叶天士用白通汤 白通加猪胆汁汤（张文选）
一、仲景原方证述要
白通汤出自《伤寒论》第314条，组成为：葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片）。右三味，以水三升，煮取一升，去滓。分温再服。仲景原条文谓：“少阴病，下利，白通汤主之。”
白通加猪胆汁汤出自《伤寒论》第315条，组成为：葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片），人尿五合，猪胆汁一合。右五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得。分温再服。若无胆，亦可用。仲景原条文谓：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通汤加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。”
白通汤以四逆汤去甘壅守缓的甘草，用干姜、附子辛热温补真阳、通阳逐阴，另加葱白辛温升散、通阳散寒。本方的特点是在破阴回阳之中，寓有通阳之法。白通加猪胆汁汤在白通汤中加人咸降的人尿、苦寒的猪胆汁，一方面反佐姜附辛热温燥，另一方面用其引阳人阴，使上越之虚阳回复下焦。
白通汤证：少阴病，下利，脉微。白通加猪胆汁汤证：少阴病，下利不止，厥逆无脉，干呕烦者。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗下利厥逆
脉微，下利厥逆，烦躁面赤，戴阳显然，少阴症，格阳于上也。用白通去猪胆汁，以胆汁亦损真阳也。泡生附子、干姜、葱白。煎好冲入人尿一杯。（《叶天士医案存真•卷二》）
方证解释：本案症见下利厥逆，烦躁面赤，是典型的白通加猪胆汁汤证，故用此方化裁。去猪胆汁者，叶氏认为“胆汁亦损真阳也”。这是叶氏用此方的心法。
2．用于治疗呕吐
金，参药不受，皆浊阴在上，阻塞气机，几无法矣。勉与白通汤加人尿猪胆汁，急进以通阳泄浊。附子、生淡姜、葱白五寸、人尿、猪胆汁。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：从“参药不受”分析，本案为呕吐，用甘补益胃的人参则呕吐更甚。叶氏从真阳虚衰，阴浊上泛考虑，拟通阳泄浊法，用白通加猪胆汁汤化裁，以附子、生淡干姜、葱白、人尿、猪胆汁温补真阳，逐阴泄浊。
五日前胀满已在脘间，兼中下寒冷不暖，议参、附、川乌，驱阴寒之气凝结，非补虚方也。十九日阴雨天冷，正阳气不生之象，况日久冒气已疲，腥浊入胃即吐，确是阳微见症。王先生主通阳极妙，若得阳气通调，何患水湿不去。人参、熟川附子、大茴香、生淡干姜、茯苓、川楝子、川椒、和入童便杯许。（《三家医案合刻•叶天士医案》）
方证解释：本案五日前脘间胀满，脘腹中下寒冷不暖，前医王先生曾用参、附、川乌，驱阴寒凝结予以治疗。随后阴雨天冷，腥浊入胃即吐，叶氏诊断为真阳衰微之证，方用人参、熟川附子、生淡干姜、童便，为白通加猪胆汁汤合四逆加人参汤法，温阳通阳，另用茯苓，合干姜、人参，为变通理中汤法，通补胃阳，温中止呕；用川椒，合干姜、人参，为大建中汤法，辛甘理阳散寒；用大茴香、川楝子，为治疝法以理气止腹痛。从方用大茴香、川楝子来看，其证中应该有类似于疝瘕痛的下腹、少腹疼痛。
本案“况日久冒气已疲”中的“冒气”，可能是“胃气”之误，有待考证。
3．用于治疗脘腹胀痛
苏，老年阳气日微，浊阴自下上干，由少腹痛胀及于胃脘，渐妨饮食，痞散成鼓矣。法当通阳以驱浊阴，倘昧此旨，徒以豆蔻、沉香破泄，耗其真气，斯胀满立至。熟附子、生干
