熊继柏应用散偏汤合葛根选奇汤治疗偏头痛经验

求道

时间：2023-08-21

一、病因病机

偏头痛属于中医“头痛”“头风”的范畴，偏头痛指的是由于外感六淫或内伤杂病致使头部脉络拘急或失养，清窍不利所引起的以一侧头痛为临床特征的一类病证[1]。

最早《内经》中提到“新沐中风，则为首风……风气循风府而上，则为脑风”，明确指出风邪入侵是导致头痛的重要病因。

《素问·太阴阳明论篇》中提出“伤于风者上先受之”，风性轻扬，易袭阳位，风邪外袭，上犯清窍，阻遏清阳，气血受阻，脉络拘急或清窍失养[2]。

《症因脉治》中也提到“伤风头痛或半边偏痛，皆因风冷所吹，遇风冷则发”，亦或外风夹杂痰瘀上扰，故发作偏头痛。

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“风气通于肝”。王叔和在《脉经·头痛》中也提出：“足厥阴与少阳气逆，则头目痛[3]”，偏头痛部位以一侧头痛为主，为肝胆经循行之地，“经脉所过，主治所及”，“其病有时重有时轻，遇顺境则痛轻，遇逆境则痛重，遇拂抑之事而更加之风寒之天，则大痛而不能出户[4]”。

肝主疏泄，若肝疏泄失常，则阻滞气机，气血失和，不通则痛，不荣则痛，同时气机不畅，易内生痰浊、瘀血致经脉不通，发为头痛。

因此熊老认为，本病主要是风邪上犯清窍，酿生痰湿，阻滞肝胆之气，风痰瘀结，阻滞脑络发为偏头痛；风邪上犯，阻滞气机；气郁则水液不行，湿郁则生痰，致痰气郁结；肝胆气郁，则血不行致血瘀；气、血、痰、瘀为病，闭阻脑窍，不通则痛，若复感外邪、情志不舒、疲劳等诱因，可致病情反复。

散偏汤合葛根选奇汤治疗偏头痛的理法经验

国医大师熊继柏教授基于偏头痛肝胆之气郁结，致瘀血挟风痰阻滞经络的主要病机，“人有患半边头风者……此病得之郁气不宣，又加风邪袭于少阳之经，遂致半边头痛也[5]”，《素问·六元正纪大论篇》“故岁宜苦以燥之温之，必折其郁气，以资其化源”，确立了行气祛风，化痰通络的治法。

熊老认为凡与肝胆气郁不舒有关，常于遇风、劳倦、情志不畅等诱发所致的偏头痛，均可运用散偏汤合葛根选奇汤加减化裁。

散偏汤是出自清-陈士铎的《辨证录·头痛门》，陈士铎认为头痛是风入肝胆，木气郁结，经气无法上养于头发为头痛，对此创立了散偏汤解肝胆之郁气[6]。

《石室秘录·完治法》中说：“风邪在头，非多用风药必难成功。”方中川芎、白芷辛燥，芳香走窜，祛风通络止痛，白芍合之则养血柔肝、缓急止痛；柴胡合香附疏肝解郁，同时升举清阳，载药上升，增加行气止痛之功；甘草调和诸药、缓急止痛[7]。

葛根选奇汤是由李东垣《兰室秘藏》选奇汤加减组成，方中羌活、防风辛温发散，功为祛风胜湿止痛；黄芩清上焦热；葛根轻扬升散，既可通经活络，又能滋养筋脉；细辛散寒祛风止痛[8]。诸药合用，祛风疏肝，行气化瘀。

1、重用川芎、白芷

川芎始载于《神农本草经》，“主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急……除脑中冷动，面上游风来去”，川芎可上行头目以止痛，下行经水，入血分，中开郁结，为血中气药，为治头痛圣药[9]。

《主治秘要》：“川芎其用有四，少阳引经一也，诸头痛二也，助清阳三也，湿气在头四也”，“川芎能达阳于阴中，即能贯阴于阳中”。2015年《中国药典》规定川芎正常剂量为3～10g，白芷为6～15g[10]。

