叶天士用小青龙汤（张文选）
一、仲景原方证述要
小青龙汤出自《伤寒论》第40条，组成为：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝各三两（去皮），五味子半升，半夏半升（洗）。右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。若渴，去半夏，加瓜萎根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。仲景原条文谓：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤还见于《伤寒论》第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》第35条：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”第23条：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”《金匮要略•妇人杂病脉证并治》第7条：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”
本方用麻黄、桂枝发散风寒；干姜、细辛、半夏、五味子，合桂枝温化痰饮；芍药收敛肺气，并反佐麻、桂、姜、辛温燥发散之性，甘草调和诸药，兼护胃气。其中五味子，《神农本草经》谓其主“咳逆上气”。此药有直接止咳祛痰的作用，后世解释小青龙汤用五味子重在收敛肺气，这有悖于仲景原意。
小青龙汤证：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳者；或咳逆倚息不得卧者；或咳吐涎沫，心下痞者；或病溢饮者。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗哮喘
王，受寒哮喘，痰阻气，不能着枕。川桂枝一钱、茯苓三钱、淡干姜一钱、五味一钱（同姜捣）、杏仁一钱半、炙草四分、白芍一钱、制麻黄五分。（《临证指南医案•哮》）
方证解释：本案哮喘，痰阻，不能着枕。此感寒引发哮喘。方用小青龙汤加减，散寒宣肺、化饮平喘。不呕，故去半夏；非久寒，故去细辛；另仿麻黄汤法加杏仁开宜肺气；仿五苓散法加茯苓，合桂枝以通利太阳膀胱。
卜十九，哮喘，当暴凉而发，诊脉左大右平。此新邪引动宿邪。议逐伏邪饮气。小青龙法。（《临证指南医案•哮》）
方证解释：本案素有哮喘，因暴感寒凉而诱发。方用小青龙汤化裁以散寒化饮，宣肺平喘。
计，不卧呛喘，泛起白沫，都是肾病。议通太阳膀胱。茯苓、川桂枝、淡干姜、五味子、白芍、炙草。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案不卧呛喘，泛起白沫。此为寒饮。方用小青龙汤去麻、辛、夏，加茯苓，通利太阳膀胱而温化饮邪。其苓、桂、甘、姜寓苓桂术甘汤法可平冲化饮。
某，气逆咳呛喘促。小青龙去桂枝、芍、草，加杏仁、人参。（《临证指南医案•喘》）
方证解释：本案症见气逆咳呛喘促。此寒饮喘咳，但肺气郁闭较重而内饮较轻。方用小青龙汤法，去芍药、甘草收敛，加杏仁代替桂枝开宣肺气。另加人参，合半夏通补胃气。从用人参看，其证可能兼有呕吐、心下痞等胃气虚损的大半夏汤证。
潘三八，远客路途风寒外受，热气内蒸，痰饮日聚于脏之外，络脉之中。凡遇风冷，或曝烈日，或劳碌形体，心事不宁，扰动络中宿饮，饮泛气逆，咳嗽，气塞喉底胸膈，不思食物，着枕呛吐稠痰，气降自愈，病名哮喘伏饮。治之得宜，除根不速，到老年岁，仍受其累耳。小青龙汤去细辛。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见咳嗽，气塞喉底胸膈，不思食物，着枕呛吐稠痰。叶氏诊为哮喘伏饮，方用小青龙汤去细辛温肺散寒化饮。
下焦阴阳素虚，雪地奔走，寒从口鼻而入，肺受邪则上逆而喘，阳受伤则絷絷汗出。由中邪入，表散无益；宣其肺逆，喘缓可救。桂枝、干姜、杏仁、白芍、五味、茯苓。（《眉寿堂方案选存•寒病》）