姜。水煎，滤茶盏内七分，调入生猪胆汁一枚，以极苦为度。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案症见少腹痛胀及于胃脘，渐妨饮食等，此属痞散成臌，由阳衰阴浊聚结所致，治当温真阳，驱浊阴，禁用辛香理气消胀，以防再耗真阳。方用白通加猪胆汁汤化裁，以熟附子、生干姜、生猪胆汁温阳逐阴、散寒止痛。
4．用于治疗臌胀或重症胀满
汪，脉右涩，左弱。面黄瘦，露筋，乃积劳忧思伤阳，浊阴起于少腹，渐至盘踞中宫，甚则妨食呕吐，皆单鼓胀之象大著。调治最难，欲驱阴浊，急急通阳。干姜、附子、猪苓、泽泻、椒目。又，通太阳之里，驱其浊阴，已得胀减呕缓。知身中真阳，向为群药大伤，议以护阳，兼以泄浊法。人参、块茯苓、生干姜、淡附子、泽泻。又，阴浊盘踞中土，清阳蒙闭，腹满膜胀，气逆腹痛，皆阳气不得宣通，浊阴不能下走，拟进白通法。生干姜、生炮附子，冲猪胆汁。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案症见臌胀，面黄瘦，露筋，呕吐。脉右涩，左弱。此为单臌胀，由积劳忧思伤阳，浊阴起于少腹所致，治拟温阳通阳，驱逐阴浊法，一诊用四逆汤去甘草之壅以温通里阳，另取五苓散、己椒苈黄丸法，加猪苓、泽泻、椒目利水逐阴，通太阳膀胱。二诊已得胀减呕缓之效，继续用四逆加人参汤去甘草加茯苓、泽泻守法论治。三诊见腹满膜胀，气逆腹痛等，阳气不得宣通，浊阴不能下走，改用白通加猪胆汁汤法，破阴通阳。
由夏季目黄神倦，渐至中焦胀满，延至霜降，上吐瘀血，下便污浊，按脉弱细不调，视色神采不振，兼以呼吸带喘。素有寒疾气逆，其宿饮之蓄，已非一日。当夏三月，脾胃主令，天气热，地气升，人身气泄，加以饥饱劳役，而遂减食胀满，是皆病于中绵延上下矣。夫六腑以通为用，不但腑不用其间，经脉络脉中，气血皆令不行，气壅血瘀，胀势愈加。古人以胀病以宣通为法，而有阴阳之殊，后之攻劫宣通，如神佑、舟车、禹功等方，值此久病淹淹，何敢轻试，议以专通三焦之阳气，驱其锢蔽之浊阴，温补兼进，若不阳气渐苏，难以拟投。引用仲景白通汤。去须葱白四枚、干姜（切片，盐水泡二十余次，去辣味）三钱、猪胆汁＋匙、淡附子（去皮脐，再用包火堰）一钱。再诊，脉神如昨，胸满胀更急，不思纳食，鼻尖冷甚，热汗出，自吐瘀便垢，至今神衰吸短。古人谓上下交征，当理其中，但阳微浊僭，格拒不通，理中守剂，不能理烦治剧，此护阳通阳，仍参苦寒，俾浊阴泄得一分，其阳复得一分，安谷之理在焉，不及缕述。前方去葱白，加人参三钱。（《三家医案合刻•叶天士医案》）
方证解释：本案病情复杂而深重，夏季目黄神倦，渐至中焦胀满，延至霜降，上吐瘀血，下便污浊，诊脉弱细不调，视色神采不振，兼呼吸带喘。此中下真阳虚衰，阴浊锢蔽为胀，必须专通三焦之阳气，驱其锢蔽之浊阴，温补兼进，令阳气渐苏，方为正治。一诊用白通加猪胆汁汤。再诊时，脉神仍如昨，胸满胀更急，不思纳食，鼻尖冷甚，热汗出，自吐瘀便垢，至今神衰吸短。不仅阳衰，气也欲脱不固，故守用前方，去辛散易耗气之葱白，合四逆加人参汤法加人参，兼补元气。
5．用于治疗少阴阳衰阴聚大病重证
背痛，得按摩愈痛。吐涎沫，短气，腹满，小腹坚，小便不通，大便自利，下体麻木，不得移动，不食不寐，烦则汗出。病机多端，无缕治成法，思冷浊窃踞，阳微不行，为痞塞之象。二气既乖，岂可忽略。引仲景少阴例，急进通阳为要。议用白通加人尿、猪胆汁汤。去须葱白、生淡干姜、生炮附子。右药用水一盏，煎至四分，滤清，加人尿一小杯，猪胆汁一枚，频频调和，勿令其沉于药底。再诊，浊阴蔽塞，舍通阳再无别法。服白通加人尿、猪胆汁汤，脉不微续，仍三五参差，尚非稳保。议用四逆通脉方。人参、淡干姜、人尿、炮附子、猪胆汁。三诊，症象稍减，但少腹浊阴尚踞，胃气不苏，犹虑反复。人参、生淡干姜、炮附子、茯苓、泽泻。四诊，误用攻表伤阳，致阴邪浊气结闭于下，少腹坚痛，二便阻涩，浊上干逆则呕，非温热佐以威苦寒，何以直达下焦。炮附子、淡干姜、人尿、猪胆汁、葱白头。（《三家医案合刻•叶天士医案》）
