李时昌老师中医传承讲座：四诊技巧之闻诊
转自杏园春晓
老 师：上次讲望诊，望诊呢，就是一切看得到的都要看，你们要重视。目前，一般医生问是主要的，脉呢，有两个极端，一些人很注重脉，摸很久，摸得很细；一些人则完全是做样子，这时两个极端。我觉得随便什么东西，极端了都不好，中国文化讲中庸之道，不主张极端。刚才吃饭时，又在谈到用附片，用干姜，重用30克、4 0克、50克这种，我认为不能极端，该用才用，不该用则不用。举个例子，砸核桃，砸不烂，是不是要换榔头呢？大多数认为该换榔头，但可以掉方向，照样用原来的榔头和力量，换个方向，核桃就砸开了，你们回去试试。
弟子甲：就是多方面考虑问题，用巧力不用拙力。
老 师：对，望诊呢，平时大家都要去用，才操得出来。比如，我看电视，问你们师娘：你看安倍有啥子病没有？她问：啥病？浮肿，肥胖，眼袋下垂——脾肾阳虚！很早我就这样说，最近，有一个报道，就证实了我的判断。说安培十多岁时就得了慢性结肠炎，一直都在拉肚子，直到现在。安培在竞选的时候，随从都要先调查好厕所的通道，在国会演讲常常稿子没念完，中途就要去解手。在日本被称为“厕所首相”。这个，我很早就通过望诊看出来了。所以，这个望诊很重要，一切能看到的地方，都可能给诊断提供一种依据。
今天晚上讲闻诊。闻诊，可能大家也没注重，更用得少了。四诊中我晓得大家主要是问。望与闻相比，在我的经验当中呢，要摆的次一点，但是也很重要。因为中医认为，凡有病都有外在表现，所谓“有诸内必形诸外”。你看得到的你可以捕捉，望诊来解决，最厉害的是扁鹊望齐桓公之色，一看就说你有病了，再过五天来看，就说你的病已从皮毛到血脉了，再过五天，说已经到脏腑了，再过五天，说你已病入膏肓了，没治了，一诊就解决了。看不到的，看不真实的，咋个办呢？闻呢，也算一个侦查手段。闻，包括两样：闻和嗅。耳朵闻到的是声音，鼻子嗅到的是气味。问诊呢，也是耳朵听到的，为啥不合到闻诊里呢?问诊问到的是语言表述的内容，闻的是文字语言表述以外的声音信息。声和音是两个不同的内容，一切震动发出的声响都是声的范畴。有节律的声响则称音。
闻诊，也要先入静，我有时也没办到，我那儿人多，一直都是闹麻麻的。你们人少的时候，一定要尽量注意这个。临诊入静，每个环节都是需要考虑的。病人发出的声响，包括：声音，语言，呼吸，咳嗽，呃逆，呕吐，太息，肠鸣，关节响，走路声，放屁声等等。这些声响中，要分出是自发的声响和提示发声。比如，看病时，病人坐在你的面前，你感觉到他在呻唤，不自觉的发出来。你要辨别，他是呻吟呢，还是太息，二者是不一样的，善太息往往是肝气不舒，肝气虚；呻吟则是属懊恼一类，是心的问题，是栀子豉汤这一类的。又比如他说话，一听就是沙声沙气的，你叫他发个音看，前面自然发出的是自发声，后者叫他发的是提示发声，将自发声和提示发声对照起来看，如果自发声就是沙哑的，说明病程比较长或比较重，若提示发音才出现沙哑，则病较轻。平时要注意这方面的比较和练习。
闻诊对儿科尤为重要。比如，听娃儿咳嗽，干咳和有痰要听；声音沙不沙哑要听；声音明不明亮要听。你们看我，有时娃儿哭的时候，我叫大人别制止他，任他哭，有时我甚至故意把娃儿整哭，扳倒他的嘴巴，扯住他的鼻子硬要看，让他哭就是想听声音。故意让娃儿哭后再听，就属提示发音。听声很重要，可以听他声音沙不沙哑，有梗阻没有，有痰涎没有。哮和喘，也要通过发声来听。（对弟子甲说）上次你和我探讨过哮喘，你给大家说说。
