今晚我汇报的主题主要分为六个部分，一概述，二病因病机，三陈彤云教授对玫瑰痤疮的认识，四辨证论治，五典型医案，六个人体会。

首先我对玫瑰痤疮做一个简要的概述。玫瑰痤疮是一种好发于面中部，主要累及面部血管、神经及毛囊皮脂腺单位的慢性复发性炎症性疾病，玫瑰痤疮主要临床表现为面部皮肤阵发性潮红，持续性红斑或丘疹，脓疱，毛细血管扩张等，少数患者可出现增生肥大及眼部改变。

中医学称酒渣鼻，初发于鼻头鼻翼两侧，日久可延及两颊、前额、两眉间及下颌，局部皮肤初起为弥漫性红斑，以后鼻头红赤，并有血丝显露，在红斑上出现散在的小丘疹、脓疱，病情严重至晚期，鼻部肤色渐变紫红或紫褐，局部增生肥厚，最后成瘤状隆起形成鼻赘。

本病见于各个年龄，以20至40岁为主，女性高于男性，通常我们将玫瑰痤疮主要分为4型，分别是红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、增生肥大型和眼型。毛细血管扩张型表现为面中部红斑伴毛细血管扩张，皮肤刺痛、烧灼等症状是最常见的类型。丘疹脓疱型表现为面中部的炎症性红斑、丘疹和脓疱。鼻赘型则表现为皮脂分泌增加及纤维化增生。好发于鼻尖，也可累及下颌、前额等部分，常见于男性。眼型表现为眼睑及结膜红肿，但畏光流泪，眼异物感及视力下降，还可累及巩膜和角膜，常合并其他类型。

近年来由于玫瑰痤疮在临床上越来越多，它的诊断标准也不断在调整。以2021版最新的中国玫瑰痤疮指南标准中，面颊部满足必要表现，伴有阵发性潮红或者是持续性红斑的就可表诊断为玫瑰痤疮，无论是否有选择性的表现。如果是口周，鼻部在满足必要性表现的基础上需合并至少有一种选择性表现，才可诊断为玫瑰痤疮。两个部分中只要有一个满足诊断标准，即可诊断为玫瑰痤疮，在诊断过程中还需要排除其他诱因引起的阵发性潮红或持久性红斑。在最新的指南中对玫瑰痤疮的致病因素也进行了阐述，主要是由于遗传因素以及神经血管调节功能的异常，以及免疫功能的异常，还有皮肤屏障功能的障碍，微生态的紊乱，以及其他像温度原因、温度的变化以及获得性免疫功能的障碍。

玫瑰痤疮在治疗过程中，我们主要是以抗炎的像甲硝唑凝胶、壬二酸以及1%的伊维菌素这些外用治疗，还有另外一部分就是以收缩血管的α-肾上腺素能受体激动剂的像1%的盐酸羟甲唑啉乳膏以及0.5%的酒石酸溴莫尼定凝胶为主。在系统治疗中以四环素类以及大环内酯类、维甲酸类、β受体的阻滞剂像卡维地洛以及羟氯喹还有烟酰胺这些系统治疗为主。这些年光电的治疗也不断的在更新，像我们原来的经常用的强脉冲光IPL以及脉冲染料激光PDL以及ND:YAG激光、二氧化碳激光和铒激光以及PDT的光动力，在玫瑰痤疮的不同时期也起着不同的作用，像增生期的皮肤磨削术以及手术切除术也是使用的比较多，还有最新的像肉毒杆菌毒素以及PRP的血清疗法的联合使用，也在不断的探讨当中。

我再介绍一下玫瑰痤疮的古籍记载，在《诸病源候论》酒渣候记载，玫瑰痤疮：“此由饮酒热势冲面，面遇风冷之气相搏所生。”明代的古医《古今医统·鼻赤》云：“酒渣鼻多是饮酒之人，酒气邪热熏蒸面鼻，血热壅滞而成鼻齄，赤色者也。”清代的《医宗金鉴》酒渣鼻中说：“此证生于鼻准头及鼻两边，由胃火熏肺，更因风寒外束血瘀凝结，故先红后紫，久变为里，最为缠绵。”

陈彤云教授认为玫瑰痤疮的发病与人体体质是有关的，易患玫瑰痤疮的人多为肺经，脾胃经风热湿热所致，是由于素体热盛的体质因素，又有后天因饮食不节，过食辛辣炙博，油腻酒酿，致肺脾胃积热，复感风寒之邪而发病。与机体的素质、胃肠道功能的障碍、感染病灶，饮食习惯以及生活方式、内分泌失调及精神因素等诸多因素有关。病因主要有风寒、积热与血瘀等，与肺脾胃诸经的经脉最为密切。