方证解释：本案症见背痛，得按摩愈痛，吐涎沫，短气，腹满，小腹坚，小便不通，大便自利，下体麻木，不得移动，不食不寐，烦则汗出等。病情复杂，病机多端，叶氏从“冷浊窃踞，阳微不行，为痞塞”考虑，用白通加猪胆汁汤通阳逐阴。二诊时，脉仍不微续，脉律三五参差不整，叶氏强调：“浊阴蔽塞，舍通阳再无别法”，继用前方合通脉四逆加猪胆汁汤与四逆加人参汤法论治。三诊症象稍减，但少腹浊阴尚踞而坚满，胃气不苏而不食。守用四逆加人参汤法温阳逐阴，加茯苓、泽泻利湿通阳。四诊前患者曾转请他医治疗，其医误用攻表法，更伤阳气，致阴邪浊气结闭于下，少腹坚痛，二便阻涩，浊上干逆而呕等，叶氏抓住阳衰阴结的根本，继续用白通加猪胆汁汤温通真阳，破阴浊聚结。
6．用于治疗腹痛大便闭结
沈三十四岁，六腑阳气不行，浊凝便艰，浊结则痛。半硫丸，热药中最滑，入肠泄浊阴沉滞，胃阳当未醒复，薄味相宜。炒生川附、生淡干姜，葱白汁泛丸。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案症见便秘腹痛。用半硫丸未效。此真阳虚弱，阴浊聚结，腑气不通。方用白通汤法，以炒生川附子、生淡干姜，葱白汁为丸，温通真阳，逐阴寒凝结。
7．用于治疗尿闭
陈六七，昨用五苓通膀胱见效，治从气分，继而乱治，溲溺不通，粪溏，急当通阳。生干姜、爆黑川附子，调入猪胆汁。（《临证指南医案•便闭》）
方证解释：本案初见小便不利，曾用五苓散见效。随后被误治，出现溲溺不通，粪溏等。此真阳之火虚衰，阴浊之邪聚结而小便不通。方用白通加猪胆汁汤法，去葱白、人尿，以生干姜、黑川附子、猪胆汁通阳逐阴，破阴浊凝聚。本方也是通脉四逆加猪胆汁汤去甘草法，用药精简，可法可师。
钱四十岁，情志郁结，是内因生胀，自投攻泻，胀加溺闭，已属痼疾难治，议通下焦之阳。生附子（去皮脐，切小块，炒极黑色）三钱，水一盏，煎至四分，入童便一小杯，猪胆汁一个。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案原为腹胀，因自投攻泻，误用寒凉致腹胀加重，尿闭不通。此真阳大虚，阴寒凝聚，水气不行。方用白通加猪胆汁汤，去葱白、干姜，以生附子一味单刀直人，通阳破阴，以童便、猪胆汁降泄阴浊。
8．用于治疗宿疝阴囊足跗胀大
方七七，高年宿疝不愈，入夏阴囊足跗胀大，乃阴脏之真渐竭，腑中阳气不行，一派浊阴速漫。述二便皆不通，明知老弱久虚，然呆补必助浊壅塞，议通阳一法。白通汤去葱白。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案为高年浮肿、宿疝，症见阴囊胀大，足跗肿胀，二便不通等。此真阳渐竭，浊阴弥漫壅塞。方用白通汤去葱白，温通真阳，逐阴浊聚结。
9．用于治疗痰饮喘逆
陈，脉虚微，春阳地升，浊阴上干。喘不得卧，治在少阴。人参、淡熟附子、猪胆汁。又，照前方加淡干姜一钱半。又，脉弦，暮夜浊阴冲逆，通阳得效。议真武法，以撒其饮。
人参、淡附子、生白芍、茯苓、姜汁。又，真武泄浊，脘通思食，能寐，昨宵已有渴欲饮水之状。考《金匮》云：渴者饮邪欲去也。当健补中阳，以资纳谷。人参、生于术、淡附子、茯苓、泽泻。又，早服肾气丸四五钱，晚用大半夏汤。人参、半夏、茯苓、姜汁。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案喘不得卧，脉虚微。从脉辨为真阳大虚，寒饮上逆之喘。方用白通加猪胆汁汤法通阳逐饮；二诊守法加干姜温阳化饮；三诊脉弦，饮浊变为主要矛盾，改用真武汤以撤饮邪；四诊脘通思食，有渴欲饮水之状，为饮邪欲去之征兆，方用附子理中汤去干姜、甘草加茯苓、泽泻以温阳逐饮，扶胃治本；五诊用肾气丸与大半夏汤早晚交替，一面补肾纳气，治喘之本，一面通补胃阳，化饮治标。