弟子甲：具体讨论的过程不清楚了，我记得哮和喘的区别是：哮是呼气时受到阻碍；喘是吸气有困难。
老 师：哮和喘有一个共同的地方，即都是呼吸有点困难，如果从望来看，喘是呼吸急促，短暂，鼻翼煽动，甚到张口抬肩；哮是呼吸短促，发声的时候有痰鸣声。有痰鸣音和无痰鸣音是区别哮和喘的标准，这个应从闻来区别的。
以呼吸来讲，哮喘是一个，另外还有少气，短气等。短气是呼吸急促，相对于哮，比哮声低，没有痰鸣音。相对于喘，没有张口抬肩的现象；少气呢！是呼吸细微，无力。
弟子丙：说穿了就是一个中气不足。
弟子甲：少气是虚证，短气则有可能是实症，比如肺大泡，肺上有痰阻等。
老 师：哮鸣都可能有虚有实。你想，这些都需要用听来解决，如果平时你脉又整不清楚，尤其是看娃娃，娃娃的三关脉包含信息并不多？实际上，三关脉只能看得出病的轻浅，寒热，很窄，而且他还属于望诊范畴。所以，对娃娃听声音很重要，要好好听，另外，还有一个需要重视听诊的是休克病人，实际上就是中风病人。他的语言已经是说不清楚了，嘴巴歪了，那么，又去听什么声音呢？大家认为呢？
弟子丙：中了风的吼痰，隔几间屋都听得到。
老 师：休克病人或中风病人，现在我们常常是一出现中风，就想到用王清任的【补阳还五汤】，中风就是这一种病机呀！显然不是，朱丹溪认为中风——四肢不仁，他就认为是痰，不纯是血瘀；王清任认为中风是气虚血瘀，若完全昏过去了，就是痰蒙清窍；若还没有完全昏过去的时候，我们听到他有痰鸣音的时候，就要以痰论治，就不要扭倒【补阳还五汤】不放。
弟 子：意思是临床上两种情况都有，也可能有挟瘀挟痰的。
老 师：完全可能的。这个医家这样说，那个医家那样说，我们则要在临床上多实践，不是医家说的不对，知识认识的角度不同。王清任是从气，血，瘀来说；朱丹溪是从气，血，痰来说的。朱丹溪的处理很简单明确，血虚补血——四物汤；气虚补气——四君子汤；有痰——二陈汤。二陈汤对全身的痰都管，都可用，只是要引经，要用引经药。还有治痰的药物不一样，痰有风痰，湿痰，热痰，顽痰。有很多治痰的药物，用药要变通，脑梗塞的痰是风痰，风痰要用的是白芥子。
听声音之后是听语言，不对头的语言大致包括哪些呢？大家认为？
老 师：三样了，还有独语，诳语，謇言都包括在内。谵语是神志昏迷的情况下，语无伦次，说胡话；郑声还是神志不清，声音有点突发性；独语不存在神志不清，就是自己一个人在说，就像鱼别人摆龙门阵的样子，气息低微。这些发声，往往表示病都还是比较重，病人病重了，说不清楚话了，听声音就比较有意义了。
弟子甲：这些都是比较病危的了。我们临床上常碰到的是病人说话重复，说同一件事情，往往要说很多遍，又不是独语，反复的给你说，我认为这多半都有精神忧郁症。
弟子丙：独语我曾遇到过，一个问题要说无数次，后来疯了。
老 师：再说咳嗽，认真去听，才能区分咳与嗽。咳嗽有犬吠声，声音重浊；鹭丝声，扯回声，水鸡声等。有的孩子说不清楚，咳声听着不清楚，咳的扑扑的，说明喉咙都是肿的。
弟子甲：水鸡声我有一个经验是，看他咳着咳着回抽一口气，犹如鸡鸣，我就把他当成水鸡声，此时用射干麻黄汤或小青龙汤加减都能行。
