咳嗽变异性哮喘( CVA) 是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征。其临床表现主要为阵发性干咳，无痰或少量粘痰，咯吐不利，早、晚症状加重，且常伴咽痒等症状，可因异味、受凉、冷空气、运动等诱发。王坤根教授认为因其发病突然，作止无常，喉间瘙痒并伴有胸闷气急等特点，符合中医风邪致病善行数变、风盛则痒、风盛则挛急的特点。古代医家对其亦有一定认识。《素问·风论》曰: “肺风之状，多汗、恶风、色皏然白，时咳气短，昼日差，暮则甚。”指出本病昼轻夜重的特点; 《诸病源候论》中论述了10种咳嗽，其中有“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也”的论述，可对本病有重要参考价值。故王老师将其归为风咳范畴。

王老师系主任中医师、博士生导师; 国家级名中医、省级名中医; 第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，对本病的治疗有良好疗效。笔者有幸跟诊学习，现总结如下，以供同道参考。

风邪特点

风性主动，善行而数变，风源于气体流动，其性变化多端，所以风邪当具有风的流动特点，故其致病有症状多变、发生迅速的特性; 风能胜湿，易伤人体津液，若风气偏盛，则可伤及人体津液，产生津亏血少之过; 风为百病之首，易合它邪，风邪作为六淫之首，虽四季常有，春季为多，但四季以其为主要邪气，若与他邪相合，常兼夹为病，故风邪不仅可单独害人，亦可与他邪相合，共同侵犯人体，形成风寒、风热、风湿等证。

风邪犯肺、宣降失常为主因

肺为华盖，位居上焦，主气司呼吸，外合皮毛，风邪常从口鼻而入，肺脏首当其冲。若风邪侵袭，肺失宣肃，肺气不降，肺气上逆，冲击声门，则发为咳嗽。

症见: 咳嗽咽痒，干咳少痰，咯吐不利，夜间为甚，或有遇异味而发，阵发而作，既往可有鼻鼽、痒疹病史，苔薄白舌淡红，脉浮。治法: 祛风止咳; 方药: 三拗汤加减。三拗汤由麻黄、杏仁、甘草组成，王老师认为本方组方用药特点为用麻黄而不去根节，使其虽发汗散寒，宣肺平喘，但发中有收，使不过于汗; 用杏仁而不去皮尖，使其虽肃降肺气、止咳化痰，但降中有涩，使其不过; 用甘草而不炙，用其清热解毒之功，协麻杏以利气祛痰、和缓二者药性，使二者药效持久。三药相配，共奏疏风宣肺、止咳平喘之功。王老师常以此方为基础，配伍变化，无论虚实寒热，均可辨证运用。夹风寒者，合用王老师自拟祛风六味汤。方由《喉科指掌》六味汤( 荆芥，薄荷，僵蚕，桔梗，甘草，防风) 薄荷改蝉衣而化裁，即荆芥、防风、蝉衣、僵蚕、桔梗、甘草，其中荆芥、防风祛风散寒为主，僵蚕、蝉衣祛风兼以辛润通络为使，桔梗、甘草利咽化痰止咳为佐助之品，诸药合用，共奏宣肺散寒、祛风止咳之功;夹风热者则合用桑菊饮加制枇杷叶，以辛凉宣肺，祛风止咳; 夹风燥伤津者，可取桑杏汤意，加沙参、梨皮( 自备) ; 久咳耗伤肺脾之气者，合用玉屏风散培土生金; 对于病程反复迁延者，可参考叶天士络病理论，可加虫类药、活血药以辛润通络，如蜈蚣、全蝎、当归等; 对于咽痒甚者，王老师匠心独运地认为现代医学认识的粘膜亦为皮毛范畴，故可加入中医皮肤科常用止痒药，如地肤子、徐长卿等，每获良效。

肺失宣肃，兼证百出

3.1痰阻

因肺为水之上源，通调水道，全赖一宣一降，如宣降失司，则水道不调，津液不布，痰浊内生，病久则子病及母，伤及脾胃，脾虚不运，水精不散，聚而痰生，痰浊内阻，阻滞气机，又致宣降无常，周而复始，恶性循环。痰浊久郁或为阳热之躯，则易郁而化热，形成痰热阻肺之势。症见: 咳嗽阵发，咳声重浊，痰白，夜间为甚，口淡不渴，或为形体丰腴者，大腹便便，大便略溏，苔白腻，舌淡红，脉滑或弦滑。治法: 化痰祛风止咳; 方药: 三拗汤合二陈汤加减。夹痰湿者可加大二陈汤之量并合用三子养亲汤、平胃散; 若咳痰稀薄，属痰饮范畴者，当宗仲景之法，和以温药，如桂枝加厚朴杏子汤、苓桂术甘汤等; 痰热者，可见咯痰色黄或白稠，苔黄腻，舌红，脉滑数，宜加野荞麦根、鱼腥草、黄芩等清肺化痰或地龙、地肤子、车前子清肺止咳。王老师认为，地龙形若管状，可解痉扩展，不但可用于咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘，还可扩张输尿管，治疗泌尿系结石等，车前子性寒，不但清热通淋，还入肺经，有清肺止咳之能; 痰少干结，咯吐则舒者，当属燥痰，宜取贝母瓜蒌散意，加天花粉、浙贝母利痰止咳，甚者配以皂角刺、浮海石，功专散顽痰; 若伤及肺脾之气，亦可合用玉屏风散益气祛风。