10．用于治疗产后昏冒
某，脉无神，神倦欲昏，汗出，乃阳气走泄，泻利系阴气不守，产后见症，是属重虚，深恐节间暴脱，而寒热、胸痞、腹痛，岂遑论及标末。人参、制附子、人尿、猪胆汁。（《临证指南医案•产后》）
方证解释：本案为产后，症见神倦欲昏，汗出，泻利。脉无神。叶氏抓住阳虚欲脱这一根本，用白通加猪胆汁汤去干姜，加人参，温阳益气固脱。
11．用于治疗产后欲脱
浊气上逆，恶心不食，冷汗烦躁，最防暴脱，不可但执恶露滞满，而专泄气攻血。人参、淡干姜、淡附子、泽泻、冲入童便。（《叶氏医案存真•卷一》）
浊气上逆，恶心不食，冷汗烦躁，最防暴脱，不可但执恶露滞满，而专泄气攻血。人参、干姜、泽兰、附子、童便。（《眉寿堂方案选存•女科》）
方证解释：以上两案可能是同一个医案，其中仅一味药之差，究竟是泽泻还是泽兰，有待考证。此案症见恶心不食，冷汗烦躁，恶露滞满等。叶氏认为产后恶露滞满已非紧急之证，而冷汗烦躁提示有阳微欲脱的危险，因此，治疗先用人参、淡干姜、淡附子、童便，为白通加猪胆汁汤合四逆加人参汤法，回阳救逆；另加泽兰，活血行瘀，兼治恶露滞满。若是泽泻，则意在通阳泄浊。
（二）合方化裁
1．合变通理中汤治疗肿胀
本质最虚，多忧积郁。春深入夏，阳气发泄，脾弱失运，纳谷渐减，土中阳渐，温生气钝，肝木来克，肿胀日著。血败化水凝结，小便日加短涩；湿坠注肠，大便鹜溏。阳气不交于下，膝下寒冷不温。脉涩经闭，显然血蛊。浊气上干，必有喘急，夜坐不卧，见症险笃已极，勿得小视。以通阳腑理虚，冀阴浊不致闭锢。人参、淡干姜、茯苓、淡附子、猪胆汁、泽泻。（《眉寿堂方案选存》）
方证解释：本案症见肿胀日著，纳谷渐减，小便日加短涩，大便鹜溏，膝下寒冷不温，喘急，夜坐不能平卧，经闭。脉涩。此险笃已极之证，由阳气虚衰，阴浊水湿闭锢所致。方用白通加猪胆汁汤，去辛散之葱白，温通真阳，逐阴浊凝聚；另合理中汤法，加人参、茯苓、泽泻，通补胃阳，益气生津，利水消肿。
方四四，形质颓然，脉迟小涩，不食不寐，腹痛，大便窒痹。平昔嗜酒，少谷中虚，湿结阳伤，寒湿浊阴鸠聚为痛。炒黑生附子、炒黑川椒、生淡干姜、葱白，调入猪胆汁一枚。（《临证指南医案•温》）
方证解释：本案症见不食不寐，腹痛，大便窒痹。脉迟小涩。据平素嗜酒少谷，辨为湿饮停聚，胃阳大伤，寒湿浊阴鸠聚为痛为闭之证。方用白通加猪胆汁汤合大建中汤法，以炒黑川椒、干姜、附子、葱白并用，大辛大热，温阳破阴以止痛开闭；以猪胆汁苦泄阴浊。其中花椒、附子合用，为许叔微椒附汤法，可治疗阳虚冲气上逆证。
吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•中焦篇》寒湿第48条椒附白通汤方证。
3．合导气汤法治疗寒疝
吴六十，味酸，食不化，涌吐。述少腹厥气上冲，下有宿疝。以肝浊攻胃。《经》云：食出完谷，是无阳也。生炮黑附子、生淡干姜、猪胆汁、吴萸、川楝子。（《临证指南医案。疝》）
方证解释：本案上见涌吐，味酸，吐出未消化食物，下见宿疝。此胃阳大虚，肝气冲逆攻胃而呕吐，肝气积聚于下而宿疝。方用白通加猪胆汁汤去葱白、人尿温通胃阳以治疗呕吐，合人导气汤法用吴茱萸、川楝子温肝理气以治疗宿疝。
三、讨论与小结
第一，从此方不用甘草甘缓，而用葱白辛散通阳中悟出白通汤与四逆汤有别，其功重在通阳。以此为基本思路，用此两方治疗真阳虚衰，阴浊凝聚、弥漫为病机的病证。具体手法是，以姜、附辛热温阳通阳，或单独用附子通阳破阴，配葱白辛散而通上达下。因葱白辛温，有发汗解表作用，故阳衰甚者减葱白。一般的阳虚阴浊聚结证用白通汤化裁，当阴浊聚结，痞、胀明显，或阴浊上逆，呕、呃甚者，多用白通加猪胆汁汤法加猪胆汁极苦以降泄阴浊。以此构成“通阳泄浊”之法，治疗下利厥逆、脘腹胀痛、臌胀、重症胀满、腹痛、呕吐、大便闭结、尿闭、肿胀、哮喘、宿疝阴囊足跗胀大、产后昏冒等病证。呕吐甚者，加人尿咸降，合猪胆汁降泄阴浊上逆；气津大伤者，加人参；湿聚者，加茯苓、泽泻；■胀因水气聚结者，加猪苓、泽泻、椒目利水通阳。在合法化裁方面，或合变通理中汤法加人参、茯苓、泽泻治疗肿胀，或合大建中汤与许叔微椒附散法加川椒治疗腹痛大便窒痹，或合导气汤法加吴茱萸、川楝子治疗寒疝。