但在头痛治疗上自陈士铎《辨证录·头痛门》散偏汤治疗偏头痛，提出川芎用量达30g之多后，后世许多名家发现加大川芎用量，调郁结之气，祛深瘀之血疗效显著。王清任的血府逐瘀汤治疗血瘀头痛，重用川芎15～30g。

名中医崔应麟教授认为川芎是治疗气滞血瘀证之良药，“量小则力不达”，对于病久邪深之血瘀痛证，重用川芎40g配伍白芷加强推行瘀浊之功[11]。

现代药理研究也表明川芎具有扩张血管、抑制血小板聚集及5-HT、缓激肽等物质释放，抑制血管收缩、抗氧化等作用[12]，同时改善脑循环，达到一定的镇痛作用[13]。白芷中香豆素类与挥发油成分使之具有镇痛、抗炎等药理作用[14]。白芷-川芎通过抑制疼痛及大脑兴奋的产生，起到镇痛的作用[15]。

熊老认为，重用川芎一祛风通络，冲破瘀阻，二行气止痛；但凡辛温散风之品，能升发阳气，也必有耗伤阴液之害，走而不守是川芎一大特征[16]。

白芷较川芎温能和，和利血脉，可防川芎辛燥耗伤太过，故重用川芎配白芷可谓是治疗头痛的黄金搭档。

2、佐用白芍、甘草

白芍养血柔肝，所谓“治风先治血，血行风自灭”，益肝之阴血，平抑肝阳，配伍疏风行气药，血脉通利，邪风无所容；《本草求真》中说到：“气之盛者，必损酸之以收。白芍可收敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行[17]。”

熊老认为重用川芎、羌活这一类辛燥祛风药同时，伤阴耗气之弊也随之增加，常配伍白芍合甘草，酸甘化阴，缓急止痛，取仲景芍药甘草汤“酸甘化阴”之深义[18]，防诸药辛散太过，耗伤阴液，导致筋脉失养，从而起到柔肝舒筋之效。

3、善用祛风药

《医宗必读》：“高巅之上，惟风可到。”祛风药具有升、散、行等特性，不仅善于宣畅气机，同时还能推动血液运行而行血活血，同时祛风药善于辛散通络，化瘀滞而散瘀和血[19]；《医方考》：“羌活、防风、柴胡能升举清阳之气，而搜百节之湿。”

熊老认为由于南方气候关系，同时结合多年临床经验总结，大部分偏头痛患者属于风、痰、瘀阻经络所致。

本方中川芎、白芷，配伍白芍、甘草散瘀和血；羌活、防风配伍柴胡、香附行气开郁，化湿通络；温病大家叶天士在《临证指南医案》提出“痛为络脉失和”的观点，进而提出了“络以通为用”的治疗思路，创立辛味通络法[20]。

加一味细辛温通血脉，如春日少阳温暖和煦，却又不过于温燥。合羌活、防风等共达温经散寒、祛瘀通络之功。

4、配用虫类药

熊老在治疗头痛，对于久病头痛或疼痛较剧者，根据叶天士的“久病入络、久痛入络”理论，头痛久病必入络，络脉不通，再加之邪气阻滞气机，不通则痛[21]，借助虫类药性善走窜、剔邪搜络之功，常合天蝎散（天麻、全蝎、僵蚕）搜风通络止痛，虫蚁搜剔。叶天士在《临证指南医案·头痛》提到“气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主”，“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，搜剔经络之风湿痰莫如虫类[22]”。

5、巧用引经药

《冷庐医话-头痛》中总结到：“头痛属太阳者，自脑后上至巅顶，其痛连项；属阳明者，上连目珠，痛在前额；属少阳者，上至两角，痛在头角……厥阴之脉会于巅顶，故头痛在巅顶，太阴、少阴虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅而亦痛[23]。”