老 师：还有就是有的人干咳，他说没有痰，我就让他咳一声，若喉间有痰鸣声，说明是有痰咳不出来，不是没痰，病人表述不清楚，这时听他咳一下比他跟你说还稳当。
弟子甲：老师，我觉得干咳有两种情况需要区分一下。一是干咳无痰，而且有口渴的现象，明显是阴虚肺燥；还有一种是拼命的想咳痰出来，也是干咳。我后来观察发现，是肺下有水饮，不是痰，是水饮激发他咳，但咳不出痰来，感觉到咳的深一点，不是喉咙干燥引起的干咳。水鸡声不易碰到，这个要多一点。
弟子丙：确实很难。人说：木匠怕疙蔸，医生怕咳嗽。
老 师：还有个说法是：跑马医伤寒，坐地医咳嗽。现在就是时行病。
弟子戊（袁健）：我觉得我的是咽炎咳嗽。
弟子丙：我觉得他是风寒咳嗽。
弟子甲：你说一下你的症状，大家来讨论。
弟子戊：最开始是感冒，周身痛，喉咙也痛，痛的很厉害。晚上我起来在少商和少冲两个穴位放血，喉咙就没那么痛了。早上起来，咳黄的浓痰，我按热来整，认为是寒郁而化热，结果喉咙没那么痛了，但咳嗽加重了，坐着一阵阵的咳，我就快点换成麻黄附子细辛汤来吃，那付药吃下去后，周身痛，出汗就解决了，喉咙痛也基本解决了，这个咳嗽呢（还在），我想把他熬过去。
弟子甲：你现在的症状是啥子？
弟子戊：我现在一个的喉咙痒，咳，有异物感，想把他咳出来。
弟子甲：喉咙痛不痛？
弟子戊：喉咙不痛了，无痰。
弟子甲：你咳时感觉是咽喉部呢还是肺部？
弟子戊：喉部。
弟子丙：这是典型的干祖望的喉源性咳嗽，他刚才咳，咳声较清脆，我的看法偏风寒，不知老师怎么看。
老 师：如果是我，不会象那样用方。你想，你是新感，新感动辄用麻黄附子细辛汤是不对的，这是一个。你用了，起作用了，但是现在的问题出来了，因乱用药导致久治不愈，尽管是受凉了，肯定是风寒，但是风寒引发伏热才有喉咙痛，那么，既然喉咙痛了，说明那儿有热有毒，是热重毒重。我常用的，可以说没有副作用的就是银翘马勃散，才不会带来后面的后遗症。
弟子戊：我当时也用了银花，连翘清热解毒，但是我又加了一个桂枝汤。
老 师：乱加，这种就是乱加，象这种情况怎能用桂枝呢？
弟子戊：我想寒热并用。
老 师：寒热并重，如果表寒，用点荆芥防风就够了，轻描淡写的就解决了。
弟子戊：是不该这样用。
弟子丙：确实如此。
弟子甲：老师说这个很重要。你这个实际上是风寒引发了伏热，有咽喉痛一定是有伏邪被引发。
老 师：嗯，要清热为主，清热利咽，解毒。
弟子甲：没有伏邪，纯粹风寒引起咽喉痛的情况很少。
老 师：有的人认为，脱了衣服感觉很冷，觉得这是风寒，就去用风寒药，就出问题了。病机没抓住！这次大家深刻一点了吧？（众笑）
弟子戊：我尤为深刻。
老 师：尤其是，你还在有点勿冷勿寒的感觉，你用点防风，用点柴胡都可以。
弟子甲：老师，他现在喉咙不痛了，也不干了。。。。
弟子丙：刚才听到他那种咳嗽呢？我认为还是风寒，遇到我用方我会怎样用呢？以三拗汤为主，但是不用麻黄用麻绒，然后加射干，加蝉蜕。
弟子甲：现在他还一样的有热，老师已说清楚了，实际上他那个情况，应该用银翘马勃散加荆芥防风，这是正治。
老 师：我给你（弟子丙）讲，那个三拗汤，不外乎麻黄，杏仁，甘草，咋会用得到它上面去哟！麻绒只是说不发汗，是平喘的，你平喘做什么？（这病）用不得！
