温兴韬：漫话麻黄汤及其类方

四君人参

时间：2020-08-21

麻黄汤被称为还魂汤，可见其功效非凡。然晚近江浙沪一带医家用之颇少，畏之如蛇蝎，避之如虎狼。或有终其一生极少用之。经方大家徐灵胎曾批叶天士，“此老独不喜用柴胡”，其实通观《临证指南医案》，可知叶氏对麻黄的应用亦很少。

幼时，某年盛夏，三伯父患重感冒，众人摇扇纳凉，而三伯父却裹着厚衣。家父据其脉证，开了一剂麻黄汤。拿药时，老药工斥责道：“哪有三伏天用麻黄汤的道理？”谁料竟是一剂而愈。

后来我上安徽中医学院，不论是平时看的前人医案，还是到附院跟师抄方，均难得一见用麻黄汤者。可查阅汉唐中医典籍麻黄类方所占的比例相当多。

八九年毕业，初分在一乡卫生院，当时小儿咳嗽颇多，大多经西医打针输液治疗，费用大、疗程长，疗效不理想。本院一老中医常用杏仁、川贝、桔梗等药，疗效参半。我从汉唐古方中得到启发，用三拗汤合二陈汤，称之为宣肺运脾汤。用于治疗小儿外感咳嗽，常常一剂而愈。多年来用此方治愈的小儿外感咳嗽难以计数，每每有患者慕名来看咳嗽，因而享誉一方。后将此经验整理成文发表在南京中医药大学学报。

次年，调到另一卫生院，一患者因咳嗽，西医予以输液治疗数日不效，奇怪的是每于输液时即大汗淋漓。众人纳闷，邀我会诊。我认为这是典型的麻杏石甘汤证，用原方一剂而愈，令同仁刮目相看。

九一年调入中医院工作，有位族叔因心悸胸闷，初到县医院检查治疗不效来诊，是严重的心动过缓，每分钟只有三十几次，西医说没办法，嘱其去外地治疗，因经济困难未能成行。当时据其脉证用麻黄附子细辛汤，服药数剂诸症减轻，后随证加减，调治数月恢复正常。这位族叔如今仍健在。可此案用麻黄的量却在当时引起很大的非议，褒贬不一。待进修后对本方的认识更加深刻，将之广泛用于治疗感冒、心血管病、性功能障碍等疑难治病。

九三年一肾病综合征患者,全身浮肿,阴囊肿如茶壶,用中西药不效，使用大计量速尿，小便仍很少。患者已是奄奄一息，无奈之下用麻黄汤合五苓散一剂,服药后十几分钟即全身大汗淋漓,小便通畅，次日浮肿大减。当时医护人员均感到惊讶。原本开了三剂，结果只服了一剂因浮肿消退而改方调治。回想当时用此方并不是遵循经方的理念，而是按照时方提壶揭盖、宣肺利尿、温阳化气利水的思维。

当时有一中年女患者就诊，主诉头颈肩背等处疼痛多年，形体消瘦，皮肤白中略带青黄，舌淡红润苔薄白，脉细弱。予以益气养血温经通络治疗。如此间断治疗达一月，诸症减半。一日患者从某杂志抄来一方让我开此方给她服用，我仔细一看这正是防风通圣散原方。在我当时的认识是这方很霸道，她这种柔弱的身体岂能用。但因两家关系很熟，她竟执意要我开，没完没了。无奈之际只好照原方小计量开了三剂，并嘱服后一有不适立即停药。岂料一周后患者来看我，不仅诸症若失，精神气色判若两人，大出我意料之外。此后的几年对此方仍是不甚了了，但在平时学习时常常留意于此。

特别是当时本院一位大学同学，常常批评我滥用麻黄，说麻黄的副作用如何如何。并引上海龙华医院的论文为据，可我一直没见到那篇论文。

如今回想工作之初用麻黄汤等方还是比较少，认识上更是肤浅。到九五年去南京进修，有幸随恩师黄煌教授系统学习经方。渐渐对经方的特色及理论体系有了更清晰的认识，渐渐放弃了时方思维而改为经方思维，对麻黄汤等方的适应症有了更清晰的认识，也就渐渐扩大了使用范围。

2003年非典肆虐之时，某日门诊来了两位年龄、体貌、病状极相似的患者，均是发热、头身疼痛、无汗、脉浮紧。前者予以大青龙汤一剂而愈，后者却坚持要住院输液治疗，结果住院十天才出院，其费用可想而知。后来听说倪海厦认为非典应该用大青龙汤，但我觉得还是要因人而异，可能用此方的概率要大些。

而另外一则特别的医案让我对《伤寒论》39条有了更深刻的认识。外省一位患者慕名来求治，主诉全身困重多年，然生活工作一如常人，屡经检查治疗无效。我初用多方调治不效，先后用了真武汤、肾气丸等方。后来突发奇想用大青龙汤，不料数剂而愈。该患者此后连续多年来看望我，也让我得以观察到他的远期疗效。

