病因病机

牛兴东教授认为，脾胃疾病的根本特点为本虚标实，本虚以气虚、阴虚、阳虚为主，标实则以郁、瘀、毒为要。脾胃病发病过程虽为复杂，但其病机总纲不离气机失调与瘀血阻络，且气机失调与瘀血阻络贯穿脾胃病之始终。与气血关系密切的脏腑为肝胆、脾胃，牛兴东教授深研经典，不断创新，应用叶天士“肝胃同治”法治疗脾胃病，临床屡获良效，并提出“调气活血”理论，在脾胃病的诊疗中具有重要的指导意义。

肝胆与脾胃不仅在生理上紧密依存，在病理上亦息息相关，正如刘渡舟言：“肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病。”牛兴东教授总结数十年临床经验，认为脾胃疾病常见肝胃同病，临床诊病需重视整体观念和脏腑辨证，并总结出“肝胃同治”六法。

肝胃同治六法

疏肝理气，和胃降逆 七情内伤，肝气郁滞，肝的疏泄失职，则易横逆犯胃，致胃失和降，症见胃灼热、反酸、嗳气频频、胸胁胀痛等。牛兴东教授认为反酸、嗳气、胃灼热、嘈杂的病理机制为肝胃不和，胃气上逆，阻于咽喉胸膈，而生诸证。治以疏肝理气、和胃降逆，方以柴胡疏肝散合旋覆代赭汤、左金丸加减。若胸胁痛者加川楝子、郁金；反酸明显者加海螵蛸、浙贝母、白及；大便干燥者加黄芩、大黄。

疏肝清热，和胃通降 情志不遂，肝气郁结，郁而化热化火，郁火犯胃，胃气不降，症见反酸、嘈杂、嗳气、呃逆、胸骨后灼痛、心烦易怒、大便秘结、小便黄赤、舌红苔黄、脉弦或弦数等。治疗当以疏肝清热、和胃通降为主，方用左金丸合化肝煎、旋覆代赭汤加减。

疏肝解郁，活血化瘀 情志不畅，肝气郁结，气机失调，瘀血内停，导致气滞血瘀，不通则痛。胃脘痛多痛如针刺且有定处，疼痛拒按，伴大便色黑，严重时甚至吐血，遇情志刺激可加重，舌暗红，或有瘀点，苔薄黄，脉弦细涩。治以疏肝解郁、活血化瘀为主，方选血府逐瘀汤加减。

疏肝和胃，健脾养血 情志不畅，肝郁气滞，肝木克土，脾气受损，气血生化无源，导致肝脾失和，临床多表现为胃脘隐痛，痛连两胁，情志抑郁，神疲纳差，失眠心烦，乳房胀痛，月经不调，舌质淡或有齿痕，脉弦而弱。治以疏肝和胃、健脾养血为主，方选逍遥散加减。

暖肝温胃，理气止痛 肝胃受寒，寒凝气滞，导致胃气不和，不通则痛，临床多表现为胃脘疼痛，喜温喜按，干呕或口吐涎沫，遇寒可加重，或伴颠顶冷痛、头晕等，舌淡，苔白润或腻，脉沉细弦。治以暖肝温胃、理气止痛，方选吴茱萸汤加减。

柔肝滋阴，益胃生津 情志不遂，日久气郁化火而伤肝阴，火热内盛而伤及胃阴，导致胃失津液润养，气机壅滞，不通则痛，临床多表现为胃脘隐痛，灼热心烦，饥不欲食，口干，形瘦乏力，大便干燥，舌红少苔，脉细数。治以柔肝滋阴、益胃生津。方选一贯煎加减。有胃脘胀痛者加厚朴花、玫瑰花；胃脘嘈杂、反酸者加黄连、吴茱萸；血瘀者加丹参、莪术；大便干燥难解者加火麻仁、苦杏仁；纳食不佳者加谷麦芽等；阴津已伤者，当慎用燥烈、芳香理气药。

