〔主治〕阴虚动风证。温病后期,神倦瘈疭,脉气虚弱,舌绛苔少,有时时欲脱之势者。鸡子黄—味甘补脾,镇定中焦,通彻上下,能上通心气,下达肾气;热邪久羁,吸烁真阴,或因误表,或因妄攻,神倦瘈疭,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱者,大定风珠主之。大定风珠滋阴息风。温病热邪久羁,灼耗真阴或因误用汗、下,重伤阴液。见脉气虚弱,舌绛苔少,有时时欲脱之势。《伤寒论》有黄连阿胶汤(黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄),治“少阴病,得之三日以上,心中烦,不得卧者”。该方即在此基础上去芩、连,加味而成。借鸡子黄之形如珠,故名大定风珠,以救治温热之邪久不解,灼耗真阴,神疲痪疯,时时欲脱。其实主药仍然是大量滋阴之品护其内而使虚阳得安而风息。方中取鸡子黄形圆,味甘补脾,镇定中焦,通彻上下,合阿胶息内风震动,所以《温病条辨》吴鞠通冠名为定风珠。阿胶鸡子黄汤与这个方剂中滋阴息风药不如本方,除了阿胶,白芍,生地,牡蛎外,加龟板,麦冬,麻仁,都是滋阴的,特别是五味子收敛心气,加强息风镇痉,安神清热作用。本方滋阴息风。温病热邪久羁,灼烁真阴,或因误用攻下,重伤阴液,脉气虚弱,舌绛苔少,有时时欲脱之势。本方从加减复脉汤(炙甘草、地黄、白芍、麦冬、阿胶、麻仁)加减而成。加减复脉汤甘润寸阴,加龟板、鳖甲、牡蛎,育阴潜阳;五味子与甘草,酸甘化阴;鸡子黄,滋阴液,息风阳。合用酸甘化阴、滋液息风。本方证是邪热灼烁真阴,内风暗动,阴液有欲脱之势,故神倦脉虚;邪少虚多,舌绛苔少;此时阴液大亏,邪气亦之十存一二,所以重用填阴息风,以挽救欲竭之阴液。如阴液虽虚,而邪气尤盛,非本方所宜。吴氏云“壮火尚盛者,不得用定风珠”,又当考虑清热与养阴并用。原书“喘加人参;自汗加龙骨,人参,小麦;悸者加茯神、人参、小麦”喘、悸、自汗,是气虚之证,故加人参以补气,龙骨、小麦以止汗,茯神以治悸。
半年前患乙脑,经中西医抢救,患儿神志转清,但遗留躯体和四肢不自主痉挛和扭转,发作时,头向左后仰。左上肢亦向左后,下肢盆骨以腰为轴心向右。每次持续2-3分钟,同时伴有挤眉弄眼,伸舌等动作。证属热盛伤津,阴虚血少,筋脉失养。治疗以滋肾养肝,息风止痉。续服50剂,病人未再出现痉挛,且精神转佳,饮食如常,诸症悉除。挤眉弄眼半年,扭颈一个月。心肺正常,腹平软,肝脾不大。舌质红,苔白,脉细数。证属肝肾阴虚,水不涵木,阴不潜阳,肝阳升而不利,肝风内动,则导致扭颈,手足不自主动作,肌肉失于充养。肝肾阴虚,血不润燥,阴不济阳,故阳动缩颈,而生风则挤眉弄眼。复诊,6天后不自主运动减少,只有注意力集中时出现。1)真阴欲竭
→症见身热面赤,手足心热甚于手足背,口干,舌燥,神倦,耳聋,脉虚大等
→症机:
阴精亏甚,神识失养→神倦欲眠,与心火亢盛烦躁不眠辨;
精夺,失荣于上→耳聋,与热郁少阳耳聋辨,
少阳耳聋,为少阳风热上扰,清窍不利,症见“两耳无所闻”,多兼胀闷,及少阳它症;真阴亏竭耳聋,肾精亏竭不荣于上,《内经》“肾开窍于耳…精脱者耳聋”,无胀闷感,兼见阴精亏损症。