对《伤寒论》38条易于理解，但39条历代医家争论颇多，大多认为是错简。我因此案的启发，后来治疗类似的患者多例，皆获良效。也渐渐加深了对39条的理解。为什么同样的方子，方证迥然不同？另外在《金匮要略》痰饮咳嗽篇亦有本方。结合本条不难理解，39条所治的正是水饮，通过汗法将水饮祛除。其脉浮缓但并不微弱，尤其强调“无少阴证”，这是辨证的眼目。经方家李翰卿解释此条时，强调“但发热恶寒，不汗出而烦躁之主证还是应该具备的。”对此我难以苟同。

在经方中常常有一方多处出现，而方证往往并不相同，这就是方证的多面性。然而后世一些医家，每每要将方证归纳合并起来，形成一个统一的适应症，反令经方大失旨趣。

小青龙汤是治疗咳喘的要方，有外散表寒，内化水饮的功效。临床上应用的几率很高。我曾在某一全国著名的三甲中医院学习，期间有位哮喘患者，每日咳吐大量清白痰液，管床的老师用一些时方不效，并联合西药仍不效，后考虑合并霉菌感染，加用德国进口的抗霉菌药，可依然无效。期间我屡屡建议用小青龙汤加味治疗，却未被采纳。后来该院一位领导来查房，他是中医名门之后，当即认为应该用小青龙汤。待领导走后，那位老师说：“小温啊，你怎么知道用小青龙汤？”

在临床上应用此方，有时要注意适当的加减。《金匮要略》中有小青龙加石膏汤，这是咳喘兼有烦躁口渴等，按时方来说就是有化热的趋势。我在临床上还常常用小青龙汤加参、附。就是有典型的小青龙汤证，但尺脉沉迟无力。常常会有些迂腐的人说经方不能加减，岂不知大论中很多方剂均有详细的加减。

随着学习经方的深入，渐渐对续命类方有了更深刻的认识。《金匮要略》载有《古今录验》续命汤。本方不仅是时方家难以理解，亦有很多大名鼎鼎的经方家不能理解。

本人多年来用此方治疗脑梗塞常常一剂显效，其实本方并不限于治疗中风，只要领会组方用意，可以治疗很多疾病。曾用其治疗一哮喘重症一剂缓解。

该方的组成恰是大青龙汤的加味方，我记忆本方的口诀就是：大青龙合参归芎。书中没有提及脉象，本人的体会是脉略偏浮，但尺脉不任重按。至于剂量当根据患者的体质等情况调整。

本方治疗中风，主要是脑梗塞类的，以体质偏虚，面色略偏暗，缺乏光泽，舌淡红，脉略偏浮弱，尤以两尺脉不任重按。对那些体质壮实，满面红光，神志不清，脉滑数的脑溢血患者万万不可用。即便是脑梗塞，如果出现上述脉证，亦不可用，否则一剂毙命。我形容这些体壮、面红、脉滑数的中风患者为火山爆发，首选三黄泻心汤加味，常常一剂见效。

2010年五月，某日在铁四局医院工作的二弟来电，说他的病床上有位重症脑溢血病人，突然出现全身燥热，赤身裸体，连一条很薄毛巾也不能覆盖。请来安医附院的专家会诊亦无良策，嘱予以大剂量镇静剂，仍无效果。问我可否用中药，我根据二弟所描述的症状，予以：黄连、黄芩、黄柏、生甘草各15生地60生石膏50知母30粳米、生大黄、全瓜蒌20。一天后二弟来电告知一剂而安，令同事刮目相看。去年到合肥开会，其子女邀我上门为其父诊治，观其表情略显淡漠，行动迟缓，心烦易怒，脉滑数，两手灼热。我便询问其病史，谁知老伴滔滔不绝的诉说上次脑溢血住院，及用中药的效果。并说近年的状况不太好，可到合肥各家大医院都说没好办法，想来想去还是想请你开点中药调调。当时据其脉证开了一方，并嘱其清淡饮食。

2010年七月我在西藏旅游，接到无锡一位亲戚的电话，说其丈夫徐先生因右侧半身麻木乏力入院，查为脑梗塞，经输液一周不效。得知其因劳累受热彻夜吹电扇，次日即发病。且在病房中稍觉恶风，腿挛急。根据对其以往体质的了解与当下的症状，试着开了一方：麻黄、桂枝、生姜、甘草、杏仁、大枣各10党参、当归、川芎、生石膏各15白芍30先服三剂再联系。

几天后刚回到家，便收到徐先生短信，言服上方大有起色，已可步行，并诉服第一剂右侧肢体即舒展轻快。我嘱其续服三剂。此后其身体一直很健康。

其实在汉唐古方之中，续命类方颇多，古人常常用续命类方治疗中风，从方名足以体会到古人对本方功效的肯定。但到金元以后医风大变，时方占据主导，对中风的发病机理渐渐倾向于内风说，用续命类方治疗中风俨然成为医家大忌。