弟子甲：还有（对弟子丙），刚才你的判断是喉源性咳嗽，三拗汤是针对肺的，是对风寒入肺咳嗽的，你的辩证和用药就没配合好。
老 师：记倒，苏敏（弟子丙），不要想到一个处方，就总想往上去套用，这是败着。
弟子甲：苏师兄可能不纯是想用三拗汤，可能还会加上其他的，他用后也可能会有效果，但不是正治。
老 师：这儿你强调三拗汤就是错的呀！（治病）又要有效又要讲得通。比如他（弟子戊）整来整去，还是好转了呢，但好转了就对了吗？（弟子戊：还是咳。）埋下了后遗症了，问题出在后面，留下尾子了，久治不愈。
弟子之一问弟子戊：你对附子的认识很深吧？
老 师：附子的作用不在上焦，这时大家一定要注意的。（弟子戊）是病位没判断好。谈到这儿，话题就扯远了，没关系，谈到那里算那里。附子的病位不在上焦，你找不到一个上焦是用附子的（病例）？附子用药部位一定是中下焦，这是第一。第二，用附子一定是属于阳虚，为什么？我们继续往下谈，一个问题没说深刻，大家没得记忆。你们举个例子看，咽喉有用附子的没得。
弟子甲：在名家所著的医书经典里，经方和时方里，基本上没有咽喉用附子的。现在的医家有用麻黄附子细辛汤治耳聋，暴暗，暴哑的，这是医家的经验用方。
老 师：但是问题在这里，它的病因在下。
弟子甲：哦，如老师所说，病机，就是它的病因，病根在下。暴暗，暴哑，暴聋病因都在肾，是肾受到严重的伤寒，如象受热后又搞了冷的，或者是在寒冷的情况下持续的受了寒。
老 师：最简单的，麻黄附子细辛汤温经解表，两发张噻。但是他的病机都在中下，最典型的我们说几个处方。如附子泻心汤，典型的治胃；第二个附子理中汤，中焦的；然后是真武汤治中下焦的阳虚；然后是金贵肾气丸，典型的治肾阳虚的；然后：参附汤，四逆汤，治脾肾阳虚的。你们看，其他书上没专门说，我给你指出来。你们要这样去理解，它（这些方）的本经在哪里，病位在哪里，就算有的人不照这个用了，甚至也见效了，也不对头。不是因为你的乱用见了效呀！很可能是其他原因，其他药见了效，甚至你（用这个药）在那里起了破坏作用。不然，我们的归经理论就无用了！不要被那些杂乱的书搞乱了思想。
弟子戊：老师说一说，把我们的思路理一下，归正一下要好点。老师，象我现在的病症该怎样做呢？
老 师：你现在典型的是热，这种叫郁热，甚至是你用药后化热。刚才我说了，任何寒，时间一长就会化热，你那么长时间了，你不乱用药都化热，何况乱用药。你现在是喉咙干？你自己说症状嘛。
弟子戊：喉咙不干，老觉得喉咙有痰，但是咳不出来。
老 师：这种是典型的痰气交结，成了梅核气的现象了噻！痰气交结用啥方？最典型的用四七汤！但是，这个呢，我不想用那个半夏，法夏偏温了，你本来就有热像，你们再看下他的舌苔。
弟 子：偏黄，偏腻。
老 师：对了，所以这个呢，思路要化痰，要清热利咽，这是肯定的。我常用的呢，是在玄麦甘桔汤的基础上加减，再加化痰的，玄麦甘桔汤，桔梗是化痰的，加点天冬化痰，象你这个是新病，加点大贝就比那个法夏好，如时间长一点加川贝。
弟子丙：他舌苔是水滑的呀。
弟子甲：水滑是他的脾上也有问题，脾生痰。
老 师：你看他那圆溜溜的脸，那是有点肿啊。
弟 子：四君子汤可以加了。
老 师：嗯，他这种情况，另外，胖大海可以加点。这些药用起又没危险，又不带来负效应，刚才你们说的那些，有时可以用下去，但用下去后，很可能是跷跷板。你们用药，在排兵布阵的时候呢，就可能没有把每一样药的作用，相互之间的关系，针对这个病机，用得丝丝入扣，这种要逐步操精炼才行。
