三甲复脉汤医案（邓倩）
病案1
患者梁某，男，28岁，初诊：患者2024-01-19患者自诉躯干、双上肢1月前无明显诱因躯干出现鲜红色斑疹，部分长轴与皮纹平行，其上覆盖有少许糠秕状鳞屑，轻度瘙痒，患者遂至我院门诊就诊，当时考虑“玫瑰糠疹”，为明确诊断，行躯干皮肤活检术，结果回示：结合临床，考虑玫瑰糠疹。患者纳眠可，大便偏硬，小便调，舌质暗红，苔薄微黄偏燥，脉滑数而重按无力。
中医辨病为“风热疮”，辨证为虚实夹杂，阴虚为本，复感邪毒。
处方予三甲复脉汤加减
处方组成为：
地黄30g 麦冬10g
首乌藤30g 牡蛎30g
钩藤10g
日一剂，连服7天。
患者拒绝西药及外用药物辅助治疗。服药后患者疗效显著，全身皮疹明显消退，遗留散在色素沉着，无新发，瘙痒减轻。考虑药已中的，效不更方，续服7付。结合患者意愿，加开氯倍他索乳膏、复方当归薄荷膏。随访痊愈。
病案2
患者谢某，男，28岁，初诊：2014-01-22 患者诉全身皮肤发红干燥瘙痒多年，以全身关节屈侧为主，伴有渗出现象，患者自诉幼年发病，有过敏性鼻炎等过敏性病史。患者诉近半年来上诉症状明显，头皮干燥脱屑，渗出后头皮结痂，毛发随痂壳一起脱落，饮酒后双上肢潮红渗出伴瘙痒明显，患者本次复诊诉头部脱发情况明显改善，但全身皮疹瘙痒症状仍反复，遂今日于我院复诊，入院见：患者头皮干燥脱屑，耳后、颈部、全身多关节屈侧如手肘、手腕、腋下、大腿根部、腘窝皮肤干燥脱屑，瘙痒剧烈伴抓痕。舌红，苔少，脉沉细。本病多因患者先天禀赋不耐，胎毒遗热，复感淫邪，饮食不调，水湿留恋，患者病情迁延，反复发作，耗伤阴血，致阴虚血燥，肌肤失养。
辨病为“特应性皮炎”
中医辨病为“四弯风”
辨证为本虚标实证，阴血亏虚为本，复感湿热毒邪。
处方组成为：
地黄20g 麦冬15g
日一剂，连服14天。
配合硫磺洗剂洗头，哈西耐德溶液外擦头皮，复方当归薄荷膏滋润保湿。
患者2014-02-05日复诊
诉全身皮肤干燥瘙痒减轻，脱屑减轻 。考虑药已中的，效不更方，续服14付。此后患者每月复诊1次，效不更方，近日随访患者自诉2014年3月时全身症状明显改善，无明显干燥脱屑，少许瘙痒，期间头皮干燥脱屑伴脱发结痂一度完全好转，但因病情减轻后患者断断续续服用药物，不忌酒食，复诊不规律，现病情复发，遗留耳后、腋下、 腘窝、腹股沟区皮肤干燥脱屑伴瘙痒。
心得体会：
1. 皮肤治病重视补肾调和阴阳之本：“人生有形，不离阴阳。”治病必求于本，禤国维禤老认为本于阴阳也。临床治病当扶正祛邪相结合，而正虚多与肺、脾、肾不足相关，而肾为诸脏腑的核心，且皮肤顽疾，久必及肾。皮肤的生理功能与肾明肾阳有着密切关系，皮肤肌理受先天之阴濡之，先天之阳煦之，则皮肤红润而光泽；若肾阴肾阳虚衰则皮肤变得冰凉、萎缩、硬化、干燥、色素沉着等，且皮肤开合的功能失调，外邪则易长驱直人传脏传腑，进而化火、化风、致湿、致痰、致瘀，或导致更多病变，且肾之阴阳虚衰，则人体正气难以激发，病邪难去，往往致病久缠绵难愈。所以临床治疗当调补阴阳。这里主要论述临床肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，阴虚火旺之类。