陈老治疗玫瑰痤疮主要从辨脏腑、辨皮损、辨体质三个方面进行辨证思维。在辨脏腑中，陈老认为玫瑰痤疮的临床表现主要是面中部的五点，分布鼻部、两颊、前额、下颌、口周红斑基础上的丘疹、脓疱，并伴有不同程度的毛细血管扩张，病久形成鼻赘，辨证肺经阳气偏盛，郁而化热，热与血相搏，血热入肺窍，使鼻见红而生病，或者脾胃素有积热，复因嗜食辛辣之品，生热化火，火热循经熏蒸，亦会使鼻部潮红，脉络充盈，毒热腐肉为脓，血瘀凝滞，发于肌肤，故可见炎性的丘疹、脓疱，加之风寒客于皮肤或冷水洗面，以致血瘀凝结鼻部先红后紫，久则变为暗红。故玫瑰痤疮的辨证论治病位主要在肺（大肠）、脾（胃）。陈老在注重脏腑辨证的基础上，还注重皮损的辨证。陈老认为玫瑰痤疮的红斑主要是气分、血分有热，红色的丘疹，是热在腠理，脓疱是热毒瘀滞，腐肉为脓，结节鼻赘是血瘀凝结。第三是辨体质。像湿热质的容易出现脘腹的痞闷，纳呆厌食，口苦或口黏，便溏或便黏，舌红体胖，苔黄腻，脉濡数。气郁滞的容易出现胸胁胀痛不适，抑郁或易怒。妇女可有乳房胀痛，月经不调，脉弦。血瘀滞的病程会出现绵延四肢不温，舌质暗淡或暗红，或有瘀斑。玫瑰痤疮在病性方面主要是热、毒、瘀，在病因是风寒，积热和血瘀，病位是肺、脾、胃，立法是清热、凉血、解毒、化瘀，方药是用枇杷清肺饮和凉血五花汤加减。

陈彤云教授临床根据辨证时肺脾胃的脏腑辨证，并结合热毒瘀三点，分析皮损特点，将玫瑰痤疮分为肺经风热，脾胃积热，寒凝血瘀三型。肺经风热的主症是颜面弥漫性的红斑或散在分布帽针头至粟粒大小的红色、淡红色的丘疹，或可见小脓头，它的兼证是口干，咽干，微咳。舌质是红，苔薄黄，脉浮数。治法是疏风宣肺清热，常用的方药是枇杷清肺饮加减。用药组成金银花、连翘、枇杷叶、桑白皮、知母、黄芩、生石膏、桑叶、野菊花、牛蒡子、生甘草等，随症加减，便秘可加草决明、生大黄以通腑泻热。第二是脾胃积热证，在颜面红斑基础上，散在的针头至粟粒大小的红色炎性丘疹或见脓疱，兼症是口干、口渴，大便闭结，小便黄，舌质红，苔黄脉数。治法是清热凉血解毒，方药是凉血五花汤加减，用药组成金银花、野菊花、鸡冠花、凌霄花、连翘、生栀子、草决明，丹皮、大青叶，生地榆、赤芍等。随症：脓疱加蒲公英、紫花地丁清热解毒，口渴加生石膏清热生津，大便干加生大黄泻热通便。第三是寒凝血瘀证，鼻部的结节、鼻赘及颜面红斑基础上的丘疹、脓疱为主症，兼症是病程长，多缠绵难愈，四肢不温，面色晦暗。此期男性较女性为多，舌质是暗的，舌苔薄白，脉涩，治法活血化瘀，软坚散结。方药是加味海藻玉壶汤，用药组成三棱、莪术、桃仁、海藻，昆布、贝母、半夏、青皮、陈皮、当归、川芎、连翘等，随症加减，反复胀满可加佩兰、砂仁、茯苓以宣上畅中渗下。

下面我进行一些医案分享。

卢某，女，34岁，2013年3月5日就诊，主诉面、鼻反复起红疹一年余，患者无明显的诱因，一年前面鼻部反复起疹，现面部潮红，油脂分泌较明显，鼻部略有增生，眉、颊、下颌可见少量的丘疹，经前加重，月经规律。最后一次例假是2013年2月8日，平素月经量可，大便日行一次，纳眠可，无胃部不适，其父亲患有酒渣鼻，余无明显异常，舌质略红，苔白，脉滑细，皮肤科情况：鼻部潮红略有增生，面部毛血管扩张，油脂分泌较多，眉、颊、下颌可见丘疹，辨证为肺胃热盛外感毒邪郁结血分，治则清热凉血，解毒除湿。

方药：

土茯苓20g生槐花15g金银花20g凌霄花15g野菊花20g蒲公英20g茵陈20g连翘20g丹参20g黄柏10g黄连6g虎杖20g北豆根6g荷叶15g泽泻15g当归10g川芎6g

