叶天士用桂枝附子汤与桂枝附子去桂加白术汤（张文选）
一、仲景原方证述要
桂枝附子汤与桂枝附子去桂加白术汤出自《伤寒论》第174条。桂枝附子汤组成为：桂枝四两（去皮），附子三枚（炮，去皮，破），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），甘草二两（炙）。右五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。去桂加白术汤组成为：附子三枚（炮，去皮，破），白术四两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）。右五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法，以大便鞭，小便自利，去桂也；以大便不鞭，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。仲景原条文谓：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞭，小便自利者。去桂加白术汤主之。”
桂枝附子汤是桂枝汤去芍药加附子三枚，并增桂枝量为四两而成。以桂、附合用，温阳散寒除湿，偏于温通经络之湿而止痛。去桂加白术汤以术、附合用，温阳逐湿，而偏于祛除皮内肌肉之湿而除痹。
桂枝附子汤证：风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩者。桂枝附子去桂加白术汤证：桂枝附子汤证大便鞭，小便自利者。
二、叶氏应用心法
（一）桂枝附子汤
1．加减变化
身重，汗出，疼痛，脉浮缓，此风湿相搏于太阳之表。阳虚邪客，当通营卫以固表，拟桂枝附子汤。制川附、桂枝、甘草、生姜、大枣。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：本案身重、疼痛，但汗出，脉浮缓，是典型的桂枝附子汤证，故用此方通营卫以固表止汗，祛风湿以止身重疼痛。
（2）用于治疗经络拘束
王二五，冷湿损阳，经络拘束，形寒。酒客少谷，劳力所致。桂枝、淡干姜、熟附子、生白术。（《临证指南医案•湿》）
方证解释：所谓“经络拘束”，是指身痛，兼见形寒。由酒客少谷，化冷湿伤阳，加之劳力损伤阳气所致。方用简化桂枝附子汤，以桂、附温阳通络，另仿去桂加白术汤与理中汤法，加干姜、白术温阳逐湿。
吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•上焦篇》湿温寒湿第49条桂枝姜附汤方证。
（3）用于治疗胃脘痛
张，阳微不司外卫，脉络牵掣不和，胃痛，夏秋不发，阴内阳外也。当冬寒骤加，宜急护其阳，用桂枝附子汤。桂枝、附子、炙草、煨姜、南枣。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案症见胃痛，冬寒加重。因冬寒加重，夏秋不发，故从“阳微不司外卫，脉络牵掣不和”论述病机，方用桂枝附子汤温阳通络，散寒止痛。
某，味淡短气，脘中微痛。人参、淡附子、桂枝、炒远志、煨姜。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：本案症见脘中微痛，口中味淡，短气。此中阳不足，寒气凝结。方用桂枝附子汤去草、枣加人参，通补胃阳胃气，甘辛养营止痛；加炒远志，提示有惊悸、不眠等心神不宁的表现。