方证解释：本案因在雪地奔走，寒从口鼻而人，肺受寒邪而上逆作喘，卫阳受伤而荣荣汗出。方用桂枝、干姜、白芍、五味子为化简小青龙汤法以温肺散寒化饮，因有汗故去麻黄。另加杏仁宣肺平喘；加茯苓合桂枝温化饮邪，兼通太阳。
江通州四十四岁，痰饮哮喘，遇寒劳怒即发。小青龙去麻黄。（《叶天士先生方案真本》）方证解释：本案痰饮哮喘，遇寒、遇劳、遇怒即发。此寒饮哮喘。方用小青龙去麻黄温肺化饮。
2．用于治疗咳嗽
赵，支饮，胁痛咳逆。小青龙去麻、辛。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案为支饮，症见胸痛、咳逆，方用小青龙汤去辛温发散的麻黄、细辛，以温肺化饮。
周，向有耳聋鸣响，是水亏木火蒙窍。冬阳不潜，亦属下元之虚。但今咳声，喉下有痰音，胁痛，卧着气冲，乃冲阳升而痰饮泛。脉浮。当此骤冷，恐有外寒引动内饮，议开太阳以肃上。云茯苓、粗桂枝、干姜、五味（同姜打）、白芍、炙草。当午时服。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见咳嗽，喉下有痰音，胁痛，卧着气冲。脉浮。此外寒引动内饮。方用桂枝、干姜、五味子、白芍、炙草，为减味小青龙汤法以温化痰饮，发散寒邪；另加茯苓，合桂枝，温化饮邪，兼开太阳。
李，肠红久病，不必攻治。今者气冲喘嗽，脘胁痞阻，是饮浊上僭，最宜究悉。川桂枝七分、茯苓三钱、干姜一钱、五味子（同姜合捣）一钱、杏仁一钱半、白芍一钱、炙草五分、生左牡蛎三钱。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见气冲喘嗽，脘胁痞阻等。此饮浊上犯，肺气不降。方用桂枝、干姜、五味子、白芍、炙草，为减味小青龙汤以温化痰饮；加杏仁，宣肺平喘；加茯苓合桂枝，温化饮浊，兼开太阳；另加牡蛎平冲逆之气。
嗽逆不得卧，短气脉涩。杏仁、粗桂枝、半夏、生白芍、茯苓、淡干姜、炙草、五味子。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案症见嗽逆不得卧，短气。脉涩。此寒饮上逆。方用小青龙汤去麻黄、细辛，加杏仁、茯苓以温化寒饮。
王公美，脉沉而咳，不能着枕而卧，此老年下元虚，气不摄纳，浊气痰饮，皆为阴象，乘暮夜阴时寐发，发散清润，皆非，当以小青龙法，开太阳经撤饮下趋。小青龙去麻、辛、草。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：本案脉沉而咳，不能着枕而卧。此痰饮浊气上逆。方用小青龙去麻、辛、草，开太阳以撤饮邪。
3．用于治疗痰饮
脉小右弦，呼吸不利，喉中有声，入夜神迷昏倦，少腹微胀，二便不爽，自言筋骨如针刺，身重难以转侧，右环跳筋纵，不能伸屈，此皆暴案内入，周行上下，阳气痹塞，且频年交冬痰嗽，天暖自安。老年肾真衰乏，少藏纳之司，水液化痰上泛，寒中少阴，则太阳膀胱之气，无以上承而流通，宣化开合失度，枢机悉阻，浊气升，痰饮逆，最忌喘急神昏，若用发散坠降，恐致伤阳劫阴。议进仲景小青龙法，乃太阳表中之里，通营卫，不耗其阳；开痰饮，不泄其气，仍有收肺逆、通膀胱之义。小青龙汤。（《三家医案合刻•叶天士医案》）
方证解释：本案症见呼吸不利，喉中有声，入夜神迷昏倦，少腹微胀，二便不爽，自述筋骨如针刺，身重难以转侧，右环跳筋纵，不能伸屈。脉小右弦。结合病史，辨为寒邪内入，痰饮上逆证。方用小青龙汤开太阳，化痰饮。
脉弦饮也，饮阻则阳郁，是以背痛形凛，宜以温药和之。杏仁、桂枝、白芍、干姜、茯苓、半夏、炙草、北五味。（《未刻本叶天士医案》）
方证解释：本案背痛形凛，脉弦，是典型的寒饮证，方用小青龙汤去辛散的麻黄、细辛，加杏仁、茯苓以温化寒饮，宣肺通阳。
4．用于治疗浮肿
某，太阳经气不开，小水不利，下肢肿浮渐上，着枕气塞欲坐，浊饮上干，竟有坐卧不安之象。医者但以肺病刻治，于理未合，急用小青龙法，使膀胱之气无阻碍，浊饮痰气自无逆冲之患矣。桂枝、杏仁、干姜、五味、半夏、茯苓。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见小便不利，下肢浮肿，逐渐向上蔓延，着枕气塞欲坐，甚至坐卧不安。此太阳经气不开，浊饮上逆。方用桂枝、干姜、五味、半夏，为小青龙汤去麻、辛、芍法，另加杏仁、茯苓，以开太阳经气，兼温化浊饮。
