点评了。

2月2日19时四诊

上药分4次服用，24h后，患者大便已下，小便量增，12h尿量600 mL。在镇静下有创呼吸机辅助呼吸，俯卧位通气，无烦躁不安。心电监护示：脉率81次/min，血压130/85mmHg，体温36℃，血气分析：PaCO245.91mmHg，PaO270.4mmHg。脉指氧94%。血常规：白细胞13.4×109L-1，中性粒细胞76.1%。药已对症，病有转机，原方继进，仍6 h一次鼻饲。

2月5日五诊

患者仍在镇静剂下行有创呼吸机辅助呼吸，俯卧位通气，此时病情出现反复，血压升高150/110 mmHg，心率减慢至60次/min以下，指脉氧94%。pH7.612，PaCO233.6mmHg，PaO256.5mmHg。虽四肢转温，汗出减少，大便已通，但仍喘息，紫绀明显，脉细数。西药仍对症支持治疗，考虑到液体负荷，中药改鼻饲为前方减量灌肠治疗。1剂分4次，日2次，每次500mL灌肠。

2月10日六诊

患者氧合指数明显好转，呼吸改善，解除气管插管，恢复自主呼吸，可以进少量流食。用扶正固本方法坚持应用中药调理，调整处方为：黄芪30g，红参10g，山萸肉20g，麦冬15g，五味子9g，大黄6g，当归15g，浙贝母15g，厚朴10g，杏仁10g，苏叶15g，黄连10g，甘草6g，桔梗10g，焦三仙各10g，陈皮15g。日1剂，每日2次服。

2月11日七诊

患者病情稳定，前方继进。

2月13日八诊

患者自主呼吸下，指氧95%以上。饮食睡眠正常，可以下地行走，活动后仍有气促，乏力，舌苔厚腻。继服前方。

2月14日，患者连续2次呼吸道标本核酸检测阴性，病情达到出院标准，带补气养阴，软坚散结药出院。

病例分析

本案患者入院诊断为新型冠状病毒肺炎重症，在入院后3天内进展为危重症，出现呼吸衰竭、ARDS、MODS，此时肺部的呼吸窘迫、缺氧是其主要问题，西医在对症治疗的基础上，给予呼吸支持，并使用了糖皮质激素。此3天的中医诊断一天一证，从瘟疫（湿浊郁肺）到瘟疫（疫毒闭肺），再到瘟疫（内闭外脱证），可谓传变迅速。经过中西医结合抢救治疗，最终该患转危为安。从整个救治过程看，中医中药发挥了重要的作用。通过分析各阶段中药处方的调整思路与治疗效应，可以帮助我们了解机从何失，效从何来；可以帮助我们总结经验，汲取教训；也可以帮助我们提高辨识本病的水平，为提高中西医结合治疗本病的疗效，达到减少新冠肺炎的重症发生率、降低死亡率提供有益的借鉴。

一诊时，患者呼吸困难症状看似并不严重，但从影像学显示，不仅肺部炎症明显，且已累及多脏功能，故西医给予无创机械通气、糖皮质激素及对症支持治疗。主管中医师根据其发热，咳嗽气急，少痰质黏，烦躁，舌质暗红，苔黄厚腻，脉细数，诊断为瘟疫（湿浊郁肺），处以清肺排毒汤（由国家卫生健康委和国家中医药管理局于2020年1月27日开展试点观察处方）。从患者病情和用药剂量上看，一诊对于患者病势的把握显然不够准确，存在病重药轻的问题，故而其功不著。

二诊时，患者呼吸困难继续加重，无创呼吸已不能缓解，出现呼吸衰竭，急需机械通气，西医将入院诊断修正为新型冠状病毒肺炎（危重型）。主管医师根据其腹胀便秘，舌质红绛，苔黄燥等症状，诊断为瘟疫（疫毒闭肺），给予麻杏石甘汤合宣白承气汤合五苓散、大柴胡汤以宣肺清热、通腑利湿，但药后仍未收功。这提示我们，面对快速传变的病势，治疗时机稍纵即逝，此时用药必须果断大胆，而其前提则是对于病机病势的准确判断和把握。

三诊时，西医已行挽救治疗，在镇静下有创呼吸机辅助呼吸，行俯卧位通气情况下，患者病情仍在加重，血压下降，心率110次/min，CT显示肺大部实变，呈“白肺”状，血氧分压已降至40.5 mmHg，西医准备采用人工肺支持。王庆国教授通过详细询问病情了解到，此时患者喘息汗出，口唇紫绀，手足逆冷，面色潮红，小便量少，4 h尿量20 mL，大便已2日未行，此为内闭外脱，阴阳两虚，肺气不宣，上下气机不通，虚阳浮越，有外亡之势。受网络诊病所限，在无法获知第一手舌象、脉象等重要资料的情况下，王庆国教授谨遵仲景之法，紧紧抓住病机进行辨证施治，诊断为瘟疫（内闭外脱），果断处以大剂量麻黄附子细辛汤合大黄附子汤、还魂汤、生脉散，以扶正固表，通阳开闭，回阳固脱，化痰通腑开窍。患者服药1剂，24 h后，热退、便通，尿下，汗止，血氧分压升至70.41 mmHg，可谓效如桴鼓。