张山雷在《中风斟诠》中极力抨击续命等方，并抨击喻嘉言、陈修园仍然引用此方，并称“论者新奇，病者无命”。冉雪峰更谓以风药治中风“数千年来暗如长夜，不知枉杀多人。”陆渊雷亦叹曰：“唐宋以来，医书未见方之治验。”当代经方派大师胡希恕也说：“临床中风用此方当慎”，“本方难以治此病。”

特别是有位慢性糖尿病患者，一直在外院用西药治疗，血糖控制不理想，慕名来我处求服中药，初据其有疲劳乏力脉弱等认为属气阴两虚，以益气养阴的验方治疗，血糖无明显下降，后据患者有轻微头痛，每晨好喷嚏，排便不畅，每次大便约一小时以上，甚为苦恼，然大便并不坚硬。按时方来说系风寒郁表，腑气不通，从经方来说与麻黄汤方证相符，而予以小剂量麻黄汤五剂，岂料复诊时诸症若失，查血糖正常。

此案令我深思，一是症状改善可以理解，为什么血糖会因此而正常？二是为什么很多久治不效的疾病，换个医生或换个思路就会有立竿见影的疗效。最主要的还是辨证的思维、着眼点不同。并不是说慢性病就一定要很长的疗程，只要辨证准确，某些久治不愈的慢性病完全可以速愈。

这期间所阅读的古今大家的医案，更加深了我对麻黄汤及其类方的的认识。其中有宋许叔微用麻黄汤治咯血案、清舒驰远用麻黄汤治难产案。这些是我以前闻所未闻，不敢想象的，更是时方家无法理解的。令我感触最深的是近代经方家恽铁桥先生，其共有四子，前三子因患伤寒，请来时方名医治疗乏效，相继而亡。待第四子患伤寒，初仍请来时方名医治疗仍是乏效，病情危急，已是奄奄一息。恽氏本人素喜《伤寒论》，看看孩子的病症似麻黄汤证，可为什么这些名医就是不用呢？故与夫人相商，如其坐而待毙不如铤而走险，遂自开麻黄汤，让孩子服后热退病愈。恽氏后来弃文从医，成为近代杰出的经方大家，堪称中医史上的佳话。有感于此口占一绝：四子三殇情怎堪？麻黄一剂小儿安。幡然踏上经方路，着手成春莫等闲。

另外有则特殊的医案颇值得玩味思考。一患者气喘二十余年，屡治不效，完全失去劳动能力，步行艰难。家中备有制氧机，供其吸氧之需。屡屡在上海、杭州等处治疗不效。初来我处观其有阳痿，小便不畅等，先后用肾气丸、封髓潜阳丹等方疗效欠佳。一日复诊时，我抬头忽然发现其两眼突出，当即想到《金匮要略》越婢加半夏汤。遂用原方，却有非常之效。若非原文言之凿凿，岂敢用此方治疗。

除此方之外，在多年的临床实践中，偶有遇到特殊的脉证与原文相符，径用原方获效者不乏其例。令人困惑的是，古人在那么久远的年代，如何能发现这些特异性的脉证组合？并能找到恰当的方药与之对应，并有非凡的疗效。

用葛根汤加减治疗的疾病亦太多。经方家李翰卿言本方：“此辛温解表，兼滋生津液，并能引胃气上行，升举内陷之邪气使之外出。”真的入木三分。柯琴曾言“阳为阴郁，非汗不解。”可谓一语中的。如今空调普及，肌肤受寒的太多，很多疾病或多或少兼有表寒内陷，用此方加减调治有事半功倍的效果。

有一个现象颇值得玩味，即桂枝汤中没有麻黄，而麻黄汤中有桂枝。前者的方证是脉浮弱易出汗，后者脉浮紧无汗。两者的方证可谓泾渭分明，然而大论中又有桂枝、麻黄诸合方。关键是这些合方的病情相对轻浅，药量也明显小的多。经方的量效关系非常严谨，不可忽视。

二十多年的临床实践，麻黄类方约半数以上用过，但有一方，看的准却未敢用，诚为憾事。十余年前遇一患者，顽固性高血压伴扩张型心肌病，多次晕厥。后来我院求治，观其面青黄，不任劳力，顽固性头痛，口渴贪饮，脉浮紧。与《金匮要略》之文蛤汤证相符，但方中麻黄量之大，从时方的角度来说，与患者的血压及心脏很不适宜。服药后若有闪失，则百口莫辩。

对麻黄功效的认识古今区别较大，当今的院校教材《中药学》载：发汗，平喘，利水。《神农本草经》载：主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。这大概是阳和汤为什么用麻黄的原因。明繆希雍的《神农本草经疏》中有：通腠理，疏伤寒头痛，解肌等。这可能是本人用葛根汤加减治疗那些肩颈、腰背肌肉紧张或脉紧的颈椎病、高血压等各类疾病获效的机理。