程，今年长夏久热，热胜阳气外泄，水谷运迟，湿自内起，渐渐浮肿，从下及上，至于喘咳不能卧息，都是浊水凝痰，阻遇肺气下降之司，但小溲不利，太阳气亦不通调。此虽阳虚症，若肾气汤中萸、地之酸腻，力难下行矣。茯苓、桂枝木、杏仁、生白芍、干姜、五味、生牡蛎、泽泻。（《临证指南医案•肿胀》）
方证解释：本案症见小溲不利，渐渐浮肿，从下及上，以致喘咳不能卧息。辨为太阳气不通调，浊水凝痰阻遏肺气之证。方用桂枝木、干姜、五味子、生白芍、杏仁、茯苓，为小青龙汤去麻、辛、夏、甘加杏仁茯苓法，以开太阳、利水气；因下肢水肿，故用生牡蛎、泽泻，为简化牡蛎泽泻汤法以逐湿利水。
5．用于治疗妇人经闭或胎前或产后兼发咳喘
嗽急心腹坚胀，入夜气冲欲坐，下部已冷；久有瘕聚，问月事不来三年。此浊气饮壅塞，以致血脉不通，为络脉之胀。桂枝、淡姜、五味子、茯苓、白术、北细辛。（《眉寿堂方案选存•女科》）
方证解释：本案闭经三年，腹中久有瘕聚，并见嗽急心腹坚胀，人夜气冲欲坐，下部已冷等。此浊饮壅塞，血脉不通。方用桂枝、淡干姜、五味子、北细辛，为小青龙汤去麻、夏、芍、甘法以开太阳、利水气；另加茯苓、白术合桂枝为苓桂术甘汤法以温化浊饮。
脉沉，怀妊八月，久咳背冷，冲逆不得卧。此因抑郁，阳失转旋，浊凝饮结，当治饮不治咳。桂枝、淡姜、白芍、茯苓、五味。（《眉寿堂方案选存•女科》）
方证解释：本案妊娠八个月，而见久咳背冷，冲逆不得卧。脉沉。此情志抑郁，阳失转旋，浊凝饮结。方用桂枝、淡干姜、白芍、五味子、茯苓，为小青龙汤去麻、辛、夏、甘加茯苓法，以开太阳，温化浊饮。
半产后，失血咳逆不得卧。小青龙法。（《眉寿堂方案选存•女科》）
方证解释：此案为半产后，症见出血，咳逆不得卧。先用小青龙汤法开太阳，温化水饮以治咳逆。
陆，背寒，夜卧气冲欲坐，乃下元虚乏，厥浊饮邪，皆令上泛，胎前仅仅支撑，产后变症蜂起。奈何庸庸者流，泄肺冀其嗽缓，宜乎药增病势矣。桂枝、茯苓、炙草、五味、淡干姜。（《临证指南医案•产后》）
方证解释：本案为产后，症见背寒，夜卧气冲欲坐。据背寒辨为饮证，据夜卧气冲欲坐辨为小青龙汤证。方用桂枝、淡干姜、五味子、炙草、茯苓，为小青龙汤去麻、辛、夏、芍加茯苓法，开太阳以温化痰饮。
许，实喘属肺，虚喘属肾。产后下虚最多，痰饮易于上泛，喘嗽食减。有浮肿胀满，不得卧之忧，不可小视。茯苓、生白芍、干姜、五味。（《临证指南医案•产后》）
方证解释：本案为产后，症见喘嗽食减，浮肿胀满，不得卧。方用干姜、五味子、生白芍、茯苓，为简化小青龙汤加茯苓法以化饮利水。
6．用于治疗湿热赤疮兼喘
向来下部赤疥，湿热下注，本乎质薄肾虚，秋冬微感外邪，肺气失降，气隧为壅。水谷气蒸变湿，气阻横溃。经脉膀胱气痹，小溲不爽，不司分别清浊，湿坠大肠便稀。痹塞自下，壅逆及上，喘息气冲，坐不得卧，俯不喜仰，甚于夜者，湿与水皆阴邪，暮夜阴用事也。夫膀胱为肾腑，宜开则水通浊泄，初因外感，太阳先受，治不得其要领。孟子谓，水搏激过，颡在人身，逆而犯上射肺，则肺痹喘息矣。仲圣凡治外邪致动水寒上逆，必用小青龙汤为主。方与《内经》肿胀开鬼门取汗、洁净腑利水相符。宗是议治。麻黄八分、桂枝一钱（去皮）、白芍一钱、杏仁十五粒（去皮尖）、茯苓三钱、甘草三分（炙）、淡干姜一钱（网五味于一钱捣卷一夜）。上午服。（《叶氏医案存真•卷二》）
方证解释：本案素患下部赤疥，秋冬微感外邪后出现小溲不爽，大便稀，喘息气冲，坐不得卧，俯不喜仰，夜甚等。叶氏从喘息气冲，坐不得卧辨为外邪引动水饮的小青龙汤证。方用麻黄、桂枝、白芍、炙甘草、淡干姜、五味子、杏仁、茯苓，为小青龙汤去细辛加杏
7．用于治疗温病
徐氏，痰饮上吐，喘不得卧，乃温邪阻蔽肺气，气不下降，壅滞不能着右。议用宣通开气分方法。小青龙去细辛、麻黄，加苡仁、白糖炒石膏。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案为温病，症见吐痰涎，喘不得卧，或不能右侧着床。此温邪阻蔽肺气，气不下降。议宜通开泄气分法，仿小青龙加石膏汤化裁，以小青龙去麻黄、细辛，加苡仁、白糖炒石膏开宣肺气，清泄肺热。