如痤疮、脱发、黄褐斑等多属肾阴亏虚，常有头晕耳鸣、五心烦热、形体消瘦、面色潮红、遗精盗汗、便秘尿黄、舌质红、苔少或剥或裂等症状，治疗上宜滋阴补肾。常用方剂如复脉类、六味地黄丸、二至丸、知柏地黄汤、大补阴丸、地黄饮子、黄连阿胶汤等。常用药物有：生地黄、熟地黄、山萸肉、牡丹皮、茯苓、泽泻、山药、女贞子、旱莲草、丹参、黄芪、松针、桑椹子、菟丝子。其中以黄芪、松针益气固肾，补肾阳，从阳引阴，使阴阳协调，即所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。此外肾并非“主实无虚”，可有虚实夹杂之类，当补肾祛邪以和阴阳。肾阳虚弱气化不行，水津代谢失调而致水、湿、痰内停诸症；肾阴亏虚，相火妄动，燔灼营血，津液耗伤，气血失运，瘀热内蕴而致热、毒、瘀之症。可见于系统性红斑狼疮、银屑病、红皮病、湿疹、血管炎、皮肤淀粉样变等疾病。治疗当以益肾祛邪为法，以滋阴补肾方为基础方，辅以利水除湿、清热、化痰、活血化瘀之品。
2. 复脉类之体会：复脉汤作为《伤寒论》中的经典方剂被用于治疗脉结代，心动悸之类，各代医家逐渐挖掘复脉汤不同的功效，至清代温病大家叶天士巧用复脉汤，拓宽了复脉汤的应用范围。吴鞠通总结并发展了《临证指南医案》中复脉汤的用法，将复脉汤做温病真阴亏损时复阴之用；接受叶天士的思想，用介属镇填补络脉，并创立了一甲、二甲、三甲复脉汤治疗不同程度的真阴亏损；创立了治疗阴虚重症的大定风珠。复脉汤又名炙甘草汤，全方由炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣、清酒组成。方中重用炙甘草补气生血、生地黄滋阴补血，以充气血生化之源。人参、大枣补中益气；麦冬、阿胶、麻仁滋心阴以养心；桂枝、生姜温心阳、通血脉；清酒可使气血流通。清代叶天士对于复脉汤进行了不同的加减变化，其中多数去参、桂、姜、枣，再根据临床病人的病情加减，将其用于养“五脏之阴”，治疗中风、肝风、头风、虚劳、咳嗽、吐血等病种，其中收敛肝阴的用法又被吴鞠通维承发扬，用于治疗温病下焦疾病。复脉汤虽是阴阳并补，但最终目的是用于复脉中的阳气，补气通阳以治疗外感寒邪损伤心阳以致心动悸。而在《温病条辨》中，复脉汤则是温热病人下焦损耗真阴以至肝肾精血大亏时补阴之用”。“去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴。”吴氏在前人基础上，结合自己的临床经验创立了一甲、二甲、三甲复脉汤。一甲复脉汤是加减复脉汤去麻仁加牡蛎。吴鞠通在《条辨》中言：若以复脉润滑，是以存阴之品，反为泻阴之用……然救阴之药多润滑。他认为即使去掉麻仁，也会有润滑之用，且增加了泻阴的情况。因此吴鞠通加入了牡蛎。《汤液本草》中记载牡蛎一味药：除留热在关节，荣卫虚热，往来不定⋯⋯涩大小肠，止大小便。可见牡蛎兼存阴、涩大便、清在里之余热等三用，正宜于阴虚伴便溏的治疗。二甲复脉汤则在一甲复脉汤的基础上加入了鳖甲。