（4）用于治疗湿疟
吴四一，三疟愈后反复，寒多有汗。劳则阳泄致疟，议护阳却邪。川桂枝、熟附子、生于术、炙草、生姜、南枣肉。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案三疟愈后反复，症见寒多有汗等。此劳伤真阳，营卫不和。方用桂枝附子汤化裁，以川桂枝、熟附子、炙草、生姜、南枣温阳通阳，调和营卫，兼祛疟邪；疟多兼湿，故合入桂枝附子去桂加白术汤法加白术逐湿。
2．合方化裁
（1）合达原饮治疗寒湿疟
吴六一，背寒，舌白粉胎，知饥食无味。此为无阳，温中、下以托邪。生白术、厚朴、桂枝、附子、苹果仁、茯苓。又，照方去茯苓，加人参、炙草、生姜。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案症见背寒，知饥食无味。舌苔白如粉。寒湿伤阳则背寒，湿浊内聚则苔白如粉。方用桂枝附子汤去姜、草、枣，以桂枝、附子温阳散寒祛邪，仿去桂加白术汤法加
白术；仿真武汤法加茯苓，以苓、术、附温阳逐湿；因苔白如积粉为吴有性达原饮证，故取达原饮法加草果，合厚朴辛香燥湿。
（2）合五苓散治疗浮肿
倪六七，阳伤湿聚，便溏足肿。粗桂枝、生白术、木防已、茯苓、泽泻。又，脉紧，足肿便溏。阳微湿聚，气不流畅，怕成单胀。照前方加菌陈。又，晨泄肢肿。生白术、桂枝木、淡附子、茯苓、泽泻。（《临证指南医案•泄泻》）
方证解释：本案症见便溏足肿，为寒湿伤阳证。一诊方用变通木防已汤合五苓散通阳祛湿利水；二诊仍足肿便溏。脉紧。叶氏已经认识到“阳微湿聚”，但却没有用附子温阳，而守方加茵陈利湿；三诊由便溏转为晨泄，由足肿转为肢肿，阳微之症更加突出，故改用桂枝附子汤去姜、草、枣合五苓散温阳逐湿利水。
（3）合真武汤治疗膜胀便溏
吴四三，食下瞋胀，便溏不爽，肢木不仁，此脾阳困顿，不能默运使然，温通中阳为主。白术三钱、附子一钱、炮姜一钱半、桂枝木一钱、茯苓三钱、荜茇一线。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案症见食下膜胀，便溏不爽，肢木不仁。此脾阳虚损，水湿不运，湿困脾阳。方用简化真武汤法，以附、术、苓温阳逐湿；因便溏不爽，故仿理中汤法改生姜为炮姜温中止泻；因肢木不仁，故用桂枝附子汤法，加桂枝温通经脉；另加荜茇温中散寒除满。
（4）合升补奇经法治疗少阴三疟
某三八，少阴三疟已久，当升阳温经。鹿茸、熟附子、人参、桂枝、当归、炒黑蜀漆。（《临证指南医案•疟》）
方证解释：本案未述脉证，从治法处方来看，寒湿不仅损伤脾肾之阳，而且累及奇经督脉。方用鹿茸升提督脉之阳，合人参、桂枝、当归，为升补奇经法以通补奇经；用熟附子、桂枝，为桂枝附子汤法以温阳通经；另用炒黑蜀漆祛除疟邪。
吴瑭根据此案，制订出《温病条辨•下焦篇》寒湿第61条扶阳汤方证。
（二）桂枝附子去桂加白术汤
1．加减变化
（1）用于治疗肢麻
脉小肢麻，属阳微失护，痰饮内阻，日久有类中之患。术附汤。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见肢麻。脉小。此由真阳微弱，痰饮内阻经络所致。方用术附汤温阳逐湿。此术附汤应是桂枝附子去桂加白术汤的化简方。
（2）用于治疗自痢周身痹痛
