于书庄认为，医者欲提高针灸临床疗效，临证必须做到“五明”，即临证时通过四诊及检查后，对五个问题要做出明确回答：一是明确诊断；二是明确辨证；三是明确病经；四是明确治在何经、取用何穴；五是明确施用何术、使用何法。笔者认为“临证五明”理论规范了针灸诊疗思路，对针灸从业者或初学者来说不啻为一盏“指路明灯”。本文通过总结于书庄“临证五明”理论的应用经验，浅谈在临床中运用该理论诊治疾病的心得体会。

“临证五明”理论

1.明确病是何病

明确诊断，包括中医诊断和西医诊断。西医诊断，是通过客观的观察、检验，明确患病的形态表现、部位及原因，是对疾病的静态观察，反映疾病的个性。中医诊断的精髓是“辨证”，是对疾病表现出的症状、发生发展变化过程的动态观察，反映疾病的共性。虽然中医治病擅于抓住“共性”，强调“辨证”，但共性并不能完全代表个性。于书庄临证时主张辨病应用西医病名，而施治当宗中医法则，取长补短乃是针灸取效的捷径。

2.明确病属何证

明确辨证。证反映了疾病的本质，反映了影响疾病发生、发展的诸多因素的内在联系。辨证的目的是辨别病情之寒、热，邪正之盛衰、虚实，以及病位之表里。辨证是论治的前提，只有明确了病属何证，才能正确地决定治疗法则。

3.明确证属何经

明确病经。于书庄认为“针灸辨证，以辨经为要”，是针灸治病区分于药物治病的最大特点，这就要求医者首先要对经络、证候了然于胸，然后才能在临证时有目的地对有关经脉循行部位（皮部）和穴位进行检查。根据《素问·经水》所载“审、切、循、扪、按，视其寒温盛衰而调之”，将经络诊察的方法归纳为“扪”“切”“审”“循”“按”五种，检查内容包括温度，疼痛部位，皮部出现的血络、肿胀、凹陷、皮下结节、条索等。根据经络诊查所掌握的信息，综合分析从而明确病经。

4.明确治在何经、取用何穴

明确取用何经何穴。于书庄认为，若想准确选择需要治疗的经络和俞穴，一定要熟悉《灵枢·经脉》中所记载的经络“是动病候”与“是主病候”。医者需细致、深入地研究经脉的主治范围，以临床病候为线索，以经脉异常为依据，结合中医理论及俞穴的相对特异性，才能比较准确地分析、判断该病治在何经、取用何穴。

5.明确施用何术、使用何法

明确治疗方法及手法。术，包括针刺法、艾灸法、火针法、放血法等，各有其不同的治疗作用及适应证；法，指毫针针刺手法，包括基本操作手法和补泻手法，不同针刺手法可产生出不同的针感，从而达到不同的治疗目的。于书庄认为，选择何种治疗方法和针刺手法，要依据病情的虚实寒热以及各种治法和针刺手法的作用来决定。

于书庄“临证五明”应用经验

1.腰痛

于书庄认为，引起腰痛的原因主要分为两大类：一类是造成腰椎骨关节发炎、增生或破坏的，为器质性腰痛，某些内脏器官疾病引起的腰痛亦属此类；一类是由于各种原因引起骨关节周围的韧带、筋膜发炎或受损，而不造成骨性结构改变的，称功能性腰痛。于老擅用弹拨昆仑穴的方法治疗功能性腰痛，多一次而愈，但对于器质性腰痛却往往无效。如诊治一妇女腰痛，按既往经验给予针刺后溪、昆仑两次后无效，经进一步问诊，方知其患Ⅱ度子宫脱垂数年，平时小腹坠胀，腰痛不能平卧，遂改变取穴，针关元、子宫透曲骨、三阴交。经治一次腰痛减轻，继用上法加曲骨穴，共针六次，子宫已不脱出，腰痛得到明显缓解。

于书庄在诊治腰痛时，除了明确西医诊断外，也尤其重视辨别引起腰痛为病的经络。《灵枢·经脉》载于书庄在诊治腰痛时，除了明确西医诊断外，也尤其重视辨别引起腰痛为病的经络。《灵枢·经脉》载“肝足厥阴之脉……是动则病腰痛不可以俯仰”，说明足厥阴肝经经脉发生变动可致腰痛；但从《素问·刺腰痛论》及《针灸甲乙经·肾小肠受病发腹胀腰痛引背少腹控睾第八》所记载的十四经所出现的腰痛证候和取穴来看，引起足厥阴肝经发生变动而致的腰痛并不限于一经。《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉……是主筋所生病者……项背腰尻腘踹脚皆痛。”这又说明足太阳膀胱经是主治腰痛的经脉。因此，临证时要通过经络诊察来确定具体疼痛部位和证属何经，选择病变经络及穴位施治，做到有的放矢8.针对腰痛患者，还须检查足太阳、足少阳经下肢皮部是否出现血络，对于出现血络者，予刺络出血效果甚佳。