《汤液本草》中记载鳖甲：治劳瘦，除骨中热，极佳。二甲复脉汤用于治疗温病后期损伤肝血肾精，真阴大亏，欲发痉厥。故又加入滋阴除虚热，重镇潜阳的鳖甲以清虚风。三甲复脉汤则是除了虚风内动的情况，又出现了“心中大动”，肝肾阴液不能滋养心阴，出现心中憺憺大动，故接受叶天士“龟性阴，走任脉”的思想，用镇肾气、补任脉、通阴维的龟板填塞络脉，从而止心痛。吴鞠通针对每一种情况都给予了他的治疗方法以及用药禁忌。在下焦治疗总方针养阴的基础上，下焦温病后期则用存阴育阴的方法。在此之上又可细分：加减复脉汤为甘润存津法；二甲、三甲复脉汤为咸寒甘润法；大定风珠为酸甘咸法。
3. 君火与相火理论实践：君火、相火首见于《黄帝内经》，《素问•天元纪大论》篇：“帝曰：上下周纪，其有数乎？鬼臾区曰：天以六为节，地以五为制。周天气者，六期为一备；终地极者，五岁为一周。君火以明，相火以位。”此言指出天地运行变化的度数规律。其所以设君火相火者，是为使天地之阴阳变化相合，故将五行划分为木火土金水火以应三阴三阳，由此，木火土金水火、风寒暑湿燥火与三阴三阳各自相合，以表天地之气的变化。“善言天者，必有验于人”。按照天人相应的思想，人身亦有君相二火。《开启中医之门》言“人生最重要莫过君相二火，君火以明，相火以位。人之视、听、闻、嗅、神思皆由君火少阴所主，而消化腐熟、生育、月经等，则由相火所司。”具体可理解为“①天地分阴阳，在天之热分为暑火，在地之火分为君相，五行化六气成三阴三阳之分也。②六气之中有君相二火，火为阳，阳主生主长，天地万物阳主阴从，火占主导地位，二火各司其职，君火以明，相火以位：③君火为心中之阳，相火为肾中之阳，君相二火正气也，正气之蓄为元气，相火不能言贼或邪火。④君相二火，分之则一而二，合之则二而一，少阴寒化心肾阳虚，火衰水寒，均需用四逆汤类温水回阳。⑤君相二火无藏不有，君火以明，神用帷虚；相火以位，体用为实。君火轻清居上，主视、听、闻、嗅、神思，相火温蓄居下，主消化腐熟、生育、月经等。”七情六淫致病伤人，多是由于人阳气先虚，邪气有机可乘。君火病者，其总病机在于君火弱而不足或相火失位不能上济，表现为上诸关窍精血不能统摄等，其根本在于相火不能救济君火。所以治疗当大补相火。从这里也契合正气亏虚，补肾扶正的重要价值。而相火为病，多在于其自身不足不能行使相应职责，或太过而上逆为患。前者主要表现为下诸关窍精血不能统摄，或致相火不足。虚则补之，当大补其火。而后者后者重在于相火不离其位，其影响因素有三：一是肾水之藏纳（肾者，主蜇，封藏之本。肾水藏纳，相火得以修养，得其生息之源。故水过盛或过衰都会致相火为病，即少阴寒化或热化。水盛则龙浮，相火上僭其热化之证，本质则是阴过盛，不可见火灭火，当扶阳抑火。水衰则龙不安其位，亦可出现火热、阴虚火旺征象，治疗当壮水为主），二是脾土之镇守（人体上中下三部，相火居下，土居于中，若中土虚不能镇守则相火上炎，如临床多见的火热之证伴有中焦之虚弱，治疗当温中补土，故临床治疗不能见火灭火，滥用寒凉之品以损伤中土，以致相位失火），三则是心君之镇纳（心为君主之官，君火妄动多带动相火妄动，治疗当在于调摄情志）。究其本质，强调的也是治病求其本。而今日所陈为2案例，虽二位患者为青年男性，初始观其体质觉身体壮硕，查其舌苔脉象始觉其虚，二人久病、禀赋不耐或起居不当致真阴耗伤，易复感风火湿毒而发病。治疗在于扶正之时兼祛邪之品，药中其的，故疗效确切。
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