李五十，自痢五六年，即周身痛痹。盖肠胃病，致经络筋骨藩篱疏撤，阳失卫。药难效灵，书此代煎。冬于术、苁蓉、熟附子。河水煎。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案自痢五六年，周身痛痹。痢为肠胃病，肠胃久病，湿伤真阳，则致经络筋骨藩篱疏撤，阳失卫外而周身痛痹。方用去桂加白术汤法，以术、附温阳逐湿，加肉苁蓉温摄肾阳。
（3）用于治疗风湿痹痛
某，左脉如刃，右脉缓涩。阴亏本质，暑热为疟。水谷湿气下坠，肢末遂成挛痹，今已便泻，减食畏冷，阳明气衰极矣。当缓调，勿使成疾。生白术、狗脊、独活、茯苓、木防己、仙灵脾、防风、威灵仙。又，湿痹，脉络不通，用苦温渗湿小效，但汗出形寒泄泻，阳气大伤，难以湿甚生热例治。通阳宣行，以通脉络。生气周流，亦却病之义也。生于术、附子、狗脊、苡仁、茯苓、萆薢。（《临证指南医案•痹》）
方证解释：本案症见四肢挛痹，腹泻，减食畏冷。左脉如刃，右脉缓涩。此暑湿内伏，损伤脾阳。一诊方用仙灵脾补肾阳；用生白术、茯苓健脾逐湿；用狗脊、独活、木防己、防风、威灵仙祛风胜湿通痹。获小效。二诊症见汗出、形寒、泄泻。此阳气大伤，改用术附汤法以生白术、附子、茯苓温阳逐湿；另用狗脊、苡仁、萆薢强筋祛湿除痹。
（4）用于治疗自汗汗泄
方证解释：本案症见汗泄。从“阳微，湿阻”分析，此由真阳虚弱，湿浊内阻所致。方用术附汤温阳逐湿。
（5）用于治疗腹胀便溏
周五五，久嗽四年，后失血，乃久积劳伤。酒肉不忌，湿郁脾阳为胀，问小溲仅通，大便仍溏，浊阴乘阳，午后夜分尤剧。生于术、熟附子。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案症见腹胀，便溏，午后夜分腹胀尤剧，曾久嗽、咳血四年。此酒肉酿湿，湿伤脾肾之阳。方用化简去桂加白术汤法，以生白术、附子温阳逐湿。本方颇精，是叶氏所谓术附汤的基本用药。
2．合方化裁
某二一，脉细自汗，下体怯冷，卫阳式微使然。黄芪三钱、熟附子七分、熟于术一钱半、炙草五分、煨姜一钱、南枣三钱。（《临证指南医案•汗》）
方证解释：本案症见自汗，下体怯冷。脉细。此真阳大伤，脾胃气虚。肾阳虚则下体冷，卫阳微则自汗出。方用熟附子、熟白术、炙草、煨姜、南枣，为桂枝附子去桂加白术汤法以温肾阳、固卫阳；用黄芪合白术为玉屏风散法以固表止汗。
另外，合玉屏风散的医案还有下述“合参附汤与芪附汤治疗汗淋”中介绍的《临证指南医案》汗门朱三六案、中风门周案。可互参。
（2）合参附汤与芪附汤治疗汗淋
朱三六，脉微汗淋，右胁高突而耎，色痿足冷，不食易饥，食入即饱，此阳气大伤，卫不拥护，法当封固。人参、黄芪、制川附子、熟于术。（《临证指南医案•汗》）
方证解释：本案症见汗淋，面色萎黄足冷。脉微。兼见不食易饥，食入即饱，右胁高突而软。此真阳大伤，脾胃气虚，湿浊内聚，卫表不固。方用制川附子、熟白术，为术附汤法以温补真阳，健脾逐湿；用黄芪、人参合附子为参附汤与芪附汤法温阳益气固脱。其中黄芪、白术并用，为玉屏风散法可固表止汗。
周，大寒土旺节候。中年劳倦，阳气不藏，内风动越，令人麻痹。肉心悸，汗泄烦躁，乃里虚欲暴中之象。议用封围扩阳为主，无暇论及痰饮他歧。人参、黄芪、附子、熟术。（《临证指南医案•中风》）
方证解释：本案症见麻痹，肉润心悸，汗泄烦躁。此劳倦损伤中气肾阳，阳气大虚，湿浊内聚，内风动越。烦躁为里虚有暴中之象。方用附子、熟白术为术附汤法温补真阳，兼逐内湿；用人参、黄芪合附子，为参附汤、芪附汤法以温阳益气固脱。其中黄芪与白术配伍，为玉屏风散法可固表止汗。