2.胃痛

于书庄认为，病名相同而辨证不同，则治疗原则也完全不同，即所谓“同病异治”。例如同是急性胃痛的患者，一位男性因天气炎热、暴饮冷水而出现胃脘部剧痛，查其面色黄，苔薄白，脉伏，腹部未见外科体征，诊为寒邪伤中胃痛，取中脘、内关、足三里，针后痛稍减，但仍未完全缓解，继而中脘、足三里加灸，灸后疼痛立止。另一位是老人，因与过继儿子吵架，当晚突然发生胃脘部及右下腹疼痛，伴呕吐酸水，查其面青，腹部按之稍紧张，未现急腹症体征，苔白，脉弦。

诊为肝气犯胃胃痛，针刺内关、太冲，疼痛有所缓解，但不久又痛，继针足三里，无效，第三针刺人中，针入痛止。

两例同是急性胃痛，病位相同，但辨证、辨经均有差别。前者病经与病位都在胃，贪凉饮冷属寒证，故宗“寒则温之”，于胃之募穴、下合穴针后加灸。后者病位在胃，但病经在肝，暴怒伤肝属实证，故针内关、太冲疏肝行气，但泻实力量稍显不足，故宗“脏实泻腑”，刺督脉手足阳明之会人中穴，针入其痛立止。由此看出，辨证以决定治则，辨经以决定取穴。

3.牙痛

于书庄认为，针灸临证除运用八纲、脏腑等辨证方法外，还须进行经络诊察，根据症状和经络阳性反应，辨清证属何经，然后取穴才有依据。若不知证属何经，只知胃痛取足三里，胸痹取内关，虽似“循经取穴”，实际上却类似“对症取穴”，使循经取穴徒然流于形式。

例如牙痛一病，《灵枢·经脉篇》记载：“大肠，手阳明之脉……是动则病齿痛。”说明牙痛是大肠经脉病，但未必所有牙痛取合谷穴都能起效。究其因，合谷是手阳明经原穴，故只能治因手阳明本经发病而导致的牙痛，但引起大肠经脉发生病变的机制不尽相同，所以对于其他经脉发病引起的牙痛则可能无效。同样是实火证的剧烈牙痛，若按其大迎脉盛或上齿痛，则是足阳明胃火引发的手阳明经脉病变，病本在足阳明，宜取大迎、内庭穴；若按其大迎脉不盛，而阳溪脉盛或合谷压痛、下齿痛，则是手阳明本经发生病变，宜取合谷穴；若按其大迎脉、阳溪脉均不盛，而牙痛牵扯太阳穴或偏头部痛，此时查其耳门、丝竹空、颔厌、曲鬓、完骨、窍阴、肩井等穴若出现压痛，则证明是少阳风火引发手阳明经脉病变，病本在少阳，宜取耳门、丝竹空、领厌、完骨等。若查无上述体征，仅见牙隐隐作痛，牙齿松动、干枯，则是足少阴虚火上炎引发手阳明经脉病变，病本在足少阴，宜取太溪穴。这就是于书庄主张的“针灸辨证，首须辨经”和“辨经取穴”，体现了“治病必求于本”的原则。

4.面肌痉挛

于书庄除了重视辨病、辨证、辨经外，对术（治疗方法）和法（针刺手法）的选择与运用也颇有见地。于老认为，针刺法刺血法、艾灸法、火针法是针灸临床主要的治疗方法，其作用及适应证各有不同：针刺法可调和气血、平衡阴阳，为治病的主体，但其温阳散寒作用弱于艾灸、火针，清热泻火作用弱于三棱针，故艾灸法、火法为针刺法的左臂，刺血法为其右臂。临床上可一法单用、两法合用或三法并用，不可偏废。此外，于书庄在发现“循经感传”现象后做了大量临床研究，认为“气至病所”是提高针刺疗效和针麻效果的重要条件之一，故针刺时尤其重视激发经气，善于利用“行气法”造成“循经感传”现象，通过“气至病所”提高疗效。

“行气法”是指运用手法激发，使经气由刺激点（肘膝以下穴位）开始，沿着所激发的经络到达“病所”的一种针刺手法，该手法与一般临床治疗手法有所不同，以柔和、持久、多次激发、针后患者感到舒适为特征。例如于书庄曾利用“行气法”治疗原发性面肌痉挛145例，除了根据辨证、辨经及结合经穴反应取穴外，还在合谷、列缺、养老、外关穴施用行气法，通过反复多次激发，使经气向上传导，甚至可一直到达面部。于书庄在治疗面肌痉挛时，认为行气法的治疗效果优于一般针刺法，还发现经气传程越长，疗效越好，而感传不明显，疗效则较差。