沈妪，冬温，阳不潜伏，伏饮上泛。仲景云：脉沉属饮，面色鲜明为饮。饮家咳甚，当治其饮，不当治咳。缘高年下焦根蒂已虚，因温暖气泄，不主收藏，饮邪上扰乘肺，肺气不降，一身之气交阻，熏灼不休，络血上沸。《经》云：不得卧，卧则喘甚痹塞，乃肺气之逆乱也。若以见病图病，昧于色诊候气，必致由咳变幻，腹肿胀满，渐不可挽，明眼医者，勿得忽为泛泛可也。兹就管见，略述大意。议开太阳，以使饮浊下趋，仍无碍于冬温，从仲景小青龙、越婢合法。杏仁、茯苓、苡仁、炒半夏、桂枝木、石膏、白芍、炙草。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案为冬温，症见咳嗽，咯血，喘不得卧，卧则喘甚痹塞，面色鲜明。脉沉。此温邪夹饮壅闭肺气。方用桂枝、炒半夏、白芍、炙草、杏仁、茯苓，为小青龙汤去麻黄、细辛、干姜加杏仁、茯苓法以开太阳，化饮浊；用石膏合桂枝、甘草，为变通越婢汤法以宣泄饮热，辛寒清解温邪；用苡仁合桂枝、杏仁、甘草，为变通麻杏苡甘汤法以宣肺止咳。
另外，叶氏用小青龙汤法治疗温病的医案还有下述“合越婢汤”中的介绍的《临证指南医案•产后》程案，可互参。
（二）合方化裁
1．合越婢汤治疗喘肿
某，形盛面亮，脉沉弦，此属疾饮内聚，暮夜属阴，喘不得卧。仲景谓：饮家而咳，当治其饮，不当治咳。今胸满腹胀，小水不利，当开太阳以导饮逆。小青龙去麻、辛合越婢。桂枝、半夏、干姜、五味、杏仁、石膏、茯苓、白芍。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见形盛面亮，喘不得卧，胸满腹胀，小便不利。脉沉弦。从喘不得卧，辨为小青龙汤证；从形盛面亮、小便不利辨为越婢汤证。方用桂枝、半夏、干姜、五味子、白芍、杏仁、茯苓，为小青龙汤去麻黄、细辛、甘草加杏仁、茯苓法，以开太阳、化水饮；用石膏合桂枝，为变通越婢汤法，以宣泄水气郁热。
程，脉沉，喘咳浮肿，鼻窍黑，唇舌赤，渴饮则胀急，大便解而不爽，此秋风燥化，上伤肺气，气壅不降。水谷汤饮之湿，痹阻经隧，最多坐不得卧之虑。法宣开通太阳之里，用仲景越婢、小青龙合方。若畏产后久虚，以补温暖，斯客气散漫，三焦皆累，闭塞告危矣。桂枝木、杏仁、生白芍、石膏、茯苓、炙草、干姜、五味。（《临证指南医案•产后》）
方证解释：本案为秋燥，症见喘咳浮肿，坐不得卧，鼻窍黑，渴饮则胀急，大便解而不爽。唇舌赤，脉沉。从喘咳浮肿，坐不得卧辨为小青龙汤证；从鼻窍黑，唇舌赤，渴饮等辨为越婢汤证。方用桂枝木、干姜、五味子、生白芍、炙草、杏仁、茯苓，为小青龙汤去麻黄、细辛、半夏加杏仁、茯苓汤法以开通太阳之里；用石膏合桂枝，为变通越婢汤法以宜泄水饮郁热。
另外，用小青龙汤合越婢汤的医案还有上述“用于治疗温病”中介绍的《临证指南医案•痰饮》沈妪案，可互参。
2．合麻杏苡甘汤治疗寒邪引动伏饮的咳嗽
某六一，高年卫阳式微，寒邪外侵，引动饮邪，上逆咳嗽，形寒。仲景云：治饮不治咳，当以温药通和之。杏仁三钱、粗桂枝一钱、淡干姜一钱半、茯苓三钱、苡仁三钱、炙草四分。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案外寒引动宿饮，症见上逆咳嗽，形寒等。方用小青龙汤合麻杏苡甘汤化裁，其中粗桂枝、淡干姜、炙草、茯苓，为变通小青龙汤以温化痰饮，散寒外出；用杏仁、苡仁、茯苓、甘草，为变通麻杏苡甘汤以宣肺止咳。
3．合肾气丸治疗肾不纳气的喘咳
顾，饮邪泛溢，喘嗽，督损头垂，身动喘甚，食则脘中痞闷，卧则喘咳不得息。肺主出气，肾主纳气，二脏失司，出纳失职。议用早进肾气丸三钱，以纳少阴，晚用小青龙法，涤饮以通太阳经腑。此皆圣人内饮治法，与乱投腻补有间矣。小青龙去麻、辛、甘、芍，加茯苓、杏仁、大枣。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见喘嗽，督损头垂，身动喘甚，食则脘中痞闷，卧则喘咳不得息。此肾阳虚损，寒饮泛逆。治法早用肾气丸温肾纳气，晚用小青龙汤法开肺逐饮。晚用汤药方以小青龙汤去麻黄、细辛以防耗散肾气，并去甘缓阴敛的芍药、甘草，加杏仁以开肺气，加茯苓以通阳利膀胱，加大枣以安中。
李三八，哮喘久发，小溲频利，此肾虚气不收纳，痰饮从气而上。初病本属外邪，然数年混处，邪附脏腑之外廓，散逐焉得中病？宿哮不发时，用肾气丸三钱。喘哮坐不得卧，议用开太阳之里。小青龙汤去麻、辛。（《种福堂公选医案》）
方证解释：本案症见哮喘久发，小溲频利，喘哮坐不得卧等。从久喘、小便频辨为肾虚不纳的肾气丸证；从喘哮坐不得卧辨为痰饮上逆的小青龙汤证。方用肾气丸补肾纳气，用小青龙汤去麻、辛开太阳而化痰饮。
脉右弦左濡，秋凉宿饮，上泛咳呛，入夜着枕欲寐，气冲胃脘，心悸震动，必欲起坐。仲景论脉篇，弦为饮，背寒为饮，当治饮，不当治咳。饮属阴邪，乘暮夜窃发，《金匱》法中，每以通阳涤饮，与世俗仅以肺药疏降迥异，用小青龙减麻、辛法。桂枝、五味子、干姜、茯苓、白芍、炙草、半夏。九方：八味去附，加沉香。（《三家医案合刻•叶天士医案》）
方证解释：本案秋凉宿饮，上泛咳呛，入夜着枕欲寐，气冲胃脘，心悸震动，必欲起坐。脉右弦左满。此肾虚不纳，痰饮上逆。汤药方用小青龙汤减麻黄、细辛加茯苓开太阳而温化痰饮；丸药方用八味丸去附子加沉香以温肾纳气。
4．合《外台》茯苓饮治疗支饮
曹四七，中年阳气日薄。痰饮皆属阴浊，上干清道，为冲逆咳嗽。仲景治法，外饮治脾，内饮治肾，分晰甚明。昔年曾用桂、苓、泽、术得效，是治支饮治法。数年真气更衰，古人谓饮邪当以温药和之，须忌治嗽肺药。先用小青龙去麻、辛，接服《外台》茯苓饮。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案症见冲逆咳嗽。从病史看，属于痰饮上逆，肺气不降的咳嗽。治拟先后两法：先用小青龙汤去麻、辛开太阳而温化痰饮；继用《外台》茯苓饮健胃逐湿除饮。
叶氏用小青龙汤合苓桂术甘汤的医案有上述“用于治疗妇人经闭或胎前或产后兼发咳喘”中介绍的《眉寿堂方案选存•女科》“嗽急心腹坚胀”案，“用于治疗哮喘”中介绍的
（三）类方应用
小青龙加石膏汤出自《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第14条，组成为：小青龙汤加石膏二两。仲景原条文谓：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”
（1）用于治疗哮喘
朱五一，宿哮咳喘，遇劳发。小青龙去麻、辛，加糖炒石膏。（《临证指南医案•哮》）
方证解释：本案宿哮咳喘，遇劳而发。方用小青龙加石膏汤法，以小青龙汤去麻黄、细辛，加糖炒石膏开太阳、化饮邪、泄肺热。
（2）用于治疗久咳吐涎沫
范妪，久咳涎沫，欲呕，长夏反加寒热，不思食。病起嗔怒，气塞上冲，不能着枕，显然肝逆犯胃冲肺，此皆疏泄失司，为郁劳之症，故滋腻甘药下咽欲呕矣。小青龙去麻、辛、甘，加石膏。（《临证指南医案•咳嗽》）
方证解释：本案症见久咳，吐涎沫，欲呕，气塞上冲，不能着枕，长夏反加寒热，不思食。此肝逆犯胃冲肺，肺气不降，痰饮上逆。方用小青龙加石膏汤，以小青龙去麻黄、细辛、甘草，加石膏，清宣肺热，清降肺气，又开太阳，化痰饮。
（3）用于治疗干咳呕逆
伤寒病发汗后表不解，干咳呕逆，夜不得卧，遵古人小青龙法。杏仁、桂枝、干姜、白芍、米仁、石膏、五味、甘草。（《眉寿堂方案选存•寒病》）
方证解释：本案为伤寒病，发汗后表邪不解，兼见干咳呕逆，夜不得卧等。辨为小青龙加石膏汤证。方用小青龙汤去麻黄、细辛、半夏，加杏仁、苡仁、石膏，开太阳，化痰饮，清泄肺热，兼解表邪。
叶氏用小青龙汤加石膏的医案还有上述“用于治疗温病”中介绍的《临证指南医案•痰饮》徐氏案，可互参。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用小青龙汤的基本思路与手法
叶桂从小青龙汤原方后5个加减法有4法去麻黄中悟出此方功在温化痰饮而非发汗止咳平喘，因此，他变通此方的基本手法是，去麻黄、细辛，而加茯苓。去麻、辛则减少其发汗解表平喘之力，加茯苓，合桂枝则加强其温化痰饮之效。去麻黄的另一原因是，叶氏所治多是后期病人，不仅没有明显的风寒束表证，而且多虚实错杂，痰饮与阳虚并见，故无需或不得再用麻、辛发汗。上列叶案中仅《临证指南医案•哮》王案、《叶氏医案存真•卷二》“向来下部赤疥”案用了麻黄，这两案一为“受寒哮喘”，一为“秋冬微感外邪”，均有明显的表寒证，故不去麻黄。《眉寿堂方案选存•女科》“嗽急心腹坚胀”案用了细辛，此案“入夜气冲欲坐，下部已冷”，阳弱寒凝较重，故未去细辛。
叶氏基本方用桂枝、干姜、五味子、白芍、炙甘草、茯苓。以此治哮喘、咳嗽、痰饮、浮肿、妇人经闭或胎前或产后兼发咳喘、赤疮兼喘等病证。喘咳而肺气不降明显者，加杏仁；胃气虚而喘者，加杏仁、人参；湿痰甚者，加半夏；咳逆而兼肝气冲逆者，加牡蛎；浮肿甚者，仿牡蛎泽泻散法加泽泻、牡蛎；痰饮聚结甚者，去白芍。
在合法化裁方面，最主要的手法是，合苓桂术甘汤法在基本方中加茯苓，这就等于合入了仲景所谓“病痰饮者，当以温药和之”的心法。另外尚有四法：一是合越婢汤法，在基本方中加石膏、杏仁治温邪阻蔽肺气的喘不得卧，或痰饮与热互结壅肺的喘肿；二是合麻杏苡甘汤法在基本方中加苡仁、杏仁，去白芍、五味子治疗寒邪引动伏饮的咳嗽；三是合用肾气丸治疗肾不纳气的喘咳；四是先用小青龙汤，继服《外台》茯苓饮法治疗支饮。
另外，叶氏也用类方小青龙加石膏汤治疗哮喘、久咳吐涎沫、干咳呕逆等病证，具体手法用小青龙汤基本变通方加石膏。
（二）叶氏对仲景小青龙汤方证的创新与发展
叶桂用小青龙汤的主要思路是用其开太阳经气以通膀胱，如他在《临证指南医案•痰饮》张四一案中指出：“小青龙意，主乎由上以泄水寒，直从太阳之里以通膀胱，表中里药也。”类似论述还有：“议通太阳膀胱”，方用茯苓、川桂枝、淡干姜、五味子、白芍、炙草（《临证指南医案•痰饮》计案）；“恐有外寒引动内饮，议开太阳以肃上”，方用云茯苓、粗桂枝、干姜、五味、白芍、炙草（《临证指南医案•痰饮》周案）。从上述叶案来看，叶氏开太阳多不用麻黄、细辛，但必用桂枝，必加茯苓。因桂枝既可辛温解表，疏利太阳经气，又可温阳化饮，更合茯苓，则寓五苓散与苓桂术甘汤法，尤可通阳化气利水而逐饮。此法的重点不在于用麻黄发太阳之表，而在于用桂枝、干姜合茯苓通太阳之里，这是叶氏用小青龙汤的心法之一，诚如叶氏在《三家医案合刻•叶天士医案》“脉小右弦，呼吸不利”案中指出：“议进仲景小青龙法，乃太阳表中之里，通营卫，不耗其阳；开痰饮，不泄其气，仍有收肺逆、通膀胱之义。”
当然，叶桂也有小青龙汤麻黄与桂枝并用者，目的则发太阳之表取汗与通太阳之里驱饮并举，如在《叶氏医案存真•卷二》“向来下部赤疥”案中叶氏指出：“秋冬微感外邪，肺气失降，气隧为壅。水谷气蒸变湿••••••痹塞自下，壅逆及上，喘息气冲，坐不得卧，俯不喜仰，甚于夜••••••夫膀胱为肾腑，宜开则水通浊泄••••••仲圣凡治外邪致动水寒上逆，必用小青龙汤为主。方与《内经》肿胀开鬼门取汗、洁净腑利水相符。宗是议治。麻黄八分、桂枝一钱（去皮）、白芍一钱、杏仁十五粒（去皮尖）、茯苓三钱、甘草三分（炙）、淡干姜一钱（同五味子一钱捣罨一夜）。”本方由小青龙汤去辛、夏，加杏、苓而成。叶氏主张“治饮不治咳”，故去辛、夏；治饮必通膀胱之里，故加杏、苓。全方用麻黄、桂枝、杏仁开太阳之经表以取汗而发越水气，用桂枝、茯苓、干姜、五味子通太阳膀胱之里以逐饮下趋。这是叶氏用小青龙汤的另一心法。
2．阐发小青龙汤“治饮而不治咳”的机理
在应用小青龙汤的医案中，叶氏反复强调，对于痰饮咳喘，不必用止咳平喘药，而要治痰饮之本，如《临证指南医案•痰饮》“某，形盛面亮”案指出：“仲景谓：饮家而咳，当治其饮，不当治咳••••••当开太阳以导饮逆。小青龙去麻、辛合越婢。”在《临证指南医案•痰饮》沈妪案中强调说：“仲景云：脉沉属饮，面色鲜明为饮。饮家咳甚，当治其饮，不当治咳••••••从仲景小青龙、越婢合法。”正因为如此，叶氏不仅对见咳治咳，套用清肺止嗽，或降气止咳治疗痰饮咳嗽的医生提出了批评，而且用小青龙汤也多去麻黄，主用桂枝、干姜、茯苓、五味子、炙甘草温化痰饮。这种手法是叶桂根据仲景《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》用小青龙汤治“咳逆，倚息不得卧”后，继用苓桂味甘汤、苓甘五味姜辛汤等方的经验而拟定的，也是叶氏应用小青龙汤的心法之一。
通过以上叶案不难看出，叶氏用小青龙汤常去其中的麻黄、细辛。这一手法并不是叶氏畏惧麻黄、细辛，而是他更加深刻地领会了仲景的制方思路，并从实践中得出的经验用法。其理由有二：
第一，仲景小青龙汤后根据或然证有五个加减法，其中四法均去麻黄，即若微利，去麻黄，加荛花；若噎者，去麻黄，加附子；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓；若喘，去麻黄，加杏仁。为什么要去麻黄？因微利，噎，小便不利、少腹满，喘四症不仅均以水饮为病机重点，而且均有中下阳气虚损的病机，若再用麻黄发越阳气，必然会更伤脾肾之阳，导致比小青龙汤证更加复杂的病变。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》小青龙汤后所载桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤均是小青龙汤去麻黄的加减方，这五方所主之证，也均是使用小青龙汤后出现的变证，或者虚人用麻黄发越阳气所致的误治证。仲景在此篇第39条明确指出：“其证应纳麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”在这里，仲景强调血虚之人不得再用麻黄发其阳，强调了麻黄的禁忌。关于细辛，仲景在此篇第38条中指出：“咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。”
叶氏深刻地领悟出仲景用小青龙汤时取舍麻黄的心得，在临床应用中，发明了据证去麻黄、细辛，或据证加杏仁、茯苓等药，或与肾气丸早晚分服等用法。
后世对于小青龙汤加减法中去麻黄问题有较多的争议，叶氏的医案给去麻黄的加减法提供了临床证据和理论解释，值得重视。
第二，从叶桂所治医案来看，多数患者病情复杂，其中虚实夹杂者居多。对于素有阳气内虚，而见有小青龙汤证的患者，叶氏必遵仲景用法去麻黄、细辛而守护正气。如他在《三家医案合刻•叶天士医案》“脉小右弦，呼吸不利”案中指出：“老年肾真衰乏，少藏纳之司，水液化痰上泛••••••若用发散坠降，恐致伤阳劫阴。议进仲景小青龙法，乃太阳表中之里，通营卫，不耗其阳；开痰饮，不泄其气，仍有收肺逆、通膀胱之义。”另如《临证指南医案•痰饮》顾案叶氏指出：“肺主出气，肾主纳气，二脏失司，出纳失职。议用早进肾气丸三钱，以纳少阴，晚用小青龙法，涤饮以通太阳经腑••••••小青龙去麻、辛、甘、芍，加茯苓、杏仁、大枣。”这些医案均是虚人出现的小青龙汤证，用小青龙法而不用麻、辛再发越其阳，或者还要用肾气丸扶阳固本。
叶氏关于小青龙去麻、辛的这一用法，不仅发展了仲景应用小青龙汤的经验，而且有利于提高临床使用此方的安全性，具有重要的临床意义。
医界很少有人用小青龙汤治疗温病，但叶氏别出心裁用小青龙汤合越婢汤化裁治疗温病。如《临证指南医案•痰饮》徐氏案用小青龙汤去细辛、麻黄，加苡仁、白糖炒石膏，治疗温邪阻蔽肺气，气不下降，痰饮上吐，喘不得卧，壅滞不能着右的病证。另用此法治疗冬温，阳不潜伏，伏饮上泛，症见咳嗽，咯血，喘不得卧，卧则喘甚痹塞，面色鲜明，脉沉者。（《临证指南医案•痰饮》沈妪案）或者用此法治疗秋燥，上伤肺气，气壅不降，喘咳浮肿，鼻窍黑，唇舌赤，渴饮则胀急，大便解而不爽，脉沉者。（《临证指南医案•产后》程案）此法的基本方用：杏仁、茯苓、苡仁、炒半夏、桂枝木、石膏、白芍、炙草。本方类似麻杏甘石汤，既可辛凉宣泻肺热，又可清化热饮，不失为治疗温病肺热痰饮壅盛的对的之法，值得在临床上深人研究。
（三）吴瑭对叶氏变通小青龙汤法的继承与发展
吴瑭遵从仲景用法，参考叶桂变通应用小青龙汤的经验，在《温病条辨•下焦篇》寒湿中制订出3个方证，将小青龙汤扩展用于治疗寒湿。
1．小青龙汤方证
这三个方证均出自《温病条辨•下焦篇》寒湿第47条：“秋湿内伏，多寒外加，脉紧无汗，恶寒身痛，喘咳稀痰，胸满，舌白滑，恶水不欲饮，甚则倚息不得卧，腹中微胀，小青龙汤主之；脉数有汗，小青龙去麻、辛主之；大汗出者，倍桂枝，减干姜，加麻黄根。”小青龙汤组成为：麻黄（去节）三钱、甘草（炙）三钱、桂枝（去皮）五钱、芍药三钱、五味二钱、干姜三钱、半夏五钱、细辛二钱。水八碗，先煮麻黄减一碗许，去上沫，内诸药，煮取三碗，去滓，温服一碗，得效，缓后服，不知，再服。吴瑭称此方为“辛甘复酸法”。小青龙去麻黄细辛汤组成为：于小青龙汤内去麻黄、细辛。小青龙去麻黄细辛干姜倍桂枝加麻黄根汤组成为：于小青龙去麻黄细辛汤内去干姜，增桂枝量，另加麻黄根。
吴瑭自注说：“此条以《经》有“秋伤于湿，冬生咳嗽”之明文，故补三焦饮症数则，略示门径••••••即如此症，以喘咳痰稀，不欲饮水，胸满腹胀，舌白，定其为伏湿痰饮所致。以脉紧无汗，为遇寒而发，故用仲景先师辛甘酸之小青龙，外发寒而内蠲饮，龙行而火随，故寒可去；龙动而水行，故饮可蠲。以自汗脉数，为遇风而发，不可再行误汗伤阳，使饮无畏忌，故去汤中之麻黄、细辛，发太阳、少阴之表者，倍桂枝以安其表。汗甚则以麻黄根收表疏之汗。”
从以上论述不难看出，吴瑭用小青龙汤去麻、辛的手法正是从叶氏变通应用小青龙汤的医案总结而来。所不同的是，吴瑭强调《内经》“秋伤于湿”理论的正确性，将小青龙汤作为治疗“秋湿内伏”所致咳喘的主方，从而发展了叶氏之法，对于临床具有重要的指导意义。
另外，吴瑭在推举“秋伤于湿”理论的同时，对于喻昌“秋燥”理论进行了批判：“喻氏擅改经文，谓湿曰燥者，不明六气运行之道••••••《经》所言之秋，指中秋以前而言，秋之前半截也；喻氏所指之秋，指秋分以后而言，秋之后半截也。古脱燥论，盖世远年湮，残缺脱简耳。喻氏补论诚是，但不应擅改经文，竟崇已说，而不体之日月运行，寒暑倚伏之理与气也。”虽然在下焦寒湿篇吴瑭对喻氏没有重视“秋伤于湿”的问题进行了批判，但是，在上焦篇秋燥第58条又引用了喻昌的清燥救肺汤，对喻氏的秋燥论给予了肯定。综合分析吴瑭的论述和喻昌的秋燥学说，我们清楚地知道，秋令时病既有秋燥病，又有秋湿病，根据秋季气候的变化，两种病均有发生的可能，二者不可偏废。从这一点来看，吴瑭由小青龙汤所提出的秋湿之论，其意义是深远的。
（四）新订叶氏小青龙汤变通方
出自《临证指南医案•痰饮》赵案、顾案，《叶氏医案存真》王公美案，《未刻本叶天士医案》“脉弦饮也”案，《种福堂公选医案》李三八案等。组成为：小青龙汤去麻黄、细辛，加茯苓、杏仁。叶案方证：体虚之人出现小青龙汤证或咳或喘者。
出自《临证指南医案•痰饮》“某，形盛面亮”案，沈妪案，《临证指南医案•产后》程案等。组成为：小青龙汤去麻黄、细辛，加杏仁、石膏、茯苓。叶案方证：小青龙汤证与越婢汤证并见者；或温病肺热痰饮壅盛，咳喘者。
3．小青龙合肾气丸汤
出自《临证指南医案•痰饮》顾案，《种福堂公选医案》李三八案，《三家医案合刻•叶天士医案》“脉右弦左濡”案。由小青龙汤与肾气丸合法，两方同时用，或早服肾气丸，晚服小青龙汤，或咳喘发作时服小青龙汤，平素咳喘不发作时服肾气丸。叶案方证：肾阳肾气虚损之人喘咳而见小青龙汤证者。
（五）叶案萃语
1．“仲景小青龙法，乃太阳表中之里，通营卫，不耗其阳；开痰饮，不泄其气，仍有收肺逆、通膀胱之义。”
出自《三家医案合刻•叶天士医案》“脉小右弦，呼吸不利”案。在这句话中，叶氏精辟地阐发了小青龙汤的配伍意义。所谓“乃太阳表中之里”，是说本方有桂枝，不仅可以开太阳之表，而且可以温化太阳膀胱，膀胱为太阳之里。另外强调：方中桂枝通营卫而不耗其阳；半夏、桂枝、白芍、炙甘草、五味子配伍，开痰饮而不泄其气。全方不仅开太阳，利水气，化痰饮，而且还有平肺逆、通膀胱的作用。
2．“夫膀胱为肾腑，宜开则水通浊泄。”
出自《叶氏医案存真•卷二》“向来下部赤疥”案。这句话旨在阐明小青龙汤的用法。小青龙汤外能发汗通太阳之表，内能开膀胱，助气化以通太阳之里。膀胱开通，水饮下驱，表气可开，咳喘可治。此案叶氏进一步阐发了小青龙汤的这一作用机理，如其云：“仲圣凡治外邪致动水寒上逆，必用小青龙汤为主。方与《内经》肿胀开鬼门取汗、洁净腑利水相符。”
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