3.2瘀血

肺主治节，助心行血，若肺失宣肃，必然血行受阻、血液凝滞而成瘀血; 或因病久，或因素体虚弱，子病及母，脾气虚损，气虚则推动无力，同样使得血行不畅、瘀血内停。瘀血又能作为致病因素影响整体机能，阻滞肺系，宣降失司，阻滞气机、水液运行，则必然加重气滞、痰阻。在祛风之剂中加入活血之品，先贤已有“治风先治血，血行风自灭”( 一说出自明·李中梓《医宗必读卷十·痹》，一说最早见于宋·陈自明《妇人良方·卷三贼风偏枯方论》) 之说，原意为通过养血活血促使气血流通，使得各种致病因素和风邪为主的病理产物随血的运行而解除。症见: 咳嗽咽痒，病情日久，痰少不利，面色、口唇紫暗，口干或干不欲饮，苔薄舌暗红，脉弦涩。治法: 活血祛风止咳，方药: 三拗汤合血府逐瘀汤。本型可配以虫类药以辛润通络; 夹津液不足者当赤白芍同用; 夹寒者当少佐桂枝以温经活血;夹气虚者合用补阳还五汤; 气滞重者，重用血府逐瘀汤中柴胡、枳壳等; 同时王老师强调中医认为血液的生成不离水谷精微和津液，故当重视活血与养血的关系，不可见血瘀兼风则一味通络、活血、散风，以防此类药过于辛燥伤阴，且肺有喜润恶燥之性，所以本型当不忘润燥生津之品，如生地、沙参、麦冬等。

3.3气滞

肺之宣降无力，气机失调，宗气内闭胸中，发为气滞之证; 或因痰为肺失宣降产物，又为致病因素，阻滞肺系，气机不行，加重气滞; 或如前述，气血壅滞，血行不畅，瘀血阻于肺系，血停气阻，发为气滞。而气滞又可阻滞水液、血液运行，加剧痰阻、瘀血产生; 或患者素有情怀不舒，肝失疏泄，气机不行，阻滞胸 膺，肝郁气逆，木叩金鸣。症见: 咳嗽阵发，痰少色白，夜间为甚，寐差，胸闷，或喜太息，因恼怒诱发，苔薄白舌淡红，脉弦。治法: 理气祛风止咳，方药: 三拗汤合柴胡疏肝散加减。若兼见痰湿重者，合用二陈汤; 瘀血重者，合用血府逐瘀汤; 若夜间咳嗽，影响睡眠者，可加远志、石菖蒲，二者虽为安神之品，但有祛痰之功，针对病机，一箭双雕; 病久耗伤脾胃者，可合小柴胡汤。

3.4气虚

正如前述，久病或素体虚弱，必然伤及正气，以肺脾之气为先，气虚则津液水谷不得运化而生痰; 气虚推动无力则生瘀血; 正气不足，无力鼓邪外出则正虚邪恋，病程迁延不解，治疗当重视补气祛风，王老师对此十分重视。症见: 咳嗽声低，痰少不利，咽痒不适，少气懒言，神疲乏力，自汗而出，动则尤甚，大便溏薄，苔薄白，舌淡红，脉弱。治法: 益气祛风止咳，方药: 三拗汤合玉屏风散加减。王老师认为玉屏风散的剂量比例当防风小于芪、术之量，否则不能发挥益气祛风之能;可合用桂枝汤调和营卫，祛邪扶正; 因气虚不运水湿而痰多者，应配六君子汤; 大便溏薄者，改防风为炒防风，兼有收涩止泻之功; 兼有瘀血者，可取补阳还五汤意，加桃仁、当归; 对于气虚作咳者，王老师常配以收敛药，以绝耗气之源，如五味子、乌梅等。

3.5阴虚

风为阳邪，若邪气偏盛，或素体阴亏血少，或经痰热伤阴，或初期过用辛温透邪之品，最终又可伤及阴液，形成兼夹阴虚之证。症见: 咳嗽咽痒，痰少不利，口咽干燥，思饮，或五心烦热，午后为甚，夜间盗汗，苔薄净乏津，舌红，脉细。治法: 养阴祛风止咳，方药: 三拗汤合百合固金汤加减。三拗汤宣肺祛风为主药，麻黄在大队养阴生津之品中“去性取用”，故无劫阴之弊; 对此证型亦可加入酸敛收涩之品，兼可酸甘化阴，生津润燥，如乌梅等; 兼气虚者可加制黄精、沙参等益气养阴; 本型津液不足可至血液凝滞而产生瘀血，药用赤芍、丹皮、丹参; 阴虚则阳盛，兼有身热盗汗者，亦可加赤芍、丹皮并配地骨皮、白薇等。