第二，变制新法，用生地、阿胶、龟板代替干姜、附子以咸寒滋补真阴，合人尿、猪胆汁引阳人阴，变制出小定风珠法，咸寒滋阴、潜阳息风，治疗两方面病证：一是肝肾真阴亏竭，内风旋动之证。如温病深陷下焦，劫伤真阴，厥阳内风上冒，神迷如寐，瘛痉者；或肝风，真阴枯槁，风木大震，发为痉厥者。二是治疗真阴亏竭动血的出血。如烦劳阴亏阳升，咳呛，震动络血上沸者；或真阴虚损，肝热动络，尿血者。
1．阐发“通阳泄浊法”深意，为真阳大虚阴浊凝聚的胀满痞塞病开辟了新的治法
在应用白通汤、白通加猪胆汁汤的医案中，叶氏反复提出了此方“通阳”、“泄浊”的功用，如他说：“勉与白通汤加人尿猪胆汁，急进以通阳泄浊”；“欲驱阴浊，急急通阳”；“急进通阳为要，议用白通加人尿猪胆汁汤”；“浊阴蔽塞，舍通阳再无别法”；“以通阳腑理虚，冀阴浊不致闭锢”；“急当通阳，生干姜、爆黑川附子，调人猪胆汁”；“议通下焦之阳。生附子三钱，水一盏，煎至四分，入童便一小杯，猪胆汁一个”；“议通阳一法，白通汤去葱白”；“暮夜浊阴冲逆，通阳得效”等等。
仲景用白通汤、白通加猪胆汁汤治疗少阴真阳衰竭，阴盛格阳的戴阳证，治疗范围比较狭窄。叶桂根据本方的配伍结构，认为此方既不同于理中汤有人参、白术甘守，又不同于四逆汤有甘草甘缓，而是纯用干姜、附子大辛大热，走而不守。此二药不仅善于温补真阳，而且善于通阳。妙在加入葱白，辛散温通，通上达下，其通阳之力更强。更为巧妙的是，在方中加入极苦寒凉的猪胆汁，与大辛大热合法，尤可辛开苦降，辛以开结，苦以降浊，苦辛开泄阴浊痞结。更加人尿味咸而降，既可降泄阴浊从下而出，又可引阳人阴。基于这一认识，他用此方治疗真阳衰弱，阴浊凝聚或阴浊弥漫为基本病机的诸多病证，如腹胀、腹痛、呕吐、大小便闭结、肿胀、哮喘、宿疝等。具体用法，多以干姜、附子并用辛热通阳，或者单用附子，甚至用生附子通阳破阴，或者守法加用葱白通阳散寒。由于葱白毕竟是辛温发汗药，因此，在阳衰明显，不得发散时，即减去葱白，只用姜、附通阳。在阴浊聚结，为痞、为胀，特别是阴浊上逆为呕、为呃的情况下，多在姜、附通阳的基础上，加入猪胆汁，以其极苦以降泄阴浊，使阴浊从下而祛。从而构成了“通阳泄浊”的基本手法。
为了更好地理解叶氏的“通阳泄浊法”，此分析几则叶案：如《叶天士先生方案真本》苏案，症由少腹痛胀及于胃脘，渐妨饮食，有成臌胀之虑，叶氏认为，用豆蔻、沉香破泄，耗其真气，则胀满立至。“当通阳以驱浊阴”，方用熟附子、生干姜、生猪胆汁。如《临证指南医案•肿胀》汪案，症为单腹胀，已见面黄瘦，露筋。三诊更见腹满膜胀，气逆腹痛。叶氏认为此积劳忧思伤阳，“皆阳气不得宜通，浊阴不能下走”，方用生干姜、生炮附子、冲猪胆汁。如《三家医案合刻•叶天士医案》“由夏季目黄神倦，渐至中焦胀满”案，病情危重复杂，但以胀满为主。叶氏分析说：“古人以胀病以宣通为法，而有阴阳之殊，后之攻劫宣通，如神佑、舟车、禹功等方，值此久病淹淹，何敢轻试，议以专通三焦之阳气，驱其锢蔽之浊阴••••••引用仲景白通汤。”方用去须葱白四枚、干姜三钱、猪胆汁十匙、淡附子一钱。叶氏认为：“此护阳通阳，仍参苦寒，俾浊阴泄得一分，其阳复得一分，安谷之理在焉。”如《三家医案合刻•叶天士医案》“背痛”案，症见吐涎沫，短气，腹满，小腹坚，小便不通，大便自利，下体麻木，不得移动，不食不寐，烦则汗出。病机多端。叶氏辨为阳微不行，冷浊窃踞，为痞塞之象。认为须“急进通阳为要”。方用去须葱白、生淡干姜、生炮附子，人尿一小杯，猪胆汁一枚。如《临证指南医案•便闭》陈六七案，症为溲溺不通，粪溏。叶氏认为“急当通阳”。方用生干姜、爆黑川附子，调人猪胆汁。如《叶天士先生方案真本》钱四十岁案，内因生胀，自投攻泻，胀加溺闭，叶氏认为“议通下焦之阳”。方用生附子三钱，人童便一小杯，猪胆汁一个。