→治法:
①滋阴养液,以撤虚热
→可用加减复脉汤加减《温病条辨》
→炙甘草,干地黄,白芍,麦冬,阿胶,麻仁等
(温热病毒深入下焦,肝肾阴伤)
地黄,阿胶,麦冬,白芍→滋阴补血
炙甘草,麻仁→扶正润燥
→吴鞠通:“热邪深入,或在少阴,或在厥阴,均宜康复。”
→吴鞠通:“在仲景当日,治伤于寒者之脉结代,自有取于参、桂、姜、枣以复脉中之阳,今伤于温者之阳亢阴竭,不得再补其阳也,用古法而不拘用古方,医者之化裁也。”
②误治,不得汗法,则阴亏心气伤,滋阴震慑
→可用救逆汤加减《温病条辨》
→炙甘草,地黄,白芍,麦冬,阿胶,生龙骨,生牡蛎等(脉虚大,欲散,加人参)
地黄,阿胶,麦冬,白芍→滋阴补血
炙甘草→扶正
生龙骨,生牡蛎→镇心安神,固摄津液
人参→脉虚散大,为气虚欲脱,加之以固正气
③误治,不得下法,则阴液下泄,见大便微溏,当滋阴固摄
→可用一甲复脉汤加减
→炙甘草,地黄,阿胶,白芍,麦冬,阿胶,生牡蛎等
地黄,阿胶,白芍,麦冬→滋阴补血
炙甘草→扶正
生牡蛎→固摄津液
2)虚风内动
→症见手足蠕动,甚瘛疭,心中憺憺大动,神倦脉虚,舌绛苔少,甚则时时欲脱等
→鉴别点:
与热盛动风
热盛动风,因邪热亢盛,筋脉挛急,病机“风火相煽”,多在热盛极期。实风,手
抽搐,兼灼热,肢厥,神迷等热盛证候,本证手足蠕动甚或瘛疭,伴一系列阴虚见症
何秀山:“血虚生风,非真风也。实因血不养筋,筋脉拘挛,伸缩不能自如,故手足瘈疭,类如风动,故名内虚暗风。温热病末期多见此证,以热伤血液也。”
→治法:滋阴养血,平肝熄风为总
①内风将起,仅见手足蠕动,滋阴潜阳
→可用二甲复脉汤《温病条辨》加减
→炙甘草,地黄,麦冬,阿胶,麻仁,生牡
蛎,生鳖甲等
加减复脉汤→滋补真阴
牡蛎,鳖甲→潜阳
②兼心中憺憺有动,脉细促,阴亏甚,肝风鸱张,滋阴潜镇
→可用三甲复脉汤加减《温病条辨》
→炙甘草,地黄,麦冬,阿胶,麻仁,生牡蛎,生鳖甲,生龟板等
二甲复脉汤,加龟板→滋阴潜镇
③见瘛疭,神倦,脉虚,舌绛少苔,时时欲脱,阴精大亏,虚风旋扰,滋阴固脱,潜阳熄风
→可用大定风珠加减《温病条辨》
→生白芍,阿胶,生龟板,地黄,麻仁,五味子,生牡蛎,麦冬,炙甘草,鸡子黄,生鳖甲等
阿胶,鸡子黄→补阴液,息内风
芍药,甘草,五味子→补阴敛阳
牡蛎,龟板,鳖甲→潜阳
麦冬,地黄→滋阴润燥
3.邪留阴分
→症见夜热早凉,热退无汗,能食形瘦等
吴鞠通:“夜行阴分而热,日行阳分而凉,邪气深伏阴分可知;热退无汗,邪不出表,而仍归阴分更可知矣。”
→滋阴透邪
吴鞠通:“邪气深伏血分,混处血络之中,不能纯用养阴,又非壮火,更不得任用枯燥。”
→可用青蒿鳖甲汤加减《温病条辨》
→青蒿,鳖甲,生地,丹皮,知母等
鳖甲→滋阴入络搜邪
青蒿→芳香透络导邪外出
生地,丹皮→凉血养阴
知母→生津润燥
吴鞠通:“此方有先入后出之妙,青蒿不能直入阴分,有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分,有青蒿领之出也。”