水煎服，日一剂，连服7日。

二诊，2013年3月27日药后，面鼻部潮红，可见少许小脓疱，皮疹较前明显减少，未见新发皮疹，大便日一次，大便不爽，舌红苔白、脉滑，加用桑白皮15克，玫瑰花15克，黄芩10克。

三诊，2013年4月17日，服上药一周后，脓疱丘疹明显减少，颜面毛细血管扩张减轻，无新发皮疹，但呃逆多，大便日两次不成形，舌淡苔白脉滑，上方去泽泻、黄芩，加旋复花10克，煅赭石10克，枳壳10克，后随访患者颜面潮红完全消退，无皮疹，未诉不适，临床痊愈。

陈彤云教授认为此证患者肺胃阳气偏盛，郁而化热，热与血相搏，上蒸于面，致面部红斑，火热循经熏蒸，络脉充盈而面红。此患者就诊时，根据皮损及临床状况及舌脉辨证，属中医的肺胃蕴热，外感毒邪，郁结血分证。二诊时陈彤云教授加用桑白皮，玫瑰花、黄芩以清肺热，利大便，三诊患者呃逆，大便不成形，去泽泻、黄芩加旋复花，煅赭石，枳壳以理气降逆止呃，故陈老以金银花、连翘，生槐花、凌霄花、野菊花、蒲公英等清热解毒，凉血、黄连、黄柏、茵陈、土茯苓、北豆根、荷叶、泽泻等清热去湿。当归、川芎、虎杖、丹参凉血、活血散瘀为佐使。陈彤云教授运用花类药轻清而上行，以达颜面，连翘为疮家圣药，清热消肿散结以助丘疹脓疱消退。而且陈彤云教授在运用清热解毒药的同时，不忘清热祛湿泻火，给邪以出路，全方清热燥湿泻火之中，辅以凉血活血散瘀，以动治瘀，凉血活血以助清热散结，热毒双解。

病例分享二

赵某，男，43岁，2013年5月15日初诊，主诉面部反复起疹三年，患者三年前面部起疹，自行外购化妆品治疗疗效不佳，皮疹时轻时重，为系统治疗，随来我院门诊，现面部起红色丘疹，油脂分泌较多，轻微痒感，眠安，二便调，平素嗜辛辣，性情急躁易怒，舌质红、苔白腻、脉滑数。皮肤科情况：颜面皮脂溢出明显，鼻、口周红色丘疹、结节、囊肿。辨证为湿热内蕴，治以清热利湿。

方药：

茵陈30g连翘30g丹参20g野菊花15g茯苓10g百部10g北豆根6g大青叶15g虎杖20g黄连10g黄柏10g黄芩10g龙胆草6g盐知母10g泽泻10g浙贝母10g

水煎服，日一剂，连服14日，外用药复方化毒膏。

二诊，2013年6月7日，药后上症减轻，面部皮疹部分消退，留有淡红色色素沉着斑，原有部分皮疹炎症明显，色红，新发皮疹减少，皮脂溢出明显，仍可见结节、囊肿。纳可，眠安，二便调。前方加夏枯草20克。14剂水煎服，日一剂。

三诊，2013年6月22日，服上药两周后，囊肿结节已全部消退，无新发皮损，就诊颜色减淡，性情急躁好转，纳可、眠安、二便调，减野菊花、北豆根、大青叶、胆草，服药一月余。

四诊，2013年7月11日，患者颜面皮肤光滑，无皮疹，肤色正常，纳可、眠安、二便调。

患者平素喜食辛辣，而致胃肠湿热，发为本病。陈彤云教授认为患者湿热内蕴故见皮肤脂溢明显，热性炎上，循经上扰，熏蒸颜面，故见面部多发炎性丘疹，湿热日久，湿聚成痰，故见囊肿，热盛则见性急，烦躁。综上，舌质红、苔白腻、脉滑数均为湿热内蕴之征，治以清热利湿。方中茵陈、黄连、黄柏、黄芩、虎杖清热燥湿，茯苓泽泻健脾利湿，连翘、野菊、北豆根、大青叶、龙胆草清热解毒，盐知母、浙贝母滋阴清热，湿热日久致血瘀凝滞，加丹参以活血化瘀。二诊时仍见结节、囊肿，故加入夏枯草，以加强清热软坚散结之力。三诊时结节囊肿已消，无新发皮疹，去野菊、北豆根、大青叶、龙胆草，以防苦寒伤中。

第三个医案分享

李某，男，46岁，2017年12月6日初诊，主诉面部皮疹12年，皮肤红3年，患者12年来鼻、面部反起起疹未予重视，未经系统治疗，3年前鼻部出现紫红斑，鼻尖部可见瘢痕增生，鼻周毛血管扩张，不痒，曾以外用药为主，皮损可暂时缓解，停药即复发。现面部多数红色结节、囊肿、伴增生性疤痕，纳可，眠欠安，大便次数多，不畅，舌质暗红，苔白，脉滑。平素嗜酒，喜食辛辣。皮肤科情况：鼻部及鼻周暗红斑片，可见色红结节，囊肿、增生性疤痕、伴毛细血管扩张。辨证为寒凝血瘀，治以活血化瘀，软坚散结。