分析这些医案可以看出，通阳泄浊法主要用于腹胀满，胃腹胀痛，大便、小便闭塞等壅塞性病证。这类病证不是气滞所致的实证，不得用白蔻、沉香等辛香行气消胀，不得纯用神佑、舟车、禹功等方逐水泻满。它们是由中下之阳虚衰，阴浊之气聚结所致。阳虚则无力旋转通运，无力驱除阴霾，阴浊之气就会内生而聚结。阴霾聚结，又阻碍阳气通行运转，更会耗伤阳气。对于这种病机形成的痛、胀、闭塞，只有用白通汤、白通加猪胆汁汤于温阳补阳之中辛热开破，通阳逐阴，如配入猪胆汁极苦，则苦辛开泄，辛开苦降，才是最为对的的治法。
由此可见，叶氏把一首局限于回阳救逆的方剂巧妙地赋予了温阳通阳、破阴泄浊的新功效，从而使白通汤、白通加猪胆汁汤的临床应用有了前所未有的发展。
2．创小定风珠法咸寒滋阴息风治动风痉厥或动血出血
（1）论治真阴大虚动风痉厥
（2）论治真阴亏竭动血出血
叶氏不仅用白通加猪胆汁汤变通出咸寒滋阴，潜阳息风法治疗真阴涸竭，虚风内动证，而且用此法治疗真阴亏竭，阳升动络的出血。如以下两案：
陈，日来寒暄不匀，烦劳阳升，咳呛，震动络血上沸。诊脉左数，五心热，知饥纳谷。
叶氏根据白通加猪胆汁汤以附子、干姜辛热温补少阴真阳，以葱白通阳，以人尿、猪胆汁咸寒引阳入阴，治疗少阴真阳衰竭，虚阳欲脱的制方原理，改姜、附为生地、阿胶、龟板咸寒滋补真阴，合人尿、猪胆汁引阳入阴，从而组成了小定风珠类咸寒滋阴、潜阳息风方，用于治疗下焦真阴枯竭，虚阳上越，虚风内动证。其典型叶案有以下两则：
第一：“舌缩，语音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐，此少阴肾液先亏，温邪深陷阴中。瘛痘已见，厥阳内风上冒，本质素怯，邪伏殊甚，实为棘手。议护下焦之阴，清解温热之深藏，以冀万一。阿胶、鲜生地、元参、鲜石葛蒲、川黄连、童子小便。”（《叶氏医案存真•卷二》）
金寿山先生在《叶案初探》中指出：程门雪院长谓：“叶氏此方实从白通加人尿猪胆汁汤化出，彼则寒伤少阴，故用附子、干姜温经，葱白通阳，人尿、猪胆汁反佐为引；此为热伏少阴，故用阿胶、元参育阴，鲜生地、川连清温，鲜石菖蒲通窍达邪，童子小便为引。一寒一热，两两相对。仲景之秘，唯叶氏能通变之。”
金寿山先生在《叶案初探》中进而引《叶氏医案存真》“脉微，下利厥逆”案作了分析。此案为：
“脉微，下利厥逆，烦躁面赤，戴阳显然，少阴症，格阳于上也。用白通去猪胆汁，以胆汁亦损真阳也。泡生附子、干姜、葱白，煎好冲人尿一杯。”（《叶氏医案存真•卷二》）
金寿山先生说：“两相对照，益见本案是以阿胶、元参、生地当白通汤中之附子，以川连当干姜，以菖蒲当葱白，以童子小便引人阴分当人尿。护阴清温之法从通阳温经之方脱胎而出，可谓推陈出新。”
我在研究叶氏变通应用黄连阿胶汤的医案中发现，上“舌缩”案处方不仅与白通加猪胆汁汤有关，而且与黄连阿胶汤密切相关。黄连阿胶汤用阿胶、白芍咸寒滋补真阴，用黄连、黄芩苦寒降泄心火，用鸡子黄交通心肾，治疗少阴病，心中烦，不得卧者。“舌缩”案方用阿胶、黄连配伍，咸寒滋阴，苦寒泻火，已经具备仲景原方下补真阴、上泻心火之法，因热邪伤阴，邪陷阴中，故用鲜生地、元参代替白芍滋阴凉血；因症见神迷如寐，而不是“不得眠”，故不用鸡子黄交通心肾，而另用鲜石菖蒲开窍醒神；厥阳内风上冒，瘛痉已见，故用童便咸寒引阳入阴。本方实际上是白通加猪胆汁汤与黄连阿胶汤的变通方。