验案举隅

患者，女，41岁，2015年4月13日初诊。主诉：反酸、胃灼热5年。现病史：患者因饮食不规律、冷热不均、进食过快、喜食辛辣而出现反酸、胃灼热、胃痛症状，服用质子泵抑制剂如奥美拉唑、雷贝拉唑等以缓解症状。近10 d上诉症状明显加重，遂就诊。刻下症：反酸，胃灼热，伴胃脘胀，气上冲但无嗳气，口干口苦，饮水尚可，纳差，咽痛，咳嗽，胸闷，气短，大便正常，小便黄少，眠差（常因夜间胃灼热而醒），舌质红，舌体略胖，舌苔薄黄，脉沉细。既往史：胆囊炎，下肢静脉曲张。胃镜检查显示：反流性食管炎B级，慢性非萎缩性胃炎，幽门螺杆菌（Hp）阴性。西医诊断：反流性食管炎B级，慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：吞酸（肝胃郁热证）。治法：疏肝和胃，解郁清热。处方：化肝煎合乌贝散、乌及散加减。处方：牡丹皮15g，炒栀子10g，醋青皮15g，陈皮15g，柴胡10g，白芍15g，海螵蛸20g（冲服），黄芩片12g，浙贝母10g（冲服），白及12g（冲服），马勃6g（冲服），滑石12g（冲服）。水煎，7剂，每日1剂，分早晚2次服用。

2015年4月23日二诊：诸症明显减轻，仅食后胃脘有胀感，余无明显不适，舌体略胖，苔薄黄，脉沉细。于上方加炒鸡内金15g（冲服），白术15g。7剂，煎服法如上。

2015年4月27日三诊：诸症消失，仅有大便略稀，每日1次，舌质正常，舌苔薄白黄，脉沉弦。调整方药巩固疗效。处方：海螵蛸、白及、浙贝母、滑石、马勃各12g（均为颗粒剂，冲服），柴胡10g，焦栀子10g，牡丹皮10g，麸炒枳壳12g，醋青皮12g，陈皮15g，山药30g。7剂，煎服法如前。

按语

“吞酸”“吐酸”为脾胃病常见病证。“酸水”由胃中上泛，随即咽下，称为“吞酸”；不咽下而吐出者，则称为“吐酸”。该症可单独出现，也可与胃痛、嗳气等症状兼见。该病首见于《素问·至真要大论》，如“诸呕吐酸，暴注下迫，兼属于热”“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”，均提示胃经有热，可酝酿成酸。本证多由肝火内郁，胃气失和而发，或因脾胃虚寒，不能运化而成。

化肝煎为明·张景岳所创，由青皮、陈皮、栀子、牡丹皮、泽泻、白芍、川贝母7味药组成，载于《景岳全书·新方八陈·寒阵》中，可治疗“怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热，胁痛，胀满，动血”等证。秦伯未在《谦斋医学讲稿》中言：“本方重在治肝，用白芍护肝阴，青、陈皮疏肝气，丹、栀清肝火，宜于肝脏气火内郁所致的胸胁满痛，或气火上逆犯肺的咳吐痰血等症。因气火能使湿痰阻滞，故加川贝、泽泻，川贝兼有解郁作用。”

牛兴东教授常用该方治疗肝胃郁热型胃痛、嗳气、呃逆、反酸等。本案患者长期饮食不节，喜食辛辣，肝胃郁热，胃气失和而上逆，故见反酸、胃灼热；热灼津液，故见口干口苦；木火刑金，则见咽痛，咳嗽，胸闷。舌质红，苔薄黄，为肝胃郁热之象。方用化肝煎清肝火、疏肝气、柔肝阴，乌贝散、乌及散化痰散结，制酸止痛，黄芩清肺热及肝火，马勃清肺利咽解毒，滑石清热利湿，导热下行。全方共奏疏肝和胃、解郁清热之功。

二诊患者诸症明显减轻，仅有食后胃脘胀感，余无明显不适，舌体略胖，舌苔薄黄，脉沉细。肝胃郁热减轻，脾虚健运失司，加白术、鸡内金以健脾消食。三诊时患者诸症消失，仅有大便略稀，舌苔薄白黄，脉沉弦，原方去黄芩之苦寒以免伤脾，加山药以健脾涩肠止泻，并防止理气药耗气伤阴。

患者平素情志不畅，大便干涩难解，失眠多梦，胃脘部疼痛，舌质淡，苔微黄，脉沉弦。四诊合参，综合分析可知，诊断为肝胃气滞、腑气不通证。故用柴胡疏肝散合五磨饮子加减疏肝和胃，通调腑气。方中柴胡、青皮、香附入肝经，疏肝理气，白芍养阴柔肝，可防柴胡劫肝阴，木香芳香醒脾，陈皮理气行滞，沉香、槟榔、枳实导气下行以通腑气，麦冬、沙参养阴益胃，甘草调和诸药。二诊患者病情好转，故守前方继服7剂。三诊患者诸症减轻，但便后乏力，加白术、党参健脾益气。