朱丹溪在《丹溪心法》中提出“头痛需用川芎，如不愈各加引经药”。李东垣《兰室秘藏·头痛门》对六经头痛用药总结到：“太阳头痛，恶风，脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗，发热，恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主[24]……”

熊老无论是治疗外感还是内伤头痛，都十分重视引经药在其中起到的载药上行之功，如前额眉棱骨阳明经头痛加蔓荆子，少阳经头痛用川芎、柴胡，两侧少阳经头痛用柴胡、延胡索，巅顶头痛常加藁本，效果甚佳。

随症加减

在临床上肝胆经气不舒，加外邪阻滞经络所致偏头痛最为常见，熊老在治疗该类偏头痛时，除了重视上述用药经验外，同时需要根据患者的一些兼证，辨证施治进行加减。偏于痰湿者，可见头重如裹、脘腹胀满、肢体困重，舌苔厚腻，加法半夏10g、白术10g、茯苓15g以燥湿健脾化痰，若见苔黄腻，脉弦滑，痰郁而化热，加黄连6g、竹茹10g、枳实10g 以清热燥湿化痰；偏于肝胆气滞者，胸胁胀闷痛、情志不舒，脉弦，可加川楝子10g、延胡索10g、合欢皮10g 以疏肝行气止痛，若头痛目赤、胁痛口苦，脉弦数，气郁化火，加灯心草3g、黄芩10g 清热泻火；偏于肝阳头痛者，头胀伴眩晕，舌红苔黄，脉弦数，加天麻10g、钩藤10g、栀子3g 以平肝潜阳；偏于瘀血者，头刺痛，部位固定，舌紫案暗，可白芍改赤芍，加丹参10g、桃仁10g、红花10g 以活血化瘀。

二、验案举隅

王某，女，42岁，会计师。2021年3月14日初诊。

主诉：反复头痛10余年，以前额及两侧头胀痛为主，常于经期前、情绪烦躁、天气变化、环境嘈杂及劳累时发作，休息可缓解，平素情绪易急躁，严重时伴头晕、恶心欲吐，无口干口苦、目赤、口舌生疮，纳寐可，大小便正常。月经前乳房胀痛，月经量可，颜色偏深，夹血块，无通经，舌暗，苔薄白，脉弦滑。中医诊断：头痛病；

辨证：气滞血瘀证；

处方：散偏汤合葛根选奇汤加减。

药物组成：柴胡10g，川芎20g，川楝子10g，延胡索10g，木香6g，白芷20g，白芍10g，葛根20g，防风10g，羌活10g，天麻10g，僵蚕10g，鸡血藤15g，甘草6g，20剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

4月5日二诊。服药后觉头痛较前减轻，但月经前仍感情绪烦躁，原方加合欢花10g、延胡索10g，续服20剂，头痛症状完全缓解。

按：治疗头痛病首辨外感内伤，外感头痛常发病较急，病势较剧，因天气变化而发；内伤头痛一般起病缓慢，病势较缓，多因劳倦而发；

其次辨头痛性质可对头痛的辨治提供依据，胀痛多为肝阳上亢或肝胆之气不舒，刺痛而痛处固定，常为瘀血，若头痛重痛伴泛恶、胸闷者多夹痰湿。该患者平素情绪心烦急躁，且头痛常于经期前、情绪烦躁、紧张、劳累而发，肝主藏血，濡养筋脉，足厥阴肝经汇于巅，头为诸阳之会，受五脏六腑精血，同时肝主疏泄，调畅气机。《素问·脏气法时论篇》说到：“肝病者……令人善怒……气逆则头痛”。情志内伤，肝气郁结，气郁化火，气逆夹肝火上冲清窍则易发为头痛，该患者虽有肝郁，但并无口干口苦口疮、目赤等火热之象，且舌暗，苔薄白，脉弦滑，此属肝经脉络气机不畅，气滞不通，酿生痰瘀阻于脑络，致头部经脉失养，发作头痛，恰好对应陈士铎“肝胆郁气”所致头痛。