方药：

夏枯草30g生牡蛎30g浙贝母10g丹参30g 当归10g川芎6g红花10g地龙10g 炒山甲10g鸡血藤20g茵陈30g土茯苓20g 白花蛇舌草20g茯苓皮15g冬瓜皮15g

水煎服，日一剂，连服14日，外用紫色消肿膏。嘱其忌冷、热水烫洗局部，忌饮酒，忌食辛辣、油腻、油炸、高糖分食物。

二诊，2017年12月21日，药后症状改善，面部紫红斑片变浅，无新发丘疹，原结节部分消退，囊肿变小，大便可，大便每日两次，仍有不畅感，舌质暗红，苔白，脉滑，前方加生薏苡仁30克，继服一个月。

三诊，2018年1月9日，患者面部紫红斑片明显消退，仅淡红色为主，结节囊肿已基本变平，原有疤痕变软，毛细血管扩张仍明显，大便调，日一次，舌质淡红，苔白，脉滑，前方去茯苓皮，冬瓜皮，生薏苡仁，加茅根，丹皮凉血消斑，继服两个月。

四诊，2018年3月25日，患者红斑基本消退，结节囊肿消失，仍可见瘢痕增生，毛细血管部分变浅，舌质淡红，苔白，脉滑，守方继服一个月。

患者嗜酒，脾胃素有热，复因嗜食辛辣之品，生热化火，火热循经熏蒸，使鼻部潮红，络脉充盈，发为酒渣鼻。陈彤云教授认为毒热腐肉为脓，入于血分，血瘀凝滞，发于肌肤，可见紫红斑。湿热蕴脾，久则脾虚湿蕴，热邪交蒸，痰邪内聚，发于肌肤，可见结节、囊肿。脾虚失运，湿邪下注，故见大便不畅，每日数次。舌暗红、苔白，脉滑、亦为痰湿内聚、血脉瘀滞之象。故治以活血化瘀，软坚散结。方中夏枯草、生牡蛎、浙贝母都有软坚散结的作用，丹参、当归、川芎、红花、鸡血藤温经活血化瘀，加地龙、炒山甲破血行瘀，茵陈、土茯苓、白花蛇舌草清热利湿，茯苓皮、冬瓜皮健脾利湿。二诊时诸症皆减，但大便仍每日2次且伴不畅感，故加生薏苡仁以增健脾祛湿之力。三诊时大便已调，故减茯苓皮、冬瓜皮、生薏苡仁，但毛细血管扩张仍明显，此时患者紫红斑已变浅，且舌质由暗转淡，此时可加白茅根、牡丹皮凉血祛斑，避免了寒凉药过早使用致寒凝血脉瘀阻的不良后果。四诊时临床仅遗留瘢痕疙瘩、少量的毛细血管扩张。可嘱患者继服三诊方1个月以固疗效。

最后谈谈针对玫瑰痤疮的跟师个人学习体会。陈彤云教授在本病的治疗上“师古而不泥古，师古而要创新”，除按皮损、症状、舌脉辨证论治外，还会采纳近代西医先进的研究成果，多让病人完善消化系统的相关化验检查，对合并有幽门螺旋杆菌感染的患者多加药物以增强疗效。第二，强调“外病内医，不忘外调”，运用中药提取的有效成份，不断发掘疗效显著的外用制剂，强调外调内医联合治疗的重要性。在陈老思想的影响下，我们也在工作中不断的总结和思索，最后我谈一点点自己的个人体会，在玫瑰痤疮稳定期红斑毛细血管扩张，以及面部顽固性红斑这种情况下，其实是可以利用氧合血红蛋白的吸收峰波长585, 595纳米波段的脉冲激光，染料激光等光电设备，临床上根据血管的管径以及血管粗细的大小、深浅度，调整好脉宽和治疗能量，在这个过程当中，我们只要达到血管收缩，消失和模糊的治疗终点了就可以，临床疗效是非常确切的。

陈彤云教授献身中医皮肤科医教研工作77载，是现代中医皮肤学科的领头人之一，是美容中医皮肤学科的开拓者，是燕京赵氏皮科流派的代表性传承领军人，是现代中医教育的先行者。陈老年高百岁，依然坚持每周两次的门诊及带教，而且次均诊治15-20位患者。我们不仅学习了老师丰富的临床经验，体会老师卓越的学术思想，更感悟老师大医精诚的职业操守和大爱无疆的人生境界，为人治学是我们仰慕和学习的典范。