老 师：千张噻!千张，大海，青果都可以去。
弟子戊：枇杷叶可以吗？
老 师：枇杷叶也可以。
弟子甲：喉咙痒是有风的表现，可以加点去风的药。其实，蝉衣也是去风的。
老 师：我是爱用虫衣的，象这种没有表症了，就不用荆芥防风了。
弟子甲：其实薄荷对喉咙都好，但我觉得虫衣比薄荷好，薄荷凉性大，对这时的气候不适合，虫衣的驱风效果更好。
弟子丙：虫衣有时候会引起过敏。
弟子甲：我发觉过敏这个问题，很多时候是用药用反了，该用热药的时候用了凉药，该用凉药的时候用了热药。当然，也有的是异种蛋白引起的过敏，这要分一下。
弟子戊：老师继续。等回去后我再去捡一副药来吃。（回去后，该弟子用老师的思路处方，一剂而愈。）
弟子丙:有物无声为吐，有声无物为呕。
老 师：这个大家都能区别。还有一个——呃噫。
弟子甲：有区别，有的是打饱嗝，有的是扯呃。
老 师：就是这样区别，打饱嗝为噫，扯呃为呃，这些都要听，脉摸不出来的。
老 师：都是胃气上逆。但有的如扯呃（即呃），西医说是横膈肌痉挛，他是与肝气有关系。完全的噫是与胃气上逆有关系。还有就是太息，提气与太息有区别。（做提气和叹息状）
弟子甲：叹气和太息是一回事吗？
老 师：一回事。肠鸣：肚子哗哗的响，有时他自己晓得，有时医生都能听到。肠鸣你要看是在上还是在下，要去判断。泻心汤就是治肠鸣的撒！还有走路的声音轻重，骨关节。如关节有摩擦音，肺呼吸胸骨有逆发音，骨关节咔咔的音都该去听，都是闻诊范围。
弟子戊：老师，这个关节呀，有的人整的噼噼啪啪的响，说明个什么问题呢？我一直不明白。
老 师：大家发表一下意见嘛。
弟子甲;有的脑壳摆一下，都啪啪的响。
弟子戊：我看西医的解释。说是关节囊的气泡破裂引起的声音，中医我不晓得咋解释。
弟子甲：应该还是一种虚。（关节响）这些地方气血不是很充盈，骨关节失养的情况下产生的。
弟子丙：还是与肝经有关系。
老 师：关节的响动呀，与肝，脾，肾都有关系。我们这个关节之所以能够伸曲，要具备三样物质基础。第一个是骨，与肾有关；第二个是肉，肌肉与脾有关系；还有一个肌腱，筋与肝有关系。所以以后，你们不管是什么关节，用药要不忘肝，脾，肾。病辨到位了，然后再在这个基础上去想寒热，去想虚实，然后进行治疗。尤其是四肢，肯定是脾胃重点。如膝关节，除了骨头之外，这个地方就有一根韧带——髌韧带，两边有肌腱，股二头肌腱，半腱肌腱，这两个肌腱主曲，前面个肌腱主伸，它才能活动自如撒。你肝气虚（肝主筋），你恢复不了。你补脾，四肢手指才有力；补肾，骨关节才不响。如果你发觉这些关节在潮热，就属阴虚范畴，要从肝阴，肾阴，脾阴去考虑；如果是肢冷，就要考虑是气虚范畴，要考虑从肝，脾，肾补气来解决。平时我爱用呢，黄芪，当归来补血，然后四君子汤来补脾，碎补，补骨脂，二筋草，有时加熟地来润滑这个关节，然后再用点赤芍，这样。转来转去又离不开我那个黄芪八珍汤。你们查查黄芪八珍汤在其他有出处没有？去搜索一下，看其他医家有这个法没有？
弟子庚：十全大补汤里面就包含了这个。
老 师：差一味药都不一样 。
弟 子：好像没有专门提出来。
老 师：有些异样的处方，剂量不一样，名字都不一样。(如小承气汤与厚朴三物汤)