第二：“顾，平昔肠红，阴络久伤，左胁下宿痕。肝家风气易结，形瘦面青。阴虚阳气易冒，血络不得凝静。诸阳一并遂为厥，冲气自下犯胃为呃，症似蓄血为狂。奈脉细劲，咽喉皆痛，真阴枯槁之象。水液无有，风木大震。此刚剂强镇，不能息其厥冒耳。生鸡子黄一枚、真阿胶二钱、淡莱池洗五钱、龟板五钱，冲入热童便一杯。”（《临证指南医案•痉厥》）
此方也是从白通加猪胆汁汤变化而出。白通加猪胆汁汤证有“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”；本案证有“厥冒”、“呃”、“证似蓄血为狂”等。彼为寒伤少阴真阳，虚阳上越，故用附子、干姜温补真阳，葱白通阳散寒，人尿、猪胆汁反佐而引阳入阴；此为热久真阴大伤，虚风震动，故用阿胶、龟板滋补真阴，鸡子黄息风，淡菜、童便咸降潜引真阳入阴。思路从仲景白通加猪胆汁汤出而制方有一阳一阴、一热一寒之别。
吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•下焦篇》风温温热第15条小定风珠方证。
（2）论治真阴亏竭动血出血
叶氏不仅用白通加猪胆汁汤变通出咸寒滋阴，潜阳息风法治疗真阴涸竭，虚风内动证，而且用此法治疗真阴亏竭，阳升动络的出血。如以下两案：
陈，日来寒暄不匀，烦劳阳升，咳呛，震动络血上沸。诊脉左数，五心热，知饥纳谷。
议育阴和阳方法。生地、清阿胶、天冬、麦冬、茯神、川斛、炒牛膝、青铅、童便。（《临证指南医案•吐血》）
邵六八，望七男子，下元必虚，操持萦思，阳坠入阴，精腐即化紫黑之色，宿者出窍，新复瘀结，溺出不痛，非久积宿腐。据述常饮火酒，酒毒辛热，必先入肝，肾虚宜温补，肝宜清凉。阅方用归脾汤，且非严氏法，杂凑成方，焉能治此大症。细生地、清阿胶、黑稆豆皮、赤芍、丹皮、童便一杯冲入。（《种福堂公选医案》）
陈案为真阴亏虚，阳升动络的咯血；邵案为真阴虚损，肝热动络的尿血。治方均仿白通加猪胆汁汤，以生地、阿胶代替干姜、附子咸寒滋补真阴，用童便引阳入阴为法。所不同的是，陈案为肺络伤而咯血，故用天冬、麦冬、川斛滋肺清上，用牛膝引血下行，青铅镇重潜阳；邵案为肝热损伤阴络而尿血，故用赤芍、丹皮凉肝，兼凉血化瘀，用黑稆豆皮平肝息风、引热下行。
3．对猪胆汁的应用提出了新的见解
关于白通加猪胆汁汤中猪胆汁的应用，学术界普遍认为是取其从治之法，反佐姜附，使无格拒之患。也有学者认为猪胆汁有滋补阴液的作用，可以引阳补阴。
叶桂在上述《叶氏医案存真•卷二》“脉微，下利厥逆，烦躁面赤，戴阳显然”案中指出：“少阴症，格阳于上也。用白通去猪胆汁，以胆汁亦损真阳也。”从而说明，猪胆汁苦寒属阴，当真阳大虚时，用之也会损伤真阳。在《叶天士先生方案真本》苏案中，叶氏指出：“调人生猪胆汁一枚，以极苦为度。”为什么要用极苦的猪胆汁，因证有“由少腹痛胀及于胃脘，渐妨饮食，痞散成鼓”等，在姜、附温阳破阴之中，用猪胆汁极苦，苦辛相合，尤有辛开苦降，苦辛开泄痞结的作用。
在《三家医案合刻•叶天士医案》“由夏季目黄神倦，渐至中焦胀满”案，叶氏方用去须葱白四枚、干姜三钱、淡附子一钱温阳通阳之中，竟用猪胆汁十匙，极苦以降泄阴浊。叶氏解释说：“阳微浊僭，格拒不通，理中守剂，不能理烦治拒，此护阳通阳，仍参苦寒，俾浊阴泄得一分，其阳复得一分，安谷之理在焉。”意思是说，对于真阳衰微，阴浊上逆，上吐瘀血，下便污浊的重症，不能用理中汤之类守补，而要用姜附辛开温阳通阳，并参以极苦降泄之猪胆汁，与姜附苦辛降泄，开痞结以降泄阴浊，只有这样，才有可能使阴浊泄而阳气复，胃气和而安谷欲食。
在《临证指南医案•肿胀》汪案中，叶氏指出：“阴浊盘踞中土，清阳蒙闭，腹满膜胀，气逆腹痛，皆阳气不得宜通，浊阴不能下走，拟进白通法。生干姜、生炮附子、冲猪胆汁。”因阳气不得宣通，故用姜附辛热通阳，因浊阴不能下走，故用猪胆汁苦降阴浊。在阳虚阴浊凝聚的情况下，仅用姜附只能温阳通阳，虽可治本，但阴浊聚结，为胀为痛为呕，必须同时治标，用苦药降泄阴浊。