（3）合真武汤法治疗寒湿伤阳王陆家浜三十六岁，纯阳气分药见效，则知病患酒肉冷物乱食，湿内聚伤阳。若不慎口必危。生白术、炒黑生附子、茯苓、泽泻。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案未述脉证，从“知病患酒肉冷物乱食，湿内聚伤阳”分析，其证当有便溏、腹胀、浮肿等寒湿伤阳的表现。方用桂枝附子去桂加白术汤法，以术、附温阳逐湿；合真武汤法，加茯苓、泽泻渗利湿浊。
（4）合附子理中汤法治疗寒湿麻痹
张四五，阳伤痿弱，有湿麻痹，痔血。生白术、附子、干姜、茯苓。（《临证指南医案•湿》）
方证解释：本案为寒湿，湿阻经脉而麻痹；寒湿伤阳则痿弱；寒湿下注，阳虚失统则痔血。方用去桂加白术汤合变通附子理中汤法温阳逐湿。
吴瑭根据此案，制订出《温病条辨•下焦篇》寒湿第45条术附姜苓汤方证。
杨三十三岁，阳气为烦劳久伤，腹痛漉漉水声，重按痛缓，非水积聚。盖阳乏少运，必阴浊凝滞，理阳为宣，大忌逐水攻滞。生白术、熟附子、泽泻、左牡蛎。水泛丸。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案症见腹痛，腹中辘辘有水声，重按腹痛可缓。此阳虚阳乏少运，水湿阴浊凝滞。方用生白术、熟附子，为化简桂枝附子去桂加白术汤以温阳逐湿；另加泽泻、牡蛎，为简化牡蛎泽泻散以驱逐水湿。
郑，脉沉微，腹痛欲大便，阴浊内凝，乃阳气积囊。通阳必以辛热。生白术、吴萸、良姜、川熟附、茯苓、小茴。（《临证指南医案•湿》
方证解释：本案腹痛欲大便，脉沉微。此阳虚寒湿下注，阴浊凝聚之证。方用生白术、川熟附、茯苓，为术附汤法以温阳逐湿；用吴茱萸、小茴香，为治疗寒疝的导气汤法以温经止痛；另加高良姜温中散寒。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用桂枝附子汤与桂枝附子去桂加白术汤的基本思路与手法
仲景制桂枝附子汤、去桂加白术汤主治风湿相搏的肢体疼痛，叶氏变通其方，推广应用于寒湿伤阳的多种病证。
关于桂枝附子汤：重点用桂枝配附子为法，温经通络；或仿附子理中汤法加干姜，姜、附、桂并用以加强温阳；或仿去桂加白术汤法，加白术，仿真武汤法加茯苓，桂、附、术、苓合用以温阳逐湿。由于这种配伍的基本功效是温阳散寒、逐湿通络，因此叶氏不仅用其治疗风湿相搏的身重疼痛、经络拘束，而且也扩展用于治疗胃脘痛、腹胀、便溏、浮肿、湿疟等病证。
关于去桂加白术汤：重点用白术配附子为法温阳逐湿；或者仿附子理中汤法加干姜助附子温阳；或者仿真武汤法加茯苓助白术逐湿；或合牡蛎泽泻散法加牡蛎、泽泻逐水。由于这种配伍的基本功效为温阳逐湿，因此既用其治疗阳微湿痹肌肉经络所致的肢麻，痿弱，麻痹，周身痹痛，也用其治疗腹痛辘辘有水声，腹胀，便溏等寒湿伤阳证。叶氏用此方多不用生姜、甘草、大枣，甚至仅仅用白术、附子两味药为方，单刀直入，温经逐湿，或温阳逐湿。
（二）叶氏对仲景桂枝附子汤与桂枝附子去桂加白术汤方证的创新与发展
发明术附汤治疗寒湿
仲景桂枝附子去桂加白术汤用白术与附子配伍，以附子、白术，并走皮内，逐水气未得除。叶桂由此得到启发，用术、附作为最基本的配伍，组成温阳逐湿法，治疗寒湿伤阳，肢体麻木，或腹泻、自痢、痔血等病证。如《未刻本叶天士医案》“脉小肢麻”案，“阳微湿阻”案，《临证指南医案•肿胀》周五五案，均仅用此两味药为方，温阳逐湿。《临证指南医案•痢》李五十案，自痢五六年，周身痛痹，用术附加肉苁蓉温摄肾阳；《临证指南医案•湿》张五四案，麻痹、痔血，用术附加茯苓渗湿、干姜温中；《叶天士先生方案真本》“王陆家浜三十六岁”案用术附加茯苓、泽泻渗利湿浊；“杨三十三岁，腹痛漉漉水声”案用术附加牡蛎、泽泻利湿逐水等。