弟子甲：象黄芪50克加在里面这种用法还没看见这样用的。
老 师：以后讲这些的时候我会慢慢讲为什么要这样做。真正说来，我很多东西是跟我爸爸学来的，我后头看朱丹溪的书，发现我父亲读了很多朱丹溪的东西，但朱丹溪就没有黄芪八珍汤的说法，我为啥要在八珍汤里加黄芪，就是我以前给你们说的那个道理。黄芪能补血中之气，在这个基础上用它，用了效果——真好！单用四物汤硬是不好，我给你们说老实话，以后你们比较嘛。
还有就是这个闻诊，还是要与其他三诊结合，每一诊哪，只要他病情很典型，一诊就能定。你看，我有时没有让病人继续说下去就开处方了，就是我已经敲定了，其实一诊就敲定了。但是，较特殊的还是要相互参照，尤其是还没有练到一定的水平，还是四诊合参好一些，强调一下这个。。。。。。还有就是嗅，大家去嗅没有？
弟子甲：不想去嗅，气味怪，还不能克服心理上的障碍。重病那些可以。
老 师：讲个故事。越王勾践尝大便的故事（省略）。这个大便在诊断中起了作用的，大便一端出来你不看吗？首先是望诊，对不对，马上气味就跑出来了，你不闻吗？至于尝，那个是真是假就不一定了，但也有可能，因为要保命嘛！所以，你看重不重要。这个嗅，对一般的病人就算了，对危重病人一定要嗅。对一般病人，如果要嗅，方法就算上次讲过的，屏住气息，缓慢深长吸，然后不要换气，把它呼出来，一般不感染；还有一个方法，以前我父亲给我说过一个经验：对传染病的闻诊，看病之前，把大蒜掐取一点浆汁，抹在鼻孔上，这就能避秽气。说穿了，嗅就是要嗅一切病人自发的臭气。我归纳了一下，首先是口气。
弟子甲：口气和鼻子出的气需要主动的去嗅（面对病人口鼻），我们一般嗅的呢，都是病人散发出来的气，被动嗅到的。
老 师：这个嗅，都是嗅病人自发出来的气味，不是你叫他拿给你闻，说：哎，打个屁来闻闻（众笑）你办得到么？
弟子甲：有时，你如果不对着他的口，被动的嗅，就分不清他是口气还是身上的气味。
老 师：所以，你就要仔细的去辨别，应该还是分得清楚。因为，口气出来一定是要说话开口的，气味出来是一阵一阵的；而人身上散发出来的气味，就不是一阵一阵的了。所以要注意去体会和分辨，多经验。口气是一个，还有汗气，汗臭也能辨寒热虚实。汗味比较大的，是热；气味比较清淡的是虚。还有痰，鼻涕，都是有气味的。如鼻渊，有很重的臭味。
弟子甲：还有些咳出的痰是腥臭味的，腥臭味是不是与肝有关系呢？
老 师：如果把臭气来归结呢，恶臭，属热属实；腥臭呢属虚属寒；腐臭，属毒重病危。这个腐臭呢，就相当于久病及肾了，已经病情很深了。
弟子甲：人死后，几天就腐烂了（腐臭），就说明人快要腐烂了，身体已经不行了。
老 师：对。还有狐臭。
弟子甲：老师，狐臭的病机是什么呢？
弟子丙：我认为还是该归为肝经。
老 师：从部位来讲呢，可以归为肝经。狐臭属于汗臭范围。
弟子丙：很多去做手术，一刀儿就把汗腺割了。
弟子甲：很多去做治狐臭的手术，没做手术的时候没得问题，做了手术后，钻了很多怪毛病出来。
老 师：就如刚才说的，有的处方用了，有的药用了，表面上看还是整住了，不知有些东西就潜伏下来了，带来了其他一些后遗症。还有衣物的臭，病室的臭都要注意。
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