四诊时，患者在镇静下有创呼吸机辅助呼吸，俯卧位通气，无烦躁不安。小便量增，12小时尿量600 mL，除白细胞、中性粒细胞偏高外，各项生命指标基本正常。药已对症，病有转机，原方继进，中药仍6小时一次鼻饲。

五诊时，病情出现反复，患者血压反高，而心率反低于60次/min，血氧分压复降至56.5 mmHg，西药仍对症支持治疗。而此时患者四肢转温，汗出减少，大便已通，虽仍喘息，且紫绀明显，但症情已有所缓解，效不更方。考虑到液体负荷，后改为以前方减量灌肠治疗，日2次，每次500 mL灌肠。

六诊时，患者呼吸改善，氧合指数明显好转，解除气管插管，恢复自主呼吸，进入恢复期。遂调整处方，用扶正固本方法继续善后治疗。药后2天患者饮食、睡眠很快恢复正常，并可以下地行走。4天后出院。

纵观整个治疗过程，三诊用药起到了承危救困，逆挽狂澜的重要作用。现将王庆国教授三诊时遣方用药思路浅析如下：

三诊时，西医诊断为新型冠状病毒肺炎（危重型）；呼吸衰竭；ARDS；MODS，肺实变80%，血氧分压低至40mmHg，已准备人工肺支持。而中医看来，此患阴阳俱虚，且虚阳将脱，肺气闭塞，当此之时，需急用麻黄开宣肺气。方中麻黄、杏仁、炙甘草三药合为《金匮要略》所载还魂汤，后世又名三拗汤，意在通过宣降肺气，达到通阳目的。根据现代药理学研究，此时用麻黄有助于患者血压的升高，但同时也有使其心率更快之危，而合入生脉散、炙甘草，即可抵消麻黄的这一副作用；另外，本有汗出不止，用麻黄恐有过汗之虑，但由于方中配伍有附子、山萸肉、黄芪、麦冬、五味子等药益气敛阴固脱，则不必担心其过汗。方中厚朴，与杏仁相伍，属仲景降气平喘之药对（观桂枝加厚朴杏子汤可知），配合麻、杏、草三拗汤，则宣肺平喘之功愈胜。以上4药，虽重在开肺气之闭，复肺脏宣发肃降之本，然也意在攻邪，体现了疫病要“以逐邪为第一要义”。

患者汗多不止，面色潮红，此为欲脱之阳被格拒于外、虚阳浮越于上之征，此时若只攻其邪，不顾其正，则旋踵之祸立至，当此之即，最考验医者的识证能力和用药胆识。王庆国教授以参附汤回阳救脱，同时加入大剂山萸肉、五味子、黄芪以救脱敛汗。运用山萸肉救脱敛汗是近代名医张锡纯的经验，张锡纯称其“救脱之功，较参、术、芪不更胜哉”，认为“盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之，故救脱之药，当以萸肉为第一”。已故国医大师张志远先生自拟止汗之鬼门锁方，即为山萸肉、五味子、黄芪加麻黄根、龙骨、牡蛎。同时，方中还加入了龟甲，与附子、甘草配伍，乃取郑钦安潜阳丹之意，意在引浮阳归于下焦。

患者大肠不通，方用大黄附子汤温阳散寒通便，加当归以润肠通便，体现了肺与大肠相表里的思想，意在通大肠以降肺气。当归在此处应有几方面的作用：一是此方助阳药多而养血药少，故用当归以养血。本应选用白芍，但用白芍恐其碍湿，而用当归则无此弊端；二是此方中当归与黄芪相伍，有当归补血汤之意，而且可与其他补益药一起扶助正气；三是可防麻、附、辛等热药之燥性；四是当归本身具有治疗咳逆上气的重要功用，既能平喘，又可以止咳；五是此患上下不通，肺气膹郁，心血动行不畅，当归于此又有和血、活血，交通上下之功效；六是本品与麻黄、细辛相伍，可使经络通达；七是本品可以助大黄通便，方用大黄15 g，乃因其内闭，腑气不通，则肺气下降不易，大黄、当归同用，虽不及大黄配伍枳实、芒硝攻下力强，但此时正气不足，不耐峻攻，当归润肠通便，正好助其通便。

患者小便不利，4h尿量仅20 mL，结合大便不下，为中医“关格”之象，也为危重症之重要指征。《内经》云，大小不利者治其标；《伤寒论》云，“伤寒哕而腹满 ，视其前后，知何部不利，利之即愈”。《孟子》云“先圣后圣，其揆一也”似此即是。本方看似未有利水药，实则利水力强，乃取桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治水分之意，意在“大气一转，其气乃散”。

综上，该方虽用药14味，但所虑者多，其攻补兼施，阴阳同调，上下兼顾，寒热并用，重者恒重，轻者亦轻，药虽似杂乱，但内蕴玄机，体现了王庆国教授的学术根柢及临证胆识，故服药后1剂见功，可称桴鼓之效。