其中用白术附子加茯苓是最常用的手法，此法以术、附、苓三药配伍，是真武汤的基本药组，具有良好的温阳逐湿的作用，用于治疗痿痹、麻木、肢体痹痛、浮肿等病证有卓越的疗效。
寒湿是一种十分常见的疾病，既可见于温病，也可见于内伤杂病。由于明清医家多重视湿热而忽视寒湿，因此，人们多不知道寒湿的辨治方法。叶桂独识寒湿，变通应用桂枝附子汤与桂枝附子去桂加白术汤治疗寒湿，吴瑭总结叶氏经验，在《温病条辨》专列寒湿一病，分论上焦寒湿、中焦寒湿、下焦寒湿各证，从而发扬了叶氏辨治寒湿的理法与经验。
（三）吴瑭对叶氏变通桂枝附子汤法的继承与发展
吴瑭遵从叶桂变通应用桂枝附子汤与去桂加白术汤的经验，在《温病条辨》中制订出桂枝姜附汤、术附姜苓汤、扶阳汤等方证，使叶氏论治寒湿的经验上升到方证的层次。此介绍如下。
1．桂枝姜附汤方证
出自《温病条辨•上焦篇》湿温寒湿第49条：“寒湿伤阳，形寒脉缓，舌淡，或白滑不渴，经络拘束，桂枝姜附汤主之。”此方组成为：桂枝六钱、干姜三钱、白术（生）三钱、熟附子二钱。水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯服。吴氏称此方为“苦辛热法”。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•湿》王二五案整理制订的。
此方由桂枝附子汤去姜、草、枣加干姜、白术组成。方中既用桂枝配附子温经通络，又用白术配附子温阳逐湿、干姜配白术温中助运，更用干姜、附子纯刚辛热以温阳散寒、逐水湿阴浊，药味虽少，却具有桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、附子理中汤三方之法，主治寒湿伤阳，阳微湿阻所致的形寒、经络拘束、疼痛等症。吴瑭自注说：“形寒脉缓，舌白不渴，而经络拘束，全系寒证，故以姜、附温中，白术燥湿，桂枝通行表阳也。”
吴瑭此方证不仅总结了叶氏应用桂枝附子汤与去桂加白术汤的经验，而且也为寒湿病的治疗提供了有效的方剂。
2．术附姜苓汤方证
出自《温病条辨•下焦篇》寒湿第45条。此方证已在“理中汤
附子理中汤”一节作了介绍，此从略。
3．扶阳汤方证
出自《温病条辨•下焦篇》寒湿第61条：“少阴三疟，久而不愈，形寒嗜卧，舌淡脉微，发时不渴，气血两虚，扶阳汤主之。”此方组成为：鹿茸（生锉末，先用黄酒煎得）五钱、熟附子三钱、人参二钱、粗桂枝三钱、当归二钱、蜀漆（炒黑）三钱。水八杯，加入鹿茸酒，煎成三小杯，日三服。
此方证是吴瑭根据《临证指南医案•疟》“某三八，少阴三疟已久”案制订的。
吴瑭自注说：“形寒嗜卧，少阴本证，舌淡脉微不渴，阳微之象。故以鹿茸为君，峻补督脉，一者八脉丽于肝肾，少阴虚，则八脉亦虚；一者督脉总督诸阳，为卫气之根本，人参、附子、桂枝，随鹿茸而峻补太阳，以实卫气；当归随鹿茸以补血中之气，通阴中之阳；单以蜀漆一味，急提难出之疟邪，随诸阳药努力奋争，由卫而出。阴脏阴证，故汤以扶阳为名。
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