可见，叶氏别开生面地提出了用姜、附辛开通阳，合猪胆汁极苦降泄阴浊，苦辛配伍，以治疗真阳衰弱，阴浊聚结或上逆所引起的痞胀、呕逆等病证的机理，从而为猪胆汁的应用开拓了新的思路。
（三）吴瑭对叶氏变通白通加猪胆汁汤法的继承与发展
吴瑭根据叶桂变通或变制应用白通汤与白通加猪胆汁汤的经验，在《温病条辨》中制订出了小定风珠、椒附白通汤两个方证。介绍如下。
1．椒附白通汤方证
出自《温病条辨•中焦篇》寒湿第48条：“足太阴寒湿，舌白滑，甚则灰，脉迟，不食，不寐，大便窒塞，浊阴凝聚，阳伤腹痛，痛甚则肢逆，椒附白通汤主之。”此方组成为：生附子（炒黑）三钱、川椒（炒黑）二钱、淡干姜二钱、葱白三茎、猪胆汁半烧酒杯（去渣后调人）。吴瑭称此方为“苦辛热法”。
此方是吴瑭根据《临证指南医案•湿》方四四案整理制订的。
本方配伍有两点值得重视，一是附子配花椒。这是叶氏根据许学士椒附散的立意制订的配伍手法。花椒，《神农本草经》谓：“主邪气咳逆，温中，逐骨节皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。”《本草纲目》谓：花椒“散寒除湿，解郁结，消宿食，通三焦，温脾胃，补右肾命门，杀蛔虫，止泄泻。”附子、干姜与花椒配伍具有散寒除湿止痛的特殊作用。《外台秘要》主治心痛引背的蜀椒丸（蜀椒、附子、半夏）就是附子与蜀椒配伍的。二是附子、干姜配葱白。伤寒学界只强调葱白的通阳作用，忽视了其辛温发汗解表散寒的作用，这一配伍具有与麻黄附子细辛汤相类似的功效，在温阳除湿的基础上可以发散寒湿。基于以上两种配伍，本方在附子、干姜温阳之中，配花椒散寒除内湿，配葱白辛温发散表湿，从而具有了温补真阳，散寒除湿，通彻表里内外的特殊作用。
吴瑭方论指出：“此苦辛热法复方也。苦与辛合，能降能通，非热不足以胜重寒而回阳。附子益太阳之标阳，补命门之真火，助少阳之火热。盖人之命火，与太阳之阳少阳之阳旺，行水自速。三焦通利，湿不得停，焉能聚而为痛，故用附子以为君，火旺则土强。干姜温中逐湿痹，太阴经之本药，川椒燥湿除胀消食，治心腹冷痛，故以二物为臣。葱白由内而达外，中空通阳最速，亦主腹痛，故以为之使。浊阴凝聚不散，有格阳之势，故反佐以猪胆汁••••••此用仲景白通汤，与许学士椒附汤，合而裁制者也。”
2．小定风珠方证
出自《温病条辨•下焦篇》第15条。我们已经在“黄连阿胶汤”一节作了介绍，此从略。
（四）叶案萃语
1．“非温热佐以咸苦寒，何以直达下焦。”
出自《三家医案合刻•叶天士医案》“背痛，得按摩愈痛”案。这是对白通加猪胆汁汤方义的精辟概括。意思是，用附子、干姜辛热温通真阳，佐猪胆汁、人尿苦咸寒沉降导引，则可使阴浊直达下焦而降泄。
2．“古人谓上下交征，当理其中，但阳微浊僭，格拒不通，理中守剂，不能理烦治剧，此护阳通阳，仍参苦寒，俾浊阴泄得一分，其阳复得一分，安谷之理在焉，不及缕述。”
出自《三家医案合刻•叶天士医案》“由夏季目黄神倦，渐至中焦胀满”案。在这段话里，叶氏一方面强调理中汤与白通加猪胆汁汤有守补与通补之别，另一方面论述了白通加猪胆汁汤的配伍意义。此方用姜附通阳护阳之中，参以猪胆汁苦咸寒降泄阴浊。如此配伍，阴浊降泄一分，则真阳复得一分；真阳复得一分，则浊阴降泄一分。此法虽不同理中汤守补中焦，但已寓温中通阳安胃之法于其中，可治疗中焦胀满之证。
3．“欲驱阴浊，急急通阳”，“阳气不得宣通，浊阴不能下走”。
出自《临证指南医案•肿胀》汪案。这句话简明扼要地揭示了阳虚与阴浊凝聚的病机关系，阐发了通阳泄浊法治疗阳衰浊聚证的原理，具有重要的临床意义。
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