临床应用体会

1.辨病

笔者曾在门诊遇一患者诉视物模糊，在眼科就诊查视力下降明显，余未发现异常，遂取眼周穴位进行梅花针扣刺，配合针刺远端臂臑、光明等穴，治疗3次未显效，重新审视诊断，怀疑存在中枢神经病变，查头颅磁共振确诊为双侧枕叶脑梗死所致的皮质盲，遂改取标准头针的枕上正中线及枕上旁线，并加取风池、风府、大椎、百会等治疗脑病穴位，方才见效。此病例充分体现出明确西医诊断的重要性，否则不但难以获得疗效，甚至还会耽误患者病情，错过最佳治疗时机。

临床若能将现代医学先进的诊断设备为我所用，在明确疾病诊断的前提下，再发挥针灸治疗上的优势，两条腿走路方可更加稳健。所以，认识疾病本质，明确病变部位，看清疾病预后，是针灸临床的第一步，对之后的辨证、辨经、选穴、施术都有指导作用。

2.辨经

笔者认为，辨经与辨证两者应该相辅相成，将经络辨证与中医内科常用的八纲、脏腑辨证相结合，可以使针灸临床诊治疾病更加全面、高效。若针灸不辨经络，单纯像内科辨证用药一样去选穴，如气虚就扎气海补气、痰湿便扎丰隆化痰，恐将失去针灸治病的精髓与特色。如《灵枢·刺节真邪》所载：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”所以临床辨经要在经络诊察的基础上进行，相当于中国传统医学的物理诊断方法。于书庄曾经的同事王居易先生，也一直积极倡导运用“经络诊察法”指导针灸临床，他认为通过经络诊察发现变动经脉，是临床“辨经”的基础。

患者主诉肩痛，临证时若不进行检查，只凭患者主诉，是不能正确知道具体疼痛部位和病属何经的。

根据“经脉所过、主治所及”原则，肩关节疼痛主要责之于手三阳经病变，患者如诉肩关节后部连及肩胛疼痛，考虑主要为手太阳小肠经病变，沿手太阳经探查时发现在养老、小海、肩贞、秉风、天宗等穴有明显压痛，选穴时局部可取秉风、曲垣、天宗、肩贞，远端可取后溪、养老、小海，同时还可根据“上病下取、左病右取”原则，在对侧下肢远端取同名足太阳膀胱经穴位，如承扶、委中、委阳，而不是一味按照经验用穴取阳陵泉或条口。在辨经取穴同时，再结合辨证选用治法，如寒凝者用火针或温针灸，血瘀者刺血拔罐，气滞者在前臂远端穴位使用“行气法”，激发经气向肩部传导。

经络既是疾病的反应系统，又是疾病的治疗系统。医者应以临床病候为线索，以经脉异常为依据，才能准确判断病属于何经，使选经取穴具有客观依据，方能真正理解喻嘉言所说的“不明脏腑经脉，开口动手便错”的意义。

3.施术

施用何术是针灸临床的最后一步，也是治疗能否起效的直接环节。如何选择合适的治疗方法及针刺手法，既取决于对疾病的正确认识、对证候的精确把握、对病经的准确诊察，又取决于对各种治疗方法和针刺手法的主要作用及适应证的深刻认识。

治疗方法上，毫针的治疗作用最广，但其温阳散寒作用次于艾灸，对寒邪较重者，毫针刺必须配合艾灸，尤其治疗沉寒痼冷证应该配合火针，方能达到治疗目的；其祛瘀泻热作用亚于三棱针刺血，对热痹、久痹血瘀者，必须配合刺血才能达到治疗目的。于书庄的同事贺普仁教授总结出“贺氏针灸三通法”，将针灸治疗方法高度概括为三种，即以毫针针刺为主的“微通法”，以火针及艾灸为主的“温通法”，以三棱针刺血为主的“强通法”。笔者认为这三种方法互为补充，根据不同病情将三者灵活选择运用，往往事半功倍，切不可只用毫针，偏废了艾灸、火针、刺血。

针刺手法的实质是由不同性质的针感、针刺方向、针刺深度、针感强度四方面因素组成的。不同性质的针感可对患者产生不同的治疗效果，从而治疗不同性质的疾病，如用烧山火手法产生热感以治疗虚寒证，透天凉手法产生凉感以治疗热证，滞针法产生抽搐感以治疗内脏下垂病等。针感的强度则与针刺手法、指力、时间、针刺的深浅及个体差异有关。激发经气使针感沿病经向病所传导的“行气法”，比一般手法更强调针感的性质、方向及强度，体现了针刺手法的本质。笔者曾在临床上治一耳鸣耳聋患者，常规辨经取穴效果一般，遂在外关穴用行气法，以小幅度快速捻转、震颤手法行针，并不断循经叩击催发经气，使经气向上传导，患者感觉有针感传导越过肘关节，突然自觉耳后发热，耳内堵闷感当时减轻大半。但临床实践时也曾发现，“行气法”对于老年患者、久病体虚或经络不敏感者效果一般，需要辨证审视。

病案举隅

患者，男，31岁，主诉“后枕部疼痛1d”，于2018年11月16日就诊于北京中医医院针灸科。患者1d前受凉后出现发热恶寒，随即自觉后枕部疼痛，有紧箍感，颈项僵硬不能俯仰，轻微恶心，未呕吐，纳眠可，二便调。查体：枕下肌群及两侧斜方肌上部肌肉紧张，压痛（+），余未见明显异常。舌脉：舌淡，苔薄白，脉浮紧。

诊治经过如下：

辨病：完善头颅CT后除外脑器质性病变，结合症状、体征及起病过程，考虑非原发性头痛，诊为外感头痛。辨证：属卫阳不固、外感风寒。

辨经：外感寒邪伤及卫阳，以后枕部疼痛为主，考虑为足太阳经病变，查足太阳膀胱经上玉枕、天柱、风门、次醪、左秩边穴有压痛反应。

选穴及治法：双侧列缺、外关、天柱、大杼、风门、左秩边，行捻转泻法，大椎、风门、肺俞拔罐。

治疗后当时疼痛有所减轻，当晚自服抗生素后烧退，一夜安眠，但次日晨起仍觉枕后疼痛，头晕恶心，时有左侧颞部跳痛，偶有耳鸣，再次来诊。遂重新审视病情，详细问其发病经过，当时正值初冬降温，患者诉前日中午受风，当时自觉左侧臀部发凉，午后即出现恶寒发热、后枕部疼痛等症状。再次经络诊察发现，左侧环跳、风池、完骨穴也有明显压痛，重按时患者感到舒服。

辨经：足太阳及少阳经合病。

调整取穴及治法：左侧环跳、风池，双侧天柱、风门、大杼、昆仑，其中环跳穴用“烧山火”手法，使热感向腰骶部传导，风池穴向天柱穴方向透刺，用“行气法”，使针感在后枕部放散。针后症状缓解，次日未再诉疼痛。

按：足少阳经脉病候为“主骨所生病……头痛，颔痛……”，虽然足少阳胆经病变所致头痛多为侧头痛，但由于环跳穴为足少阳、足太阳经交会穴，且足少阳经筋“其支者……前者结于伏兔之上，后者结于尻”，足太阳经筋“上腘中内廉，与胭中并，上结于臀……其支者…上结于完骨”。故本例患者为“贼风”（风寒邪气）由穴道（环跳穴）趁虚而入，足少阳经受邪引发足太阳经病变而致枕后疼痛，所以病本在足少阳，治宜先取足少阳经穴环跳、风池、完骨，再取足太阳经循行所过的穴位，如风门、大杼、天柱等。《席弘赋》云：“冷风冷痹疾难愈，环跳腰间针与烧。”该患者受凉部位为环跳穴所在处，经络诊察亦发现左侧环跳穴有明显阳性反应，故针对病因病机，选用热补法（烧山火），并于风池穴用行气法使针感向病所传导，一次而愈。本例患者，先是凭借经验认为后枕部疼痛理应是足太阳膀胱经病变，通过查经亦得到证实，遂以足太阳经穴为主，结合经验用穴如列缺、外关等。但因问诊不详，忽视了隐藏的病因病机，且经络诊察不够仔细，未对可能存在病变的经络逐一检查，最终造成辨经、取穴、治法失宜，未取得应有疗效。故针灸治病，必须认真、系统地对经络进行检查，通过诊察判断其证属何经，然后根据中医理论进行选经取穴，选择适宜的针刺手法或配合火针、刺血等方法，激发经气，调动机体内在的调节功能，使失衡的气血阴阳恢复平衡，从而达到治病目的。

针灸治病与药物治病，虽然都是在中医理论指导下进行，但各有其特点。中医内科病历重点在理、法、方、药，无法突出针灸重点。于书庄认为针灸病历的重点应放在理、法、穴、术上，并且要突出记录辨经（经络诊察）的部分，故“临证五明”原本是于书庄对书写针灸病历提出的五项具体要求。他经过多年实践体会到，在一个具体病历中，凡是五项要求明确、记录准确得当者，治疗起来往往能够胸有成竹，得心应手，多能应针取效；凡是五项要求不明确者，治疗起来就心中无数，疗效亦不理想。

“临床五明”理论在一定程度上反映出针灸临床的本质，临证时明确回答这五个问题，可以体现出针灸医生缜密的思辨过程，对提高针